李杏　戴麗霞　馬飛

[關(guān)鍵詞] 膜齦手術(shù);根面覆蓋術(shù);牙齦退縮;隧道技術(shù);上皮下結(jié)締組織移植

[中圖分類號(hào)] R781.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）22-0161-04

牙齦退縮是指牙齦邊緣向釉牙骨質(zhì)界根方移位，引起牙根表面的病理暴露。發(fā)生牙齦退縮后，因?yàn)楦嫜辣举|(zhì)暴露，有些患者可體現(xiàn)為冷熱敏感、機(jī)械刺激敏感的癥狀[1]。其誘發(fā)因素包括：細(xì)菌性因素、機(jī)械損傷、解剖因素、醫(yī)源性因素、生活方式等[2-4]。牙齒的唇面和頰面的牙齦退縮通常與機(jī)械損傷有關(guān)，而涉及牙齒鄰面的牙齦退縮通常與牙周疾病相關(guān)[5]。

對(duì)于少量、無癥狀的牙齦退縮，一般不需要處理;對(duì)于持續(xù)加重的牙齦退縮應(yīng)查明病因，消除致病因素（例如糾正刷牙方式及不良飲食習(xí)慣、調(diào)整正畸力量、改正不良修復(fù)體等），避免牙齦退縮進(jìn)一步加重;也可局部使用脫敏劑來緩解牙齒敏感;如非手術(shù)治療后效果仍不明顯，必要時(shí)應(yīng)采取膜齦手術(shù)治療，目前手術(shù)方法主要以根面覆蓋技術(shù)為重點(diǎn)，比較有效的有以下5種方法：游離齦移植術(shù)（Free gingival graft，F(xiàn)GG）、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)（Laterally positioned flap graft，LPSF）、結(jié)締組織移植術(shù)（Connective tissue graft，CTG）、無細(xì)胞真皮基質(zhì)（Acellular dermal matrix，ADM）及引導(dǎo)性組織再生術(shù)（Guided tissue regeneration，GTR）等[6-7]。經(jīng)過技術(shù)的不斷發(fā)展，牙周外科移植技術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展，隧道技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。本文報(bào)道了1例隧道技術(shù)加結(jié)締組織移植術(shù)治療左上后牙區(qū)Miller I類牙齦退縮的臨床治療經(jīng)過，經(jīng)過12個(gè)月的回訪觀察，得到了較好的臨床效果。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料

患者，女，49歲，2020年2月因“自覺口內(nèi)多顆牙齒敏感數(shù)年”就診于長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院牙周科?；颊咴V近一年來自覺左側(cè)上下后牙冷熱刺激敏感，無自發(fā)性疼痛，無牙齒自發(fā)痛病史，偶有刷牙出血，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病及傳染病史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)藥食物過敏史，患者有橫刷牙習(xí)慣，每日1～2次，每次1 min，使用牙刷刷毛較硬。

臨床檢查：全口衛(wèi)生狀況一般，菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）為1～2，牙石指數(shù)（Calculus index，CI）為1～2，探診出血（Bleeding on probing，BOP）陽性，出血指數(shù)（Bleeding index，BI）為1～2，探診深度約1～3 mm。24，25，26，34，35，36牙冠唇（頰）側(cè)牙齦退均有不同程度退縮，此區(qū)域牙周探診深度2～3 mm牙齦退縮區(qū)域未見明顯楔狀缺損，相鄰牙間齦乳頭充滿良好，牙齦顏色形態(tài)質(zhì)地均正常（圖1-3）。

影像學(xué)檢查（見圖4）：全景片示左側(cè)上下后牙區(qū)牙槽嵴頂影像清晰連續(xù)，根尖未見明顯低密度影像。

診斷：24～26、33～36 MillerI類牙齦退縮;慢性牙周炎（輕度）

治療計(jì)劃：①口腔衛(wèi)生宣教。②牙周基礎(chǔ)治療。③牙周基礎(chǔ)治療4周后行24～26、33～36根面覆蓋術(shù)。（經(jīng)患者溝通，最后患者決定先行左上后牙區(qū)根面覆蓋術(shù)）

1.2 方法

1.2.1 牙周基礎(chǔ)治療? 治療前先對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，以幫助他們掌握正確的刷牙方式與維護(hù)口腔衛(wèi)生的方法。術(shù)前1個(gè)月進(jìn)行全口的齦上潔治、齦下刮治與根面平整，以期為左上后牙區(qū)根面覆蓋提供良好口腔環(huán)境。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備? 術(shù)前患者簽署手術(shù)知情同意書，口服奧硝唑膠囊與羅紅霉素膠囊，含漱0.12%氯己定溶液1 min，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.3 受區(qū)處理? 23～26頰側(cè)術(shù)區(qū)行局部麻醉。沿23近中至26遠(yuǎn)中齦溝行溝內(nèi)切口并向根方分離半厚瓣過膜齦聯(lián)合，制備半厚瓣，但齦乳頭處不離斷能完全抬起而不離斷，使其整個(gè)半厚瓣能無張力復(fù)位至23～26釉牙骨質(zhì)界冠方1 mm處。牙周探針檢查半厚瓣貫通情況（見圖5-7）。

1.2.4 供區(qū)處理? 23～26腭側(cè)術(shù)區(qū)行局部麻醉，自23近中至26近中的腭側(cè)供區(qū)距齦緣3mm做水平切口，厚度僅達(dá)上皮下，不觸及骨面，取出一長(zhǎng)約17 mm、寬約8 mm、厚約1～2 mm的結(jié)締組織，修剪備用。4-0縫線水平交叉褥式縫合，濕紗布按壓2 min左右防止死腔形成（見圖8-10）。

1.2.5 上皮下結(jié)締組織固定? 檢查制取的上皮下結(jié)締組織移植物與受植床大小的匹配，引導(dǎo)線穿過上皮下結(jié)締組織移植物，后牽拉兩側(cè)引導(dǎo)線，使移植物順利就位于隧道瓣內(nèi)。后用5-0可吸收縫線連續(xù)懸吊縫合固定半厚瓣及移植上皮下結(jié)締組織（見圖11-13）。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理? 術(shù)后即刻冰敷;阿莫西林0.5 g，每天3次，連續(xù)7 d;術(shù)后3 d常規(guī)口服布洛芬緩釋膠囊0.3 g，每天3次;0.12%氯己定含漱液，每日三餐后以10 mL含漱1 min。術(shù)后7 d復(fù)查，術(shù)后兩周拆線。

術(shù)后6月、12月復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)，24、25、26已有較為良好的根面覆蓋，角化齦寬度增加約2 mm，術(shù)區(qū)幾乎可以實(shí)現(xiàn)完全的根面覆蓋，美觀程度尚可，且患者自身自覺冷熱敏感癥狀得到解決，滿意度較高。

2 討論

牙齦退縮是牙周疾病常見的伴發(fā)病變，其發(fā)生率超過50%[8]，且有調(diào)查顯示約1%的人群會(huì)發(fā)生≥5 mm的牙齦退縮[9]，牙齦退縮導(dǎo)致的牙本質(zhì)的暴露會(huì)引起牙齒敏感，從而阻礙患者清潔裸露的牙根表面，此外，發(fā)生于前牙美學(xué)區(qū)域的牙齦退縮也對(duì)患者美觀造成了影響[10]。Milller認(rèn)為[11]I類和II類術(shù)后預(yù)期可達(dá)到完全的根面覆蓋，III類可實(shí)現(xiàn)部分的根面覆蓋，IV類根面覆蓋難以預(yù)期。