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綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療效果研究

2021-10-09 08:20黃軍軍曹常娥張立新
中國衛(wèi)生統(tǒng)計 2021年4期
關(guān)鍵詞:洼田飲水功能障礙

黃軍軍 曹常娥 張 雷 張立新

【提 要】 目的 分析綜合康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)方法對腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療效果,以尋求此類患者最佳的康復(fù)方法。方法 選取醫(yī)院接收的腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對象,對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,實驗組在對照組的基礎(chǔ)上融入綜合康復(fù)訓(xùn)練,即電刺激治療、言語訓(xùn)練、針刺治療和高壓氧治療。運用洼田飲水試驗(modified water swallow test,MWST)和食物試驗(food test,F(xiàn)T)方法評價治療效果,對比分析兩種康復(fù)方法的療效。結(jié)果 兩組患者各50例,經(jīng)吞咽篩查量表進行篩查,最終對照組46例患者,實驗組47例患者,經(jīng)洼田飲水試驗評價治療1個月和2個月后,實驗組臨床療效明顯好于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)食物FT試驗評價治療1個月和2個月后,實驗組臨床療效也明顯好于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 相比于傳統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練來說,綜合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中具有明顯的治療優(yōu)勢,能有效快速改善患者的吞咽功能,值得推廣。

“腦卒中”(cerebralstroke)又稱“中風(fēng)”“腦血管病”(cerebral vascular accident,CVA),是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,吞咽功能障礙是其最常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約28%~73%,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。針對此類患者的治療,傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練多采用咽部冰刺激,構(gòu)建吞咽功能為主的功能訓(xùn)練,但臨床療效有限。低頻電刺激通過神經(jīng)元細胞恢復(fù)的可塑性原理或刺激功能轉(zhuǎn)移機制改善患者的吞咽功能。針刺療法通過針刺穴位能夠改善頸內(nèi)動脈和椎基底動脈的供血情況,恢復(fù)已經(jīng)損傷的神經(jīng)細胞,促進吞咽和咽反射弧修復(fù)[2-3],高壓氧治療方法的加入可促進氧和氮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,改變大腦血流量的供應(yīng),有效恢復(fù)缺血半暗區(qū)域的細胞功能。本研究同時運用低頻電刺激、言語訓(xùn)練、針刺治療以及高壓氧治療相結(jié)合的綜合康復(fù)方法,對腦卒中患者進行治療,對比綜合康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的治療效果差別,以尋求此類患者的最佳康復(fù)治療方法。

資料與方法

1.研究對象

選取某醫(yī)院于2019年1月至2019年12月腦卒中后吞咽功能障礙患者100例作為研究對象,隨機分成2組,每組各50例,經(jīng)吞咽篩查量表進行篩查最終獲得93例患者,實驗組中女性11例,男性36例。對照組中女性12例,男性34例。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患者均經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI確診為腦卒中[4-5]。所有患者采用吞咽篩查量表進行篩查,篩查現(xiàn)階段患者是否可以經(jīng)口進食,只納入身體狀態(tài)穩(wěn)定,準(zhǔn)備開始經(jīng)口進食的吞咽障礙患者,可以配合展開單音節(jié)復(fù)述及主動吞咽訓(xùn)練;意識清楚;自愿參與實驗,并且簽訂知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求,符合全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。對資料不全、意識障礙、合并嚴(yán)重心肺疾病、中途退出等患者予以排除。

3.研究方法

(1)對照組設(shè)置

對照組患者應(yīng)用常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練路徑治療30d,具體的康復(fù)方法是提供常規(guī)藥物治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練,主要包括:①咀嚼肌和頰肌訓(xùn)練,最大程度地展開吹紙片、鼓腮、咬合動作,反復(fù)訓(xùn)練8次左右,時間大約保持在10~25 min,2次/d;②舌肌被動訓(xùn)練,被動牽拉舌向左、前、右反復(fù)展開伸展;③咽部冷刺激,借助冰凍的棉棒,蘸少許水,對舌根、軟腭、咽后壁輕輕地進行刺激;④舌肌主動訓(xùn)練:積極伸舌向左、前、右活動,將上顎、左右口角、上下牙反復(fù)緊抵,一般持續(xù)15~20次,時間大約保持在5min上下,每隔10min再次展開練習(xí),3次/組,3組/日;⑤食物性狀改良攝食訓(xùn)練:患者選取坐位,軀干、頸部前屈,進食則保持頭低位;臥床者需要頭部前屈,應(yīng)用側(cè)臥位,肩部略墊起,保證患側(cè)高于健側(cè),同時選取不松散、有粘性、均勻密度、濃流質(zhì)或者糊狀喂食,喂食速度不高,分次少量喂食,多加鼓勵患者最大限度的自行喂食,借助小勺喂人,2ml/次。臥床者進水則應(yīng)用滴管緩慢滴入。

(2)實驗組設(shè)置

實驗組在對照組的基礎(chǔ)上融入綜合康復(fù)訓(xùn)練,除上述方法外,還同時進行:①電刺激治療,借助低頻電刺激吞咽治療儀器,順著正中線垂直排列的電極,每次刺激30min,2次/d。②言語訓(xùn)練,依據(jù)強化語言訓(xùn)練路徑展開訓(xùn)練:針對一些唇舌運動不高,能夠先發(fā)音節(jié)如“ba.ba.ba”、“da.da.da”、“ la.la.la”、“ka.ka.ka”,借助配合口形變化發(fā)“ba.bo.ba”、“ ba.da.ga”、“fa.sa.ha”、“ ba.pa.ba”等音展開唇舌轉(zhuǎn)換輪替訓(xùn)練,在發(fā)音正確的前提下,逐漸增加音量,確保音速的提高,跟隨示范者擊掌,變換發(fā)聲節(jié)奏。針對軟腭無力者,每日發(fā)有力短促“a”音,累計百次,并且發(fā)“ga.ka.ha”。針對聲門關(guān)閉不全者,需要在屏氣后持續(xù)或者大聲發(fā)滑音“ai.au.ca.iu.oi.ui”等。針對舌骨上抬無力者,發(fā)“g.k.h”、“ka.ga.ka.ga”等。一般情況下,語音訓(xùn)練需要保持在每天30min的范圍內(nèi),通過康復(fù)科醫(yī)生、家屬、護士督促展開。③針刺治療,借助項針和頭針及舌針配合,遠端選取照海、列缺,隨癥展開加減;近端選取主穴為風(fēng)池、啞門、廉泉、百會。④高壓氧治療,壓力2.4ATA,升壓和降壓各20min,穩(wěn)壓吸氧20min,改吸空氣5min,累計吸氧1h,10~20d為一個療程。

4.評價方法與療效判定

(1)改良洼田飲水試驗(modified water swallow test,MWST)。患者取90°坐位(體位需要根據(jù)患者的功能水平?jīng)Q定,通常從90°坐位開始,如果出現(xiàn)嗆咳,可以逐漸降低到60°、45°或30°),用不同濃度液體(加入果綠和增稠劑配成1%和2%濃度)及水3ml/10ml,按照順序2%3ml、2%10ml、1%3ml、1%10ml、水3ml、水10ml分別注入口腔底部,讓患者自主吞咽,吞咽后發(fā)“a”,判斷是否有濕聲,觀察其飲水情況。該實驗分為5個等級:1a級,不能咽,無嗆咳,伴濕音和呼吸變化;1b級,不能咽,有嗆咳;2級,能咽,無嗆咳,有呼吸變化;3a級,能咽,有嗆咳;3b級,能咽,無嗆咳和呼吸變化,有濕音;4級,能咽,無嗆咳,無呼吸變化和濕音;5級,在4級基礎(chǔ)上,30s內(nèi)可再完成兩次空吞咽。如級別為4級,可再做2次測試,取最低級別,如有嗆咳,需吸痰。

(2)食物測驗(food test,F(xiàn)T)。患者取90°坐位,將一茶匙(約3~4g)的日本果凍放在舌背上;囑患者進行自主吞咽,觀察吞咽啟動時間;吞咽動作結(jié)束后,囑患者發(fā)“a”音,判斷是否存在濕聲;然后觀察吞咽后口腔內(nèi)是否有食物殘留;如果級別為4級,可再做2次測試,取最低級別。評價標(biāo)準(zhǔn):1a~3b級,同MWST;3c級,能咽,無嗆咳和呼吸變化,無濕音,有口腔殘留(追加吞咽不能/追加吞咽后仍有口腔殘留);4級,能咽,無嗆咳和呼吸變化,無濕音,有口腔殘留(追加吞咽后口腔殘留消失);5級,能咽,無嗆咳和呼吸變化,無濕音和口腔殘留。

(3)療效判斷。①痊愈,治療后患者的吞咽功能障礙的癥狀消失或幾乎接近正常,洼田飲水試驗或者食物試驗評定后是5級;②顯效,治療后患者的吞咽功能障礙得到明顯改善,洼田飲水試驗或食物試驗提高2級和2級以上;③有效,治療后患者的吞咽功能障礙得到一定程度的改善,洼田飲水試驗或食物試驗評定后提高1級;④無效,患者行康復(fù)治療前后其吞咽功能障礙癥狀無改善,洼田飲水試驗或食物試驗評定后等級無變化。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

研究采用SPSS 22.0軟件進行資料的統(tǒng)計與分析,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者基本資料

100例患者經(jīng)吞咽篩查量表初步篩查,最終符合條件患者93例,實驗組中女性11例,男性36例,年齡(23~90)歲。對照組中女性12例,男性34例,年齡(24~89)歲,病程介于0~18個月。經(jīng)卡方檢驗,兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05,具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基本情況表(例)

2.治療前后兩組患者吞咽功能洼田飲水試驗分級及療效

在治療前,兩組的吞咽功能經(jīng)我院改良版的洼田飲水試驗評價后,比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)義(P>0.05);在治療1個月、2個月后,實驗組的吞咽功能改善程度均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療2個月后,實驗組有3個患者達到5級水平(見表2)。

表2 兩組患者治療前后MWST分級值比較(例)

從表3可見,兩組患者治療1個月后,實驗組經(jīng)洼田飲水試驗評價總有效率為53.19%,對照組經(jīng)評價后總有效率為10.87%,可見實驗組總有效率遠遠高于對照組,表明綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療效果明顯高于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.412,P<0.001)。治療2個月后,實驗組經(jīng)洼田飲水試驗評價總有效率為95.74%,對照組無痊愈患者,總有效率為45.65%,實驗組也明顯高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=47.768,P<0.001)。

表3 兩組吞咽功能障礙患者治療后的MWST臨床療效比較

3.治療前后兩組患者吞咽功能食物試驗分級及療效對比

為了更客觀地評價兩種康復(fù)方式的效果,此次試驗所有患者在應(yīng)用洼田飲水試驗評價的同時再應(yīng)用食物試驗進行評價。表4 可以看出,不管是在治療前還是治療1個月、2個月,兩組患者應(yīng)用食物試驗進行評價時,相較于洼田飲水試驗評級,患者食物試驗評級較好。表4顯示,在治療1個月、2個月后,實驗組的吞咽功能改善程度,均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后FT測驗分級值比較(例)

表5可見,兩組患者治療1個月后,經(jīng)FT試驗評價后,對照組總有效率為23.91%,實驗組總體有效率為76.60%,可見實驗組總有效率高于對照組,表明綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療效果高于傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=27.845,P<0.05)。治療2個月后,經(jīng)FT試驗評價后,實驗組痊愈8例,是對照組的4倍,對照組總有效率為63.04%,而實驗組97.87%,實驗組高于對照組,兩組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=50.413,P<0.05)。

表5 兩組吞咽功能障礙患者治療后的FT測驗臨床療效比較

討 論

較好的康復(fù)訓(xùn)練對改善腦卒中患者起到了舉足輕重的作用。以往的康復(fù)治療多采用鼻飼,發(fā)生肺內(nèi)感染的幾率很大,并且患者多缺乏主動的吞咽訓(xùn)練,長此以往,大部分患者失去了吞咽功能。早期進行康復(fù)訓(xùn)練,能使吞咽功能障礙的患者盡早恢復(fù)和重建吞咽功能[7],防止咽下肌群的萎縮,腦卒中患者康復(fù)的最佳時間是患病3個月之內(nèi),因為吞咽功能訓(xùn)練越早,恢復(fù)效果越好[8]。本研究在早期,采用言語訓(xùn)練與低頻電刺激相結(jié)合的方法進行介入,其機制是低頻電刺激作用于咽喉肌,肌肉收縮時,該感受器被興奮,沖動傳入脊髓,經(jīng)中間神經(jīng)元傳至相應(yīng)前角細胞,使強烈收縮的肌肉受到反射性抑制,從而使痙攣肌在強電刺激后得到松弛,可使腦卒中患者較快地恢復(fù)吞咽能力[9]。持續(xù)的發(fā)音訓(xùn)練加強口舌、喉諸肌及面部肌肉隨意運動的能力和呼吸能力,使吞咽功能獲得明顯的提升,最大程度上保證聲門上的吞咽能力能夠恢復(fù)以及提高咽部的反射。二者結(jié)合后對患者早期的吞咽功能恢復(fù)效果更好,本研究同時給患者加入針刺療法與高壓氧治療,針刺激吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng),有利于恢復(fù)咽部肌群的肌纖維功能,繼而直接對舌肌、咽喉的收縮以及吞咽功能產(chǎn)生作用。高壓氧治療有效恢復(fù)缺血半暗區(qū)域的細胞功能,改善大腦血流量的供應(yīng),從長遠上有利于腦卒中患者的功能恢復(fù)。

本研究顯示,治療1個月后,經(jīng)洼田飲水實驗評定后,實驗組的吞咽功能改善程度均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2),這與鄭嬋娟等[10]研究結(jié)果基本一致,與國外Gallas等[11]的研究結(jié)果也一致。通過表3、表5的數(shù)據(jù)分析,不管是通過洼田飲水實驗評定,還是通過食物實驗評價,治療2個月后,患者康復(fù)的臨床療效都比治療1個月效果好。表3中,治療2個月后,實驗組痊愈的患者有3例,治療1個月0例,實驗組治療的總有效率為95.74%,對照組總有效率為45.65%,實驗組治療有效率是對照組的2倍(P<0.05)。表5中,實驗組的有效率高于對照組34.83個百分點,兩組比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)??梢?,在本研究中,治療時間也是影響患者康復(fù)效果的一個重要因素,這與魏媛等的研究中提到干預(yù)時間是影響吞咽功能訓(xùn)練效果的重要因素一致[12],與Kim HD等關(guān)于時間對此類患者的影響一致[13]。

在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中,相比于傳統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療效果更為顯著,通過上述表3、表5的對比,可以明顯看出療效明顯好于普通的康復(fù)訓(xùn)練,試驗過程中也發(fā)現(xiàn),對于病程短的患者,更能快速有效改善患者的吞咽功能,幫助其恢復(fù)功能,值得進一步推廣。其不足之處是,本研究主要體現(xiàn)的四種康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合效應(yīng),未能區(qū)分單一機制對患者的療效,在今后的研究中可進一步對比分析其中的單一機制的不同療效。

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