馮戰(zhàn)啟,景治安,劉彥軍（鄭州市第一人民醫(yī)院,河南 鄭州 450004）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，而輸尿管鏡下碎石術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好及易于掌握成為輸尿管結(jié)石的主要治療方式[1]，但術(shù)后輸尿管狹窄問題一直存在，成為影響患者生活質(zhì)量及二次手術(shù)的主要原因[2]，本研究重點觀察輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的原因分析，并提出對應(yīng)的預(yù)防策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2019年12月本院收治并成功回訪的838例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中男性476例，女性362例，年齡12-88歲，平均年齡46.8歲，術(shù)前均經(jīng)病史、B超或CT、靜脈腎盂造影檢查確診輸尿管結(jié)石，結(jié)石大小0.4cm×0.6cm-2.9cm×3.1cm，病程1天-20年，平均10個月，均伴有腎積水，輕度271例，中度342例，重度225例，其中32例術(shù)前接受過ESWL治療，按照病人意愿、經(jīng)濟及醫(yī)療條件、醫(yī)生經(jīng)驗，早期手術(shù)以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)為主，中期手術(shù)以輸尿管軟鏡鈥激光碎石為主，后期兩種手術(shù)方式配合應(yīng)用，三組患者術(shù)前一般資料有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或口插全麻，取截石體位，首先經(jīng)尿道置輸尿管硬鏡至結(jié)石部位，生理鹽水持續(xù)沖洗，保持手術(shù)視野清晰，首先用“掏心法”擊碎并鉗夾出部分結(jié)石，若部分較大結(jié)石上移至腎臟，或合并腎結(jié)石，則置入尿管軟鏡鞘，改用輸尿管軟鏡進入腎盂內(nèi)鈥激光碎石，直視下將結(jié)石擊碎成2-3mm以下的碎粒，較大結(jié)石套石籃取出，小顆粒結(jié)石術(shù)后需體位排石或藥物排石，術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架管，若術(shù)中輸尿管狹窄，或留置輸尿管軟鏡鞘失敗，則放置輸尿管支架管1-2周后兩期碎石，術(shù)后1-3個月后拔除輸尿管支架管，并復(fù)查泌尿系彩超或靜脈腎盂造影了解有無輸尿管狹窄及腎積水恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

838例患者均輸尿管鏡下碎石成功并成功隨訪，術(shù)后復(fù)查共出現(xiàn)輸尿管狹窄28例（3.34%），其中輸尿管閉鎖12例（1.43%），患者具體情況見表1。

表1 輸尿管碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄危險因素分析

3 討論

輸尿管狹窄是輸尿管結(jié)石術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥，但發(fā)病率各家報道不一，約為0.71%-11%[3]，輸尿管狹窄可導致患者間斷腰痛不適，腎積水逐漸加重，有時合并感染、發(fā)熱不適，甚至導致腎功能逐步喪失，嚴重者需切除腎臟，成為影響患者生活質(zhì)量及再次手術(shù)的主要原因。

本院近6年單人（本作者）單中心（本院）共行輸尿管鏡下碎石術(shù)838例，其中早期（2013年1月-2016年6月）以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)為主，共304例，中期（2016年6月-2018年12月）以輸尿管鏡下鈥激光碎石為主，共297例，后期輸尿管鏡下氣壓彈道碎石配合鈥激光碎石，共209例，術(shù)后復(fù)查共出現(xiàn)輸尿管狹窄28例（3.34%），觀察總結(jié)患者發(fā)生輸尿管狹窄的發(fā)生率及影響因素。通過筆者觀察發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄原因復(fù)雜，輸尿管狹窄一方面和患者本身情況有關(guān)，比如術(shù)前結(jié)石長期嵌頓大于兩個月，重度積水及較大結(jié)石負荷（大于1厘米）患者輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄風險明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，原因認為是，若輸尿管結(jié)石長時間滯留于輸尿管同一部位，刺激輸尿管可以引起輸尿管壁水腫增厚及黏膜慢性炎癥，造成輸尿管嚴重梗阻，尿液不能通過，腎臟壓力升高，造成腎積水及腎臟損害，尿液局部滲出，結(jié)石嵌頓部位輸尿管及周圍組織粘連，進一步加重輸尿管梗阻狹窄[4]，而且結(jié)石梗阻部位大部分息肉增生，包裹結(jié)石，形成“肉包石”，僅僅取出結(jié)石，但輸尿管本身息肉增生，局部慢性炎癥并未完全消失，增加了術(shù)后輸尿管狹窄幾率。

另一方面與術(shù)中損傷有關(guān)，理論上講，在結(jié)石長期嵌頓，引起輸尿管黏膜破壞的基礎(chǔ)上，行輸尿管鏡下碎石會加重輸尿管損傷，此二者為輸尿管結(jié)石術(shù)后狹窄主要原因。①術(shù)中熱損傷：術(shù)中經(jīng)尿道置輸尿管鏡至結(jié)石部位，應(yīng)用鈥激光碎石，輸尿管扭曲至視野不清或碎石時患者呼吸致輸尿管擺動，鈥激光誤傷輸尿管粘膜，鈥激光處理息肉基底部[5]，因手術(shù)時間長，生理鹽水回流不暢，局部水溫升高，導致“水煮輸尿管”，實際上，在輸尿管鈥激光碎石早期，長時間碎石或切割輸尿管息肉時，就發(fā)現(xiàn)術(shù)后輸尿管黏膜蒼白和輸尿管局部攣縮，特別是結(jié)石床部位輸尿管黏膜破壞嚴重，術(shù)后復(fù)查輸尿管狹窄幾率明顯升高，特別是輸尿管閉鎖發(fā)生率高于輸尿管鏡下彈道碎石，而輸尿管閉鎖在氣壓彈道碎石術(shù)后很少見，充分說明鈥激光碎石術(shù)中熱損傷是輸尿管狹窄的重要因素，尤其在嵌頓結(jié)石的情況下。②機械損傷：氣壓彈道碎石是通過撞擊結(jié)石達到碎石效果，對輸尿管沒有熱損失，理論上可減少術(shù)后輸尿管狹窄，但探桿的機械振動，容易將結(jié)石擊入黏膜下，甚至黏膜外，若輸尿管鏡下碎石時間過長，壓力過大，或取石鉗或套石籃反復(fù)鉗夾結(jié)石顆粒，均可加重輸尿管水腫損傷，增加了輸尿管黏膜損傷甚至穿孔的可能[6]，導致尿外滲、感染等，這亦是輸尿管狹窄的高危因素。③壓迫缺血：結(jié)石嵌頓部輸尿管黏膜水腫，增厚，管腔狹窄，輸尿管鏡或輸尿管軟鏡鞘長時間壓迫，導致輸尿管局部缺血，瘢痕狹窄[7]。

根據(jù)經(jīng)驗及查詢文獻資料[8]，總結(jié)來說，輸尿管損傷后狹窄的機理：①損傷后的炎癥反應(yīng)、纖維化是關(guān)鍵因素；②黏膜損傷后，會導致顯微蛋白暴露，進一步引起炎癥反應(yīng)，導致狹窄；③黏膜水腫，熱損傷后的纖維瘢痕化；④缺血損傷后的纖維瘢痕化。

針對上述原因，筆者結(jié)合經(jīng)驗，采取預(yù)防措施如下：（1）筆者發(fā)現(xiàn)患者長期較大嵌頓性結(jié)石致重度腎積水患者，輸尿管碎石術(shù)后輸尿管狹窄幾率均明顯升高，故平素應(yīng)加強患者健康教育，提高患者對輸尿管結(jié)石認識，對結(jié)石應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療，定期復(fù)查，避免長期、較大嵌頓性結(jié)石的發(fā)生。（2）術(shù)中提高手術(shù)技巧，減少損傷：①若輸尿管扭曲或狹窄較嚴重，不可強行上鏡，以免引起輸尿管黏膜損傷，可改為細輸尿管鏡（F6/7.5）[9]或先留置輸尿管內(nèi)支架管，一方面引流腎積水，保護腎功能，另一方面可擴張狹窄輸尿管，若結(jié)石較大預(yù)計手術(shù)時間長，可二期或分期碎石。②術(shù)中保持輸尿管鏡處于視野中央，視野保持清晰，“掏心法”于結(jié)石中心碎石，避免燒灼結(jié)石床[10]，必要時麻醉醫(yī)師配合暫停呼吸，利于精準碎石，避免誤傷輸尿管黏膜將結(jié)石打入輸尿管黏膜內(nèi)，嵌入黏膜內(nèi)的結(jié)石盡量鉗夾取出，但取石鉗不可強行夾取碎結(jié)石。③盡量避免原位碎石[11]，以防加重嵌頓處輸尿管黏膜損傷，對于長期嵌頓較大結(jié)石，我院首先在輸尿管硬鏡下應(yīng)用氣壓彈道擊碎結(jié)石，對于逆行進入腎盂的結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，彈道及鈥激光兩種方式互相配合，即避免鈥激光誤傷輸尿管黏膜，又提高了碎石成功率。④盡量避免處理附壁息肉，必須處理時僅處理息肉突出部即可[12]。⑤若輸尿管扭曲嚴重，可用安全導絲輔助解除輸尿管扭曲，保證生理鹽水持續(xù)沖洗，保持手術(shù)視野清晰，有時需要助手手工推水保持管腔充盈，我院自碎石通道內(nèi)留置F3號輸尿管導管致結(jié)石部位，助手向輸尿管導管推水使生理鹽水直接到達碎石部位，有效保持視野清晰，降低輸尿管局部溫度，降低熱損傷[13]。⑥一旦術(shù)中出現(xiàn)黏膜損傷或穿孔，可放置雙J管，特別是對于輸尿管結(jié)石大于兩厘米，術(shù)中輸尿管損傷，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有狹窄，息肉，術(shù)后有腹痛或發(fā)熱等，適當延長置管時間1-3個月，對于防止術(shù)后狹窄有一定作用，必要時3個月后再次行輸尿管鏡檢，視術(shù)中情況更換輸尿管支架管再留置3個月，隨訪大部分患者未再狹窄，并要定期隨訪，隨訪時間達到12-18個月。⑦對于輸尿管結(jié)石直徑大于兩厘米長期嵌頓性結(jié)石伴重度腎積水，腎功能不佳者，或結(jié)石堅硬，息肉包繞預(yù)期效果不佳者，應(yīng)及時改變手術(shù)方式[14-16]。通過提高手術(shù)技巧，后期輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后輸尿管狹窄明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。

總之，輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄原因復(fù)雜，其中術(shù)前結(jié)石長期嵌頓，重度腎積水及較大結(jié)石患者輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄風險明顯升高，而術(shù)中醫(yī)療器械機械損傷、鈥激光對輸尿管黏膜熱損傷及損傷后炎癥反應(yīng)、纖維化亦提高了輸尿管狹窄的風險，預(yù)防措施應(yīng)以平素提高患者對輸尿管結(jié)石風險意識，術(shù)中對各種細節(jié)把控預(yù)防輸尿管損傷、定期復(fù)查及時處理等綜合預(yù)防措施為主。