李井洋，倪黎明，雷喜梅，王曉燕

(西安市人民醫(yī)院 西安市第四醫(yī)院，陜西 西安 710021)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是新生兒期較常見的先天畸形，在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率約為1%。我國每年有近1 600萬新生兒出生，出生缺陷率高達5.6%，其中先心病的發(fā)生率為27%[1]。由于新生兒出生后早期缺乏典型的臨床癥狀，重癥先心病患兒如果未及時發(fā)現(xiàn)與治療，可發(fā)生心力衰竭、缺氧性腦損傷等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致殘疾、死亡，給家庭和社會均造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。自國家開放“二孩政策”以來，我國高齡孕產(chǎn)婦比例顯著增大，2018年高齡產(chǎn)婦分娩的圍產(chǎn)兒比例高達15.24%，而高齡是多種出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的高危因素[2]，所以新生兒期先心病的篩查至關(guān)重要。

目前我國對先心病的篩查多采用心臟雜音聽診結(jié)合血氧飽和度測定的方法，多項研究均表明這一方法可明顯提高危重型先心病的檢出率[3-4]。目前陜西省采用“雙指標(biāo)法”，即心臟雜音聽診和經(jīng)皮血氧飽和度(pulse oximetry，POX)測定對陜西省新生兒先心病進行免費篩查。此外，根據(jù)《產(chǎn)科母嬰同室新生兒管理建議》，母嬰同室新生兒還需經(jīng)過至少3次?？漆t(yī)生的評估，直至隨母親出院[5]。因此，為進一步了解西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)新生兒先心病的患病狀況及嚴(yán)重程度，并對母嬰同室先心病篩查的模式進行評估，本研究結(jié)合多項評估指標(biāo)，對我院產(chǎn)科2018年9月至2019年8月出生的所有足月活產(chǎn)新生兒進行先心病篩查工作，結(jié)果報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2019年8月在西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)出生的所有足月活產(chǎn)新生兒(日齡6～72h)為研究對象。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①在我院產(chǎn)科出生，性別不限；②出生胎齡滿37周或出生體重達2 500g及以上者；③納入本研究前未出現(xiàn)住院、死亡者；④家屬知情同意參與本次研究。

1.2 研究方法

新生兒先心病評估指標(biāo)：臨床評估、POX測定結(jié)果。上述任一項或一項以上異常則定義為篩查陽性。臨床評估包括：①病史，包括先心病家族史、胎兒期心臟超聲異常、孕期特殊病毒感染情況等；②臨床癥狀，包括發(fā)紺、呼吸困難等癥狀；③體格檢查，包括特殊面容、先天性發(fā)育異常(如唇/腭裂、多指/趾)、心臟雜音等檢查。心臟雜音的聽診范圍包括：胸骨左上緣、右上緣和心尖部，每次聽診時間大于15s，需在新生兒安靜、未哭鬧時聽診，每位新生兒在住院期間需保證心臟聽診次數(shù)≥2次，聽診器由科室統(tǒng)一配備。新生兒臨床評估時間為出生當(dāng)時，每日早晨8點，下午2點，直至新生兒出院。POX測定：生后6～36h，采用Masimo脈搏血氧儀在新生兒右手和任一只腳進行氧飽和度的測定，任一部位血氧飽和度<90%者為篩查陽性；若右手或任一只腳為90%～94%，或右手與任一只腳差異大于3%的患者，于2～4h進行重復(fù)檢查，結(jié)果一致者判定為篩查陽性。篩查陽性的患兒需進行心臟超聲檢查。

為了確保數(shù)據(jù)的同質(zhì)性，新生兒臨床評估由具有5年以上母嬰同室臨床工作經(jīng)驗的新生兒科醫(yī)生完成，均接受過先心病篩查指標(biāo)的培訓(xùn)。POX測定則由另外一位接受過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生執(zhí)行，血氧飽和度數(shù)值和儀器的信號波形需穩(wěn)定至少10s以上才能記錄數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 先心病篩查病例基本情況

本次預(yù)計納入研究的10 004例新生兒中，生后6～12h內(nèi)尚未完善POX監(jiān)測而因發(fā)紺、氧飽和度等異常住院、轉(zhuǎn)院者16例，其中2例氣胸，6例新生兒肺炎，2例胃食管反流，3例先心病(其中1例大動脈轉(zhuǎn)位、1例肺動脈閉鎖、1例主動脈縮窄)，2例肛門閉鎖，1例外院證實為食管閉鎖。最終納入先心病篩查共9 988例，因各種原因未能完成POX監(jiān)測者324例，實際篩查病例數(shù)共9 664例，其中男性新生兒4 934例，女性新生兒4 730例；出生胎齡(38.64±2.30)周；出生體重(3.28±0.45)kg，先心病篩查率達到96.76%(9 664/9 988)。單純臨床評估陽性的新生兒共192例，單純POX監(jiān)測陽性的新生兒18例，實際先心病篩查陽性者共176例，見圖1。

圖1 母嬰同室新生兒先心病篩查流程圖Fig.1 Flow diagram of screening of CHD in neonates in maternal-neonatal unit

2.2 臨床評估及POX監(jiān)測結(jié)果

臨床評估中病史異常者82例：家族史異常共6例，分別為母親存在房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)、室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)及心律失常等，其中2人行介入術(shù)治療；胎兒超聲異常共37例，其中鎖骨下迷走14例，ASD/VSD 15例，二尖瓣/三尖瓣反流6例，法洛四聯(lián)癥(tetralogy of fallot,TOF)1例，右位心1例；母孕期病毒感染史39例(如巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體感染等)。臨床查體中，發(fā)現(xiàn)30例新生兒曾在母嬰同室出現(xiàn)暫時性口周/全身發(fā)紺，追問病史考慮多為哭鬧、嗆奶或保暖不當(dāng)導(dǎo)致，采取相應(yīng)措施后迅速緩解；除此之外，發(fā)現(xiàn)14例新生兒出現(xiàn)不可緩解的發(fā)紺并住院治療。體格檢查中發(fā)現(xiàn)66例新生兒存在發(fā)育異常，1例眼距寬、眼裂小、鼻梁低平、外耳小、頸短、通貫掌，之后診斷為21-三體綜合征；1例新生兒耳位低、眼裂小、吃奶欠佳，之后診斷為Smith-magnis綜合征；1例新生兒軀干、頭面部大范圍有淡黃色疣狀皮損，吸吮力差，少哭、少動，之后外院診斷為先天性表皮痣綜合征、癲癇、生長發(fā)育遲緩等；1例小頭畸形；1例血管瘤(左小腿部有包塊，大小約8cm×7cm×4cm)；1例面橫裂；2例腭裂；6例多指/趾；1例左手手掌缺如；1例心律不齊，可聞及早搏；2例外耳道閉鎖；2例尿道下裂；3例鞘膜積液(重度)；1例陰道直腸瘺；2例隱睪；40例新生兒存在Ⅱ級以上心臟雜音。

POX檢查陽性者18例，14例為上述發(fā)現(xiàn)發(fā)紺的患兒，氧飽和度均小于90%，不同肢體間差異小于3%，住院治療，其他4例新生兒無明顯癥狀，僅行POX檢查時肢體氧飽和度差異大于3%，見表1。

表1 母嬰同室新生兒先心病篩查結(jié)果(n)Table 1 Screening results of CHD in neonates in maternal-neonatal unit(n)

此外，門診隨訪發(fā)現(xiàn)有12例母嬰同室已出院新生兒，因黃疸或完善疾病篩查來院，查體聽診可及心臟雜音，回顧資料后發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)科隨母住院期間臨床評估及POX檢查均陰性，在門診完善心臟超聲進一步明確。

2.3 心臟超聲結(jié)果

先心病篩查陽性新生兒共176例，40例新生兒家屬不同意完善心臟超聲，完善心臟超聲136例，心臟超聲陽性132例，篩查準(zhǔn)確率為97.0%(132/136)，確診先心病105例，先心病的檢出率為1.09%(105/9 624)，危重型先心病5例，其中法洛四聯(lián)癥2例，大型ASD 1例、房缺合并肺動脈高壓1例，左心發(fā)育不良綜合征1例。136例彩色超聲心動圖具體結(jié)果如下：正常4例；先心病105例，其中VSD 46例，ASD 63例，PDA 60例，TOF 2例，左心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)1例，多例新生兒合并2種及以上先心病類型；其他：單純卵圓孔未閉(patent foramen oval,PFO)14例，迷走鎖骨下動脈(aberrant subclavian artery，ASA)12例，鏡像右位心1例，見表2。

表2 新生兒超聲心動圖檢查結(jié)果Table 2 Detection rate of CHD by echocardiography in neonates

門診隨訪的12例新生兒中，心臟超聲提示均為非危重型，7例為ASD+PDA，3例為VSD+PFO，2例為PDA，均系順產(chǎn)出生，出院日齡小于36h。因而，本研究中先心病篩查漏診率0.12%(12/9 664)，平均日齡(10±5.2)天。

3 討論

先心病是新生兒期較常見的心血管發(fā)育異常疾病，自2005年起一直穩(wěn)居我國圍產(chǎn)兒首位高發(fā)的出生缺陷[6-7]，危重型先心病如果不能及時發(fā)現(xiàn)、治療，將造成患兒終身殘疾甚至死亡，因此，定期的產(chǎn)前醫(yī)學(xué)檢查對提高我國人口素質(zhì)起著至關(guān)重要的作用。由于只有10%合并心臟畸形的胎兒存在明確的危險因素，胎兒超聲心動圖檢查只可排除約85%的嚴(yán)重心臟缺陷胎兒，且60%以上新生兒心臟雜音的響度和疾病的嚴(yán)重程度不成比例，這給先心病的篩查造成了一定難度。因而，本研究采用了臨床評估結(jié)合經(jīng)皮血氧飽和度測定共同篩查先心病，以進一步提高篩查陽性率，盡可能減少漏診，并對母嬰同室先心病篩查的模式進行評估。

3.1 先心病篩查結(jié)果概況

本次篩查結(jié)果顯示，先心病的檢出率為1.09%，共篩查出危重型先心病5例。母嬰同室查房中發(fā)現(xiàn)，TOF及合并PPHN的ASD患兒均出現(xiàn)發(fā)紺癥狀，POX監(jiān)測血氧飽和度小于80%，母孕期未定期產(chǎn)檢，未完善心臟超聲，出生時?？漆t(yī)生查體無發(fā)紺，無心臟雜音，次日清晨專科醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)異常，追問病史時家屬回憶患兒至少8～10h前出現(xiàn)顏面、軀干不同程度的發(fā)紺，吸吮欠佳，哭鬧少。詳細調(diào)查后考慮未能及時發(fā)現(xiàn)可能與以下因素相關(guān)：①有幾例患兒均在下午2點至5點出生，下午4點至6點后送回產(chǎn)科，新生兒科醫(yī)生由于需同時兼顧母嬰同室和住院病房，下午查房結(jié)束后已回科室工作，與早晨及夜間出生的患兒相比，醫(yī)生未能在出生12h內(nèi)再次查看患兒；②冬季出生的新生兒包裹厚重，不易觀察；③家屬缺乏護理、觀察新生兒的經(jīng)驗；④燈光昏暗，夜班巡查護士時未能發(fā)現(xiàn)。其余3例無其他異常，均由于POX監(jiān)測肢體氧飽和度差異大于3%檢出。本研究結(jié)果顯示我院危重型先心病的比例不高，這可能與以下因素有關(guān)：研究僅對母嬰同室的足月新生兒進行篩查，早產(chǎn)及早期出現(xiàn)癥狀的新生兒已剔除；部分孕婦胎兒期心臟超聲提示明顯異常，在分娩前已分流至?？漆t(yī)院；部分危重先心病患兒發(fā)病時間早于篩查時間；由于本市近年新落戶人員增多、二孩政策放開、部分來自外地的高危孕婦未在我院按時產(chǎn)檢，故產(chǎn)檢資料不完善；產(chǎn)科床位周轉(zhuǎn)率增快，約90%以上經(jīng)陰道分娩的新生兒無法留院觀察超過36h以上[7]。

3.2 先心病篩查結(jié)果分析

在臨床評估中，隨著臨床醫(yī)師對感染性疾病的重視，以及婚檢、孕前、孕期篩查的普及，更多的無癥狀感染孕婦被發(fā)現(xiàn),TORCH感染的新生兒數(shù)量已明顯降低，流產(chǎn)、畸胎、死胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒多器官損害等不良預(yù)后減少[8-9]。本研究檢出39例母孕期病毒感染，其中30例新生兒進行了心臟超聲檢查，均提示先心病，但無危重型患兒，查體無發(fā)育異常情況，相關(guān)病毒IgM/TRUST檢查均陰性，考慮是胎盤抗體傳播。但有部分家屬刻意隱瞞病情，出現(xiàn)與產(chǎn)科提供的病史不一致等情況，或檢查結(jié)果假陽性等情況，需要?？漆t(yī)師進一步采集病史，并注意維護個人隱私，避免引發(fā)家庭矛盾。本研究還發(fā)現(xiàn)，暫時性發(fā)紺的新生兒中，相當(dāng)一部分是保暖不當(dāng)導(dǎo)致的，主要發(fā)生在生后至產(chǎn)房、手術(shù)室過道等待回產(chǎn)科病房時，回到產(chǎn)科病房等待核對新生兒時。長時間發(fā)紺的新生兒中，10例由母嬰同室巡查的護士發(fā)現(xiàn)，4例由新生兒查房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。在今后的臨床工作中，我們需要進一步加強家屬的宣教及不同病區(qū)醫(yī)護的交接、巡查工作，避免發(fā)生遺漏、疏忽，造成嚴(yán)重后果。

根據(jù)有無合并其他先天性缺陷，先心病還可分為綜合征型和非綜合征型。Miller等[10]發(fā)現(xiàn)13.1%的先心病患兒及因先心病導(dǎo)致的死胎是由于染色體異?；騿位虍惓Ｒ鸬?。本研究共檢出綜合型先心病2例，均為染色體異常綜合征，其中1例系染色體本身缺陷導(dǎo)致的21-三體綜合征，心臟超聲結(jié)果提示ASD合并VSD，另1例為染色體微缺失導(dǎo)致的Smith-magnis綜合征，心臟超聲提示ASD、VSD合并PDA。其余19例發(fā)育異常新生兒完善心臟超聲顯示均存在不同程度的異常，但非重癥先心病，臨床無明顯癥狀。

臨床評估過程中發(fā)現(xiàn)，90%以上無其他癥狀、體征僅查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音的患兒中1例為3級以下雜音，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時間大于生后36h，心臟超聲結(jié)果顯示存在不同類型的先心病，缺損大小<5mm，心臟收縮功能均正常。我們對其中30例新生兒進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)生后6月齡心臟缺損愈合者占96.7%，僅1例患兒生后半月余監(jiān)測黃疸時發(fā)現(xiàn)心臟雜音響度增強，皮膚發(fā)花，ASD由3mm增大至6mm。此類單純性心臟雜音新生兒大多在臨床評估時缺損面積小，不做特殊處理，僅需加強觀察，定期隨訪。除此以外，篩查漏診的12例新生兒均為門診隨訪黃疸或體格檢查時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，完善心臟超聲檢查后明確診斷，回顧母嬰同室文書記錄未發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無高危因素，均為順產(chǎn)，考慮此類患兒遺漏原因可能與出院時間小于36h，心臟聽診次數(shù)少有關(guān)。由于新生兒生后循環(huán)系統(tǒng)處于調(diào)整適應(yīng)期，心臟雜音并不一定與先心病有關(guān)，臨床工作中盡可能多次、反復(fù)聽診心臟雜音，減少遺漏[11]。上述兩類患兒由于胎兒期心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，因此家屬得知先心病診斷時焦慮情緒明顯加重，臨床工作中需要加強溝通，安撫家屬情緒，必要時可能需要應(yīng)用心理評估工具，評估家庭結(jié)構(gòu)及病情程度等，加強心理干預(yù)，減輕異常情緒，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生[12]。

3.3 母嬰同室先心病篩查模式探討

產(chǎn)科母嬰同室并非獨立的新生兒?？撇》浚咳招璨轶w的新生兒數(shù)量眾多，病情變化快，不可預(yù)見的不安全因素多；產(chǎn)科提供的新生兒病史資料完善程度差；病床周轉(zhuǎn)快、病房人員多、流動性強、環(huán)境嘈雜。除先心病篩查外，母嬰同室新生兒還需進行其他疾病篩查、聽力篩查、疫苗預(yù)防接種、母乳喂養(yǎng)宣教等，家屬需要接受來自預(yù)防保健科、耳鼻喉科、新生兒科、產(chǎn)科等科室的醫(yī)護人員多次宣教，簽署多張同意書，多次被詢問家庭住址、戶口等信息，家屬接受程度差，依從性差，這對母嬰同室新生兒的管理及先心病篩查極為不利，我們亟需探討母嬰同室更為合理、簡便、快捷的管理制度，讓家屬、醫(yī)護人員能將更多的時間、精力放在觀察、護理、查看新生兒中，避免遺漏，提高先心病的篩查效果。

本研究篩查結(jié)果提醒產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)護工作者：新生兒病情變化快，盡管母嬰同室工作繁瑣、瑣碎，但仍需加強警惕，及時識別高危新生兒，加強病房夜間巡查及病情溝通，謹(jǐn)防漏診。保障母嬰安全和健康、減少醫(yī)療事故發(fā)生，不僅需要產(chǎn)科、新生兒科和家屬的通力合作，更需要國家政策的傾斜、政府機構(gòu)的支持、臨床母嬰同室查房模式的進一步探索和出院后新生兒隨訪的普及。對于醫(yī)療資源較匱乏的偏遠地區(qū)，醫(yī)護人員的培訓(xùn)、數(shù)量、待遇更是亟待解決的重要問題，及早診斷先心病，減輕家庭和社會負擔(dān)的意義更高于醫(yī)療資源充足、條件好的地區(qū)。只有這樣，才能真正做到預(yù)防出生缺陷，減少殘疾發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。