于新濤，曹松梅，吉小靜，常美，徐駿

維持性血液透析作為終末期腎病患者主要的治療方法，其原理是通過彌散、對流、超濾等來達到清除患者體內(nèi)多余水分及毒素的目的[1]。盡管如此，維持性血液透析并不能完全取代腎臟的生理功能，患者往往存在透析不充分的現(xiàn)象[2]，且伴隨著心血管疾病、微炎癥等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。運動治療為康復醫(yī)學中常用方法，目前已被應用于維持性血液透析患者透析治療中，研究顯示，運動治療對于維持性血液透析患者有著良好的應用前景[4-5]，但在臨床實踐中，缺乏運動康復領(lǐng)域的學科合作，且運動干預的形式比較單一。本研究對維持性血液透析患者進行透析中運動干預，旨在為臨床醫(yī)護人員實施透析中運動康復提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1～6月，以便利抽樣方法，選取在江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②規(guī)律血液透析治療≥3個月，透析治療頻率為3次/周；③肌力≥3級；④意識清楚，自愿參加研究。排除標準：①未控制的高血壓(>180/100 mmHg)、低血壓(<90/60 mmHg)或肺動脈高壓；②并存充血性心力衰竭、嚴重的或影響血流動力學的心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、重度瓣膜狹窄、肥厚性心肌病、嚴重心包積液等；③嚴重的腎性骨病或關(guān)節(jié)活動障礙；④血栓性靜脈炎；⑤急性全身性疾病，如急性炎癥、傳染病及其他發(fā)熱性疾??；⑥腦血管疾病急性期；⑦嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑧血管通路建立在下肢。本研究納入維持性血液透析患者67例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組34例、對照組33例，觀察組脫落/退出5例(2例行腎移植手術(shù)，2例轉(zhuǎn)院治療，1例因不能堅持選擇退出)，對照組脫落/退出3例(2例轉(zhuǎn)院治療，1例因腦血管意外死亡)。最終完成全部資料收集的維持性血液透析患者59例，觀察組29例，對照組30例。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組按常規(guī)進行血液透析護理，包括生命體征監(jiān)測、記錄治療參數(shù)和健康教育等，透析中不進行運動干預。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上根據(jù)自制的透析中運動方案進行運動干預，其中有氧運動40 min、阻力運動20 min。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建運動干預小組 由2名血液凈化中心醫(yī)生、2名康復醫(yī)生、1名血液凈化中心護士長、6名血液凈化?？谱o士組成運動干預小組。醫(yī)生負責病情評估、患者準入把控，開立醫(yī)囑，不良事件處理；護士負責方案實施、督促和記錄，患者運動中的護理、安全監(jiān)測和情況反饋；康復醫(yī)生負責患者活動能力評估，運動處方的制訂與調(diào)整。實施運動方案前，對小組成員開展培訓，考核合格后上崗，確保醫(yī)護人員熟悉運動方案實施流程、各項標準及應急預案。

1.2.1.2運動干預方法

1.2.1.2.1綜合評估患者情況 干預小組成員評估患者臨床狀況，如現(xiàn)病史、既往病史、意識狀態(tài)、透析齡、有無并發(fā)癥、各項檢驗指標等；非透析日評估患者生理功能，在醫(yī)護人員監(jiān)督下進行運動負荷試驗(Graded Exercise Test，GXT)，評估患者有氧運動能力，運動能力差的患者，使用簡易功能測試工具評估其功能狀態(tài)，如6 min步行試驗(6-Minute Walk Test，6MWT)、30 s坐立試驗(30 s Sit-to-Stand Test，30 s-STS)和站立行走試驗(Timed Up and Go Test，TUG)等，評估臨床狀況、生理功能、日?；顒恿?、基礎(chǔ)活動量，了解患者日?；顒铀?，根據(jù)評估結(jié)果為患者制訂個體化運動處方。根據(jù)綜合評估，將患者分為兩類，A類患者需同時滿足以下幾項標準：心功能(NYHA)1～2級；血紅蛋白≥100 g/L；靜息狀態(tài)下血壓<140/90 mmHg，運動時血壓正常上升；10次坐立時間結(jié)果為陰性。B類患者：不符合A類納入標準者。

1.2.1.2.2運動處方的選擇及運動時間 本組患者每次透析時間為4 h，運動在醫(yī)護人員監(jiān)督下，于血液透析治療的前2 h內(nèi)進行。A類患者實施有氧運動與阻力運動；B類患者實施有氧運動。有氧運動主要為臥位腳踏車騎行，分為主動運動和被動運動2種模式，包括5 min熱身、30 min騎行、5 min放松，共40 min。阻力運動根據(jù)患者耐受情況選擇相應規(guī)格的沙袋或彈力帶施加負荷，以非內(nèi)瘺側(cè)上肢及下肢肌群鍛煉為主，上肢訓練包括抬臂練習、前臂旋前及旋后運動，下肢訓練包括直腿抬高練習、蹬腿練習、踝泵練習、橋式運動，每個動作做3組，每組重復8～10次，共20 min。

1.2.1.2.3運動監(jiān)測及注意事項 運動強度以Borg主觀勞累評分法12～14分，靶心率=(220-年齡)×(50%～70%)為宜。運動過程中連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心率、血氧飽和度；非內(nèi)瘺側(cè)手臂每15分鐘測量血壓1次；觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體有無腫脹、滲血、穿刺針滑脫等；密切觀察有無嚴重的胸悶、氣短，交談困難、頭痛、頭暈、黑曚、周身無力，嚴重心律失常，無法緩解的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛，低血糖癥狀等，若出現(xiàn)不適反應立即停止運動，必要時根據(jù)透析中運動不良事件應急預案處理。采用鍛煉日志記錄每次運動鍛煉情況，包括運動持續(xù)時間、強度、患者生命體征及有無不良反應。注重患者心理變化，尤其在運動維持階段，患者易產(chǎn)生心理疲勞，積極給予鼓勵和心理疏導，使之能夠持之以恒完成運動方案。方案執(zhí)行期間，每4～6周重新評估1次，以及時調(diào)整運動處方。

1.2.2評價方法 于干預前和干預6個月后由責任護士收集兩組患者資料。①透析充分性指標：采用中國血液透析充分性臨床實踐指南[6]推薦的單室尿素清除率(spKt/V)，主要用于評估透析治療是否符合充分透析的要求。②運動能力：采用6MWT和30 s-STS測定，用于評估患者運動耐力和下肢肌力[7]。③微炎癥狀態(tài)：采用血清C-反應蛋白(CRP)和血清白細胞介素-6(IL-6)測評，用于評估維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)[8]。④生活質(zhì)量：采用SF-36量表評價，包含生理健康和精神健康2個領(lǐng)域共8個維度、36個條目，每個維度評分為0～100分，分值越高代表該維度功能狀態(tài)越好，8個維度評分之和為綜合評分，分值越高說明總體生活質(zhì)量越好[9]。⑤統(tǒng)計運動不良事件發(fā)生次數(shù)、類型。

2 結(jié)果

2.1兩組干預前后透析充分性、運動能力、炎癥指標比較 見表2。

2.2兩組干預前后生活質(zhì)量評分 見表3。

表2 兩組干預前后透析充分性、運動能力、炎癥指標比較

表3 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較 分，

2.3觀察組透析中運動相關(guān)不良事件發(fā)生情況 觀察組透析中運動相關(guān)不良事件發(fā)生3例，其中2例為腿部肌肉痙攣，1例為高血壓，經(jīng)處理后均未造成嚴重后果。

3 討論

3.1透析中運動干預可提高維持性血液透析患者透析充分性 透析充分性可反映患者長期血液透析治療的質(zhì)量水平。有研究表明，spKt/V的高低與維持性血液透析患者病死率呈反比關(guān)系，血液透析的充分與否直接關(guān)系到患者的生存[10]。目前臨床上主要通過增加透析頻率、延長透析時間、使用高效透析器等方法提高透析充分性，但此類方法存在治療時間過久，患者不耐受、經(jīng)濟負擔加重等問題，相較而言，透析中運動干預更經(jīng)濟、方便、可行。本研究顯示，干預6個月后觀察組spKt/V較對照組顯著升高(P<0.01)，說明透析中實施運動干預能夠提高維持性血液透析患者的透析充分性。與Groussard等[11]對維持性血液透析患者以坐姿進行30 min的騎行訓練結(jié)果相似。Dong等[12]的研究也提示，透析中1～2 h的阻力訓練對提高患者spKt/V有益。Ferrari等[13]的一項系統(tǒng)分析比較透析中5種不同類型運動的干預效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是有氧運動還是阻力運動，均可以提高維持性血液透析患者的透析充分性。分析其原因：①透析中運動可以增加組織灌注量(特別是肌肉組織，肌酐、尿素、尿酸等溶質(zhì)含量較多)，通過運動的擠壓和血液循環(huán)的加速，加快組織細胞內(nèi)各種代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運，使其更多地進入血液循環(huán)，從血液側(cè)向透析液側(cè)轉(zhuǎn)移排出體外，使得透析期間溶質(zhì)的清除量增多，提升了透析效率。②運動促使組織細胞內(nèi)的溶質(zhì)不斷提前進入血液循環(huán)，進一步縮小各室間溶質(zhì)的濃度梯度差，糾正了各室間溶質(zhì)分布不均勻的情況，從而減少了透析后溶質(zhì)的反彈，有利于提高透析效率。

3.2透析中運動干預可改善維持性血液透析患者運動能力 維持性血液透析患者往往存在嚴重的并發(fā)癥，如貧血、營養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病變、缺血性肌病等，導致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減退和運動能力下降情況。Kaysen等[14]的一項研究顯示，與正常人相比,維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況不佳、體力活動水平和運動能力明顯受損。本研究中，干預后觀察組6 min步行距離和30 s坐立次數(shù)顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。Kirkman等[15]對維持性血液透析患者進行為期12周的透析中運動干預，研究結(jié)果顯示干預后患者體力活動水平明顯改善。因此，應鼓勵患者參與體育鍛煉計劃。一項Meta分析顯示，相較其他運動類型，聯(lián)合運動對于改善坐立試驗的結(jié)果作用顯著[16]。本研究運動干預采取的運動形式包括有氧運動及抗阻訓練，其中阻力訓練則以下肢肌肉功能鍛煉為主，鍛煉肌群包括股四頭肌、臀大肌、腓腸肌等下肢肌肉群，坐立次數(shù)的增加反映了下肢肌肉功能狀態(tài)的改善。觀察組僅3例發(fā)生運動不良事件，表明本研究采取的運動干預安全性高。在運動干預前，應做好充分評估和患者運動前的熱身，以避免運動相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3.3透析中運動干預可改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài) 維持性血液透析患者機體在微生物、內(nèi)毒素、補體、免疫復合物和各種化學物質(zhì)的刺激下，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，釋放以CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α等為主的促炎癥細胞因子，易引發(fā)持續(xù)存在的微炎癥反應。有研究指出，維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)、動脈粥樣硬化、營養(yǎng)不良是影響透析患者預后的預測因子，且炎癥水平與營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化存在明顯的相關(guān)性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預6個月后觀察組CRP和IL-6較對照組降低(均P<0.01)，與Liao等[19]的研究結(jié)果相一致，提示運動可以減輕慢性炎癥。考慮原因為：運動對免疫系統(tǒng)有抗炎作用；運動可減少一氧化氮分解，提高其生物利用度，從而減輕腎臟病患者的氧化應激[20]。目前臨床針對維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)的治療主要為藥物治療和透析技術(shù)的改進，本研究表明，運動療法可以作為有益補充，有利于改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)。

3.4透析中運動干預可提高維持性血液透析患者生理健康 盡管血液透析治療能夠延長患者的生存時間，但與普通人群相比，維持性血液透析患者生活質(zhì)量仍不理想。本研究結(jié)果顯示，干預前兩組生活質(zhì)量評分尤其是生理健康評分處于較低水平。干預后觀察組生理健康評分顯著提高(P<0.05)，與Ouzouni等[21]的研究結(jié)果一致。原因可能是運動干預有助于提高患者運動能力，有利于提升其軀體功能、生理健康等。而精神健康方面得分兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能與干預前患者精神健康評分相對較高有關(guān)，維持性血液透析患者隨著透析年限的延長，心理上對疾病的適應程度增加。患者的生活質(zhì)量受多方面因素的影響，如家庭-社會支持、并發(fā)癥、睡眠、情緒等，有研究提示家庭親密度和適應性能夠促進患者生活質(zhì)量的提高[22]，也有研究探討認知行為療法對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[23]。因此，在今后運動方案的設(shè)計中應考慮更廣泛的因素，以全面改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，對維持性血液透析患者透析中進行運動干預，能夠提高患者透析充分性、運動能力，改善微炎癥狀態(tài)，從而達到提高患者生理健康的目的。本研究納入樣本量小，未能對兩組患者劃分不同班次治療，可能存在沾染，且未對患者進行跟蹤隨訪，缺乏對臨床終點事件如病死率、心血管事件發(fā)生率的測評，今后的研究可增加樣本量、測量項目及進行嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計，延長觀察時間，以進一步驗證運動干預效果。