尼瑪卓嘎

（拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

0 引言

產(chǎn)科具有高風(fēng)險(xiǎn)性，為了提高產(chǎn)婦的生命安全，陰道助產(chǎn)技術(shù)顯得尤為重要。在實(shí)際臨床分娩過(guò)程中，為了減少母嬰損傷的發(fā)生率，如何科學(xué)采用陰道分娩的適宜技術(shù)，促使陰道分娩的質(zhì)量提高，在推動(dòng)產(chǎn)科發(fā)展的過(guò)程中是非常關(guān)鍵的。近些年，陰道器械助產(chǎn)技術(shù)是一種解決困難分娩的手段，能夠快速縮短第二產(chǎn)程，它包括產(chǎn)鉗和頭吸氣[1]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)是通過(guò)產(chǎn)鉗牽拉胎頭經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)。頭吸器是通過(guò)胎頭吸引牽拉胎頭，經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)[2]。由于陰道助產(chǎn)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)突出，操作較簡(jiǎn)單，已較廣泛應(yīng)用于臨床，但陰道器械產(chǎn)鉗助產(chǎn)有明確的適應(yīng)證及禁忌證，如評(píng)估不到位，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，因此需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證并使用得當(dāng)，以便降低風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究回顧分析了拉薩市人民醫(yī)院2017～2020年陰道器械助產(chǎn)68例產(chǎn)婦的臨床資料，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017～2020年拉薩市人民醫(yī)院陰道助產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的病例資料，拉薩市人民醫(yī)院分娩總數(shù)11090例，陰道分娩總數(shù)8475例，陰道器械助產(chǎn)68例，占分娩數(shù)的0.61%，占陰道分娩的0.80%。剖宮產(chǎn)率23.58%（2615/11090）。陰道器械助產(chǎn)孕婦年齡20～44歲，平均（31.58±4.32）歲；孕周38～42周，平均（39.21±0.99）周；初產(chǎn)婦9760例（88.01%），經(jīng)產(chǎn)婦1330例（11.99%）。新生兒體重3080～3150 g，平均3108 g，無(wú)一例巨大兒。產(chǎn)婦均由高年資助產(chǎn)士、住院總醫(yī)師及以上醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。歷年陰道助產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)指征見表1、表2。

表1 每年陰道器械助產(chǎn)所占分娩例數(shù)比例（n, %）

表2 陰道助產(chǎn)指征（n）

1.2 方法

陰道助產(chǎn)技術(shù)運(yùn)用包括52例產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)與16例胎吸助產(chǎn)技術(shù)。產(chǎn)鉗技術(shù)：在陰道內(nèi)置入產(chǎn)鉗，位于胎兒頭部?jī)蓚?cè)，在宮縮的同時(shí)向下施力輕輕帶動(dòng)胎兒下移，輔助胎兒順利自產(chǎn)道娩出。胎吸助產(chǎn)：在胎兒頭部使用圓形材質(zhì)柔軟的杯子貼緊，連接手動(dòng)泵或者電動(dòng)吸引泵，借助其真空壓力使杯子能夠安全地托住胎頭，產(chǎn)婦配合醫(yī)生牽拉手柄的動(dòng)作向下用力，使胎兒下降并自產(chǎn)道中順利娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)婦分娩情況。

2 結(jié)果

除1例外所有孕婦成功經(jīng)陰道分娩。并發(fā)癥發(fā)生情況：軟產(chǎn)道裂傷（包括宮頸裂傷、陰道裂傷和切口延裂）50例，產(chǎn)后出血12例，嚴(yán)重產(chǎn)后出血5例，新生兒輕度窒息11例，新生兒重度窒息6例，新生兒鎖骨骨折1例。新生兒頭皮血腫3例，無(wú)顱內(nèi)出血、無(wú)面神經(jīng)癱瘓、無(wú)新生兒死亡病例。

3 討論

分娩對(duì)女性而言是一個(gè)自然而然的生理過(guò)程，但同時(shí)也伴隨著多種風(fēng)險(xiǎn)，包括對(duì)產(chǎn)婦自身及腹中胎兒健康的危害，如何保障產(chǎn)婦與胎兒的健康，使分娩活動(dòng)能夠順利、快速地完成始終是產(chǎn)科臨床最為重要的任務(wù)[4]。臨床指出，分娩時(shí)，有許多產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)或者出現(xiàn)子宮乏力狀態(tài)時(shí)，會(huì)喪失分娩的力量，導(dǎo)致沒有充足的力量將胎兒自產(chǎn)道娩出，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的機(jī)會(huì)[5]。剖宮產(chǎn)雖然能夠解決許多高危產(chǎn)婦、珍貴兒所面臨的困境，但通過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)、新生兒生長(zhǎng)發(fā)育等方面，自然分娩明顯有更多的優(yōu)勢(shì)，在保障母嬰健康的基礎(chǔ)上盡可能減少剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用，提高自然分娩率逐漸成為臨床的一項(xiàng)重要任務(wù)[6]。對(duì)于分娩時(shí)無(wú)力的產(chǎn)婦，臨床主張采用不同的陰道助產(chǎn)技術(shù)提供輔助，以外力配合產(chǎn)婦自己施力，協(xié)助胎兒順利娩出。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是能夠熟練應(yīng)用、歷經(jīng)改善解決難產(chǎn)的重要手段。產(chǎn)鉗的設(shè)計(jì)主要是為了牽拉胎兒，在分娩過(guò)程中，應(yīng)用特制的產(chǎn)鉗產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)力或牽引力，從而糾正胎方位，協(xié)助胎兒娩出及胎頭下降。正確施行出口及低位產(chǎn)鉗，不會(huì)造成母嬰的不良影響，與剖宮產(chǎn)相比較，損傷小，操作更快捷，在目前的陰道助產(chǎn)技術(shù)中，是安全有效的一種。胎兒吸引術(shù)對(duì)產(chǎn)婦損傷小、操作方便，曾作為陰道助產(chǎn)的重要手段，但在多年的廣泛應(yīng)用中，有大量的國(guó)內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)，胎兒吸引術(shù)主要是利用胎兒頭皮制造負(fù)壓吸引，從而使胎兒顱骨及頭皮承受很大壓力及牽引力，可發(fā)生新生兒視網(wǎng)膜出血、頭皮血腫、顱內(nèi)出血、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，隨后的研究認(rèn)為與胎兒吸引術(shù)相比較，合理使用低位產(chǎn)鉗對(duì)胎兒更加安全。

陰道器械助產(chǎn)技術(shù)作為困難分娩的輔助手段，有其突出的優(yōu)點(diǎn)。隨著國(guó)家生育政策的改革，目前三孩政策已落地，高齡產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，高危孕婦隨之增加，剖宮產(chǎn)率將逐年增加，為降低剖宮產(chǎn)率，陰道器械助產(chǎn)技術(shù)的廣泛運(yùn)用是有必要的。根據(jù)本研究，我院剖宮產(chǎn)率雖然不高，但仍有逐年增加的趨勢(shì)，但陰道助產(chǎn)率較全國(guó)平均水平明顯低，根據(jù)上述情況，陰道助產(chǎn)技術(shù)的上升空間仍較大。西藏因其地區(qū)特殊性，這里的產(chǎn)婦大部分崇尚陰道分娩，社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率較中國(guó)其他地方相對(duì)較低，陰道分娩產(chǎn)婦比率較高，但因環(huán)境因素及人種不同，產(chǎn)婦骨盆普遍較小，陰道炎癥較高，因缺氧陰道軟組織彈性相對(duì)較差，在陰道助產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率將會(huì)上升[7-8]。本研究中提示，陰道助產(chǎn)后軟產(chǎn)道裂傷比例高達(dá)80%，較平原地區(qū)明顯高，也與上述情況相符合。根據(jù)上述情況，高原地區(qū)圍產(chǎn)保健過(guò)程中對(duì)新生兒體重控制需更加嚴(yán)格，加強(qiáng)陰道炎癥的控制，以預(yù)防產(chǎn)程過(guò)程中出現(xiàn)難產(chǎn)及產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中新生兒平均體重3108 g，但仍出現(xiàn)難產(chǎn)情況，考慮與產(chǎn)婦骨盆偏小有關(guān)，隨著高原地區(qū)生活水平不斷提高，新生兒體重增高是一種趨勢(shì)，圍產(chǎn)保健任務(wù)更加艱巨。本研究中發(fā)現(xiàn)，陰道助產(chǎn)率有逐年增加的趨勢(shì)，尤其2019年開始有翻倍增長(zhǎng)趨勢(shì)，這種情況考慮與2019年在科內(nèi)開展了陰道器械助產(chǎn)培訓(xùn)技術(shù)相關(guān)。根據(jù)這一情況，有必要開展長(zhǎng)期、規(guī)范的培訓(xùn)來(lái)提高助產(chǎn)人員的助產(chǎn)自信心及助產(chǎn)技術(shù)能力，有望能夠明顯降低第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)率，也會(huì)明顯降低剖宮產(chǎn)相關(guān)的母兒并發(fā)癥。本研究中提示，新生兒窒息6例，有1例鎖骨骨折，1例助產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，這么高的助產(chǎn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，考慮與助產(chǎn)人員的評(píng)估水平不足及助產(chǎn)技術(shù)不規(guī)范相關(guān)，提示陰道助產(chǎn)技術(shù)需要進(jìn)一步規(guī)范。陰道器械助產(chǎn)雖有諸多優(yōu)勢(shì)，技術(shù)難度不高，但其對(duì)助產(chǎn)者的評(píng)估水平的要求非常高，陰道助產(chǎn)技術(shù)實(shí)施者需有較長(zhǎng)的助產(chǎn)工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)方可較安全的實(shí)施該技術(shù)。西藏地廣人稀，醫(yī)療人才及設(shè)施短缺，很多縣級(jí)單位目前仍無(wú)法開展剖宮產(chǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)院路途遙遠(yuǎn)，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程出現(xiàn)難產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫等情況時(shí)經(jīng)常束手無(wú)策，根據(jù)上述情況，陰道器械助產(chǎn)技術(shù)在高原偏遠(yuǎn)地區(qū)的開展非常有必要。

綜上所述，施行難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)都是比較危急的手術(shù)，必須盡量縮短第二產(chǎn)程，結(jié)束分娩，避免新生兒受到損傷。但是由于現(xiàn)在大家對(duì)陰道助產(chǎn)術(shù)不夠了解，產(chǎn)婦及其家屬會(huì)對(duì)手術(shù)的安全性有很多的擔(dān)心和顧慮，而助產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)非常緊迫。在提高自然分娩率方面，陰道助產(chǎn)是一項(xiàng)非常重要的技術(shù)手段，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，受到醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的限制，剖宮產(chǎn)手術(shù)往往更難實(shí)施，而這些地區(qū)往往還存在距離遠(yuǎn)、道路交通較為不便等特點(diǎn)，中轉(zhuǎn)其他醫(yī)院會(huì)耽誤更多的時(shí)間，使得母嬰健康難以得到保障，可行性較低，而若能夠規(guī)范應(yīng)用陰道助產(chǎn)技術(shù)，可以協(xié)助產(chǎn)婦順利將胎兒娩出，避免中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的情況，因此在這些區(qū)域更需要重視陰道器械助產(chǎn)技術(shù)在臨床的運(yùn)用。