宋愛琳

在危重患者中,有一部分患者為各種病因所致的大出血同時合并急性或者慢性腎功能不全,治療上需要輸血、補液、升壓、多臟器支持、糾正內環(huán)境紊亂、營養(yǎng)支持等綜合治療,而CRRT 治療是這些治療中不可或缺的治療手段,它是腎臟功能的替代,這些功能包括清除毒素及炎性因子、保證循環(huán)穩(wěn)定、內環(huán)境平衡,保證液體入出量平衡［1,2］。但CRRT 治療需將患者體內血液引流至體外血液濾過管路中,且治療時間較長,想通過CRRT 治療達到治療目的,必須保證管路及濾器中凝血指標達標,這樣可以避免患者過度失血,保證CRRT 治療充分性,降低出血風險,降低病死率［3］,因此,確保CRRT 治療過程順利的重要防線是有效的抗凝治療。有研究已經證實低分子肝素、肝素均會增加出血風險,不適用于具有出血傾向或活動性出出血的患者［4,5］。本研究旨于觀察對接受CRRT 治療的出血患者同步應用枸櫞酸鈉抗凝的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2020 年8 月本院治療的80例出血患者作為研究對象,出血原因包括消化道出血、胸部手術后出血、多發(fā)傷術后出血、顱內出血、腹部手術后出血。將患者隨機分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組男26例,女14例；年齡28～70 歲,平均年齡(53.6±7.6)歲。對照組男 23例,女17例；年齡25～72 歲,平均年齡(52.9±8.7)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。排除標準：嚴重肝功能障礙；代謝性堿中毒、高鈉血癥；低氧血癥(動脈氧分壓<60 mm Hg)或組織灌注不足,住院時間<48 h。

1.2 方法 患者均給予CRRT 治療,對照組采用無肝素生理鹽水沖洗血液濾過管路,沖洗一次需要200 ml生理鹽水,每次沖洗間隔時間為1 h。觀察組給予枸櫞酸沖洗管路,將管路動、靜脈端與血管通路連接,其中靜脈端連接10%葡萄糖酸鈣,葡萄糖酸鈣泵速(ml/h)=7.7%×血流速(ml/h)；動脈端則用于4%枸櫞酸鈉抗凝液的輸入,枸櫞酸鈉泵速(ml/h)=1.6×血流速(ml/min),根據(jù)定時血氣分析結果調整枸櫞酸鈉及血流速,維持濾器后Ca2+濃度為0.25～0.40 mmol/L,全身血液Ca2+濃度在1.0～1.2 mmol/L,直到治療結束。在CRRT 治療中通過監(jiān)測血氣分析調整置換液離子濃度,置換液采用血液濾過置換基礎液(成都青山利康藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20080452)。置換速度為2000 ml/h。采用前稀釋方式輸注置換液。在治療期間,應對患者的血壓、心率、指脈氧、呼吸頻率以及輸液泵泵速進行密切監(jiān)測。

1.3 觀察指標 比較兩組生理指標(心率、呼吸頻率、收縮壓、指脈氧飽和度)、APTT、PLT、出血(消化道、氣道、皮膚黏膜等)發(fā)生情況、濾器使用時間。正常的心率波動范圍為60～100 次/min；正常的呼吸頻率波動范圍為16～20 次/min；正常的收縮壓波動上限為120 mm Hg；正常的指尖血氧飽和度為90%～100%［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生理指標比較 觀察組患者心率、呼吸頻率、收縮壓低于對照組,指脈氧飽和度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項生理指標比較(±s)

表1 兩組各項生理指標比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者APTT 比較 治療6、12、24 h 后,兩組患者APTT 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者APTT 比較(±s,s)

表2 兩組患者APTT 比較(±s,s)

注：兩組比較,P>0.05

2.3 兩組患者PLT 比較 治療6、12、24 h 后,觀察組患者PLT 高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PLT 比較(±s,×109/L)

表3 兩組患者PLT 比較(±s,×109/L)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者出血發(fā)生率及濾器使用時間比較 兩組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者濾器使用時間長于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者出血發(fā)生率及濾器使用時間比較［n(%),±s］

表4 兩組患者出血發(fā)生率及濾器使用時間比較［n(%),±s］

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

CRRT 治療是危重患者救治過程中應用最廣泛的血液凈化技術,目前該項治療措施已成為提高重癥患者救治成功率、降低病死率的重要手段之一［7］。那么保證CRRT 治療順利進行,同時減少相關并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵是同步抗凝治療,而針對有出血患者只能選擇不會加重出血風險的抗凝治療,包括枸櫞酸鈉或者無肝素。

有研究報道枸櫞酸鈉于1990 年首次用于患者CRRT抗凝,通過動脈端泵入循環(huán)管路,并與血液中Ca2+離子絡合形成穩(wěn)定的枸櫞酸-鈣復合物,抑制外源性凝血途徑的激活和血小板激活,從而阻斷凝血過程,保證體外循環(huán)順利進行［8］,形成的枸櫞酸鈣大部分(約66%)從透析液中清除,而剩余的枸櫞酸鈣被轉運至肝、腎線粒體內,通過機體三羧酸循環(huán)途徑代謝為HCO3-,同時通過在靜脈端回輸含鈣溶液,使患者血液Ca2+濃度恢復正常,因此,枸櫞酸在保證體外循環(huán)血路不凝血的同時,對機體凝血功能并無大影響［9,10］。

在CRRT 治療期間常常發(fā)現(xiàn),最容易形成血栓的地方是靜脈壺,當它出現(xiàn)血栓絮狀物時,體外循環(huán)血路不流通,血液凝集,同時會消耗患者體內血小板及相關凝血物質,而局部枸櫞酸抗凝治療可有效避免管路血栓形成,減少血小板消耗。本研究中,治療6、12、24 h 后,兩組患者APTT 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、12、24 h 后,觀察組患者PLT 高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示局部枸櫞酸抗凝治療對CRRT 患者的凝血功能并無大影響,同時也能避免血小板降低。此外,體外循環(huán)血路中的血液通過靜脈端回輸體內前,有鈣離子的持續(xù)泵入,基本能達到體內所需的凝血物質的要求,通過這種方式,既能保證體外循環(huán)的有效抗凝,也能保證體內的凝血機制不受影響,降低出血風險［11,12］。而且該同步抗凝治療對CRRT 使用的儀器并無影響,甚至能夠延長治療時間,從而保證CRRT 的順利進行。充分的CRRT 治療可有效維持體內容量平衡,清除毒素,糾正內環(huán)境紊亂,替代受損腎功能,改善患者病情。本實驗研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者心率、呼吸頻率、收縮壓低于對照組,指脈氧飽和度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

但是在枸櫞酸鈉抗凝血液濾過治療中,也應注意枸櫞酸的常見并發(fā)癥,比如酸中毒加重、低鈣血癥、高鈉血癥等。因此應進行血氣分析,保證枸櫞酸鈉與Ca2+的平衡,避免出現(xiàn)枸櫞酸蓄積征象,保證枸櫞酸鈉抗凝血液濾過治療順利進行［13］。

綜上所述,局部枸櫞酸鈉抗凝可最大程度避免出血,提高抗凝的有效性,增加腎臟功能的替代效果,適用于有活動性出血的患者。在出血患者CRRT 治療中同步應用枸櫞酸鈉抗凝效果較好,能夠降低出血風險,延長濾器壽命,且不影響凝血功能,值得臨床推廣應用。