陳曦 周玉穎 王盼

（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300350）

語(yǔ)義性癡呆（semantic dementia，SD）為額顳葉變性的一個(gè)亞型，約11.5-27.3%的額顳葉退化癥患者表現(xiàn)為語(yǔ)義性癡呆[1]。患者兩側(cè)顳葉萎縮多不對(duì)稱(chēng)，典型SD 患者以左側(cè)顳葉萎縮為主。核心臨床表現(xiàn)為詞匯理解障礙及命名障礙。單個(gè)詞匯理解障礙可為患者最初甚至病程早期唯一癥狀，同時(shí)存在命名障礙，通常語(yǔ)法正確，自發(fā)性談話語(yǔ)言表達(dá)流利，早期出現(xiàn)廣泛語(yǔ)義記憶損害，但定向力、計(jì)算力、閱讀、書(shū)寫(xiě)及復(fù)述能力相對(duì)保留[2]。另有約25%的SD 患者以右顳葉萎縮為主稱(chēng)為右側(cè)變異型語(yǔ)義性癡呆（right temporal atrophy variant,RTLV）[3]，該變異型患者言語(yǔ)障礙較輕。SD 患者精神行為異常顯著，高達(dá)94.6%的SD患者伴有精神行為異常[4]，其中右側(cè)變異型SD患者更易出現(xiàn)精神行為異常。語(yǔ)義性癡呆目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，且已有文獻(xiàn)樣本量較小，本文分析4 例語(yǔ)義性癡呆患者的臨床及影像學(xué)資料，進(jìn)一步探討該病臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

本文納入于2015 年11 月至2020 年12 月就診于我科，經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查符合2011 年國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)有影像學(xué)支持的語(yǔ)義性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的4 例語(yǔ)義性癡呆患者，分析其臨床、影像學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)及語(yǔ)言學(xué)特點(diǎn)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集臨床資料

收集4 例患者的人口學(xué)資料、臨床癥狀和體征、個(gè)人史與家族史等。

1.2.2 神經(jīng)心理學(xué)量表

由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對(duì)4 例患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)，內(nèi)容包括：1.認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE），蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），畫(huà)鐘實(shí)驗(yàn)（Clock Drawing Test，CDT），臨床癡呆評(píng)估量表（Clinical Dementia Rating，CDR）；2.日常生活能力評(píng)價(jià)：日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Life，ADL）；3.精神行為癥狀評(píng)價(jià)：神經(jīng)精神量表（Neuropsychiatric inventory，NPI），漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）；4.語(yǔ)言學(xué)評(píng)價(jià)：漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE）。

1.2.3 影像學(xué)檢查

①頭核磁共振（MRI）：3.0T 磁共振成像系統(tǒng)行核磁掃描，序列包括T1，快速T2 橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描。②正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）：18F-FDG PET-CT:采用美國(guó)GE 公司Discovery LS PET/CT 掃描儀?；颊呓? 小時(shí)以上，暗光條件安靜休息40 分鐘后進(jìn)行頭部PET 及螺旋CT 斷層顯像，采用3D TOF 采集模式，經(jīng)衰減校正，VUE Point FS 迭代方法重建后進(jìn)行橫斷、矢狀、冠狀顯示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

4 例患者中男性1 例，女性3 例，發(fā)病年齡57-67 歲，平均發(fā)病年齡63.25 歲，病程1-5 年，其中例2 患者其妹有相似癥狀。

2.2 臨床表現(xiàn)及神經(jīng)心理、語(yǔ)言學(xué)測(cè)評(píng)

4 例患者均以言語(yǔ)功能障礙起病，主要表現(xiàn)為詞匯理解障礙，例1 同時(shí)出現(xiàn)命名障礙（做飯時(shí)不能命名“姜”），4 例患者初始均由單個(gè)低頻使用詞匯理解障礙開(kāi)始，此后逐漸累及高頻使用詞匯。就診時(shí)4 例患者均存在命名障礙，尤以對(duì)證命名受損嚴(yán)重，間斷使用上位詞替代特定詞匯。其中例3、例4 患者語(yǔ)法正確，自發(fā)性談話語(yǔ)言表達(dá)流利，但名詞使用減少，常伴有贅語(yǔ)及錯(cuò)語(yǔ)。例1 及例2 患者分別于病程第2 及第4 年出現(xiàn)言語(yǔ)欠流利，自發(fā)性談話有明顯停頓，找詞困難。患者完善漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查:4 例患者聽(tīng)理解名詞及動(dòng)詞均存在異常，3 例患者聽(tīng)理解句子正常，例1 聽(tīng)理解句子能力下降，4 例患者執(zhí)行口頭命令，復(fù)述及計(jì)算能力均相對(duì)保留，自發(fā)性言語(yǔ)方面，例1 患者說(shuō)出指定名詞及動(dòng)詞困難，畫(huà)面及漫畫(huà)說(shuō)明方面存在明顯異常，語(yǔ)言停頓多，例2患者動(dòng)詞及漫畫(huà)說(shuō)明存在輕度異常，但名詞說(shuō)明能力保留，例3、例4 患者可說(shuō)出指定名詞、動(dòng)詞，漫畫(huà)說(shuō)明能力聽(tīng)讀下降。

認(rèn)知功能方面，4 例患者均早期出現(xiàn)記憶力下降，MMSE 及MOCA 量表提示延遲回憶受損，3 例患者出現(xiàn)視空間能力受損，其中例4 受累明顯，4 例患者注意力相對(duì)保留，除例1 患者外，余3 例患者時(shí)間、空間及人物定向力大致保留，4 例患者日常生活能力相對(duì)保留。精神行為方面，例2 患者出現(xiàn)睡眠障礙及食欲減退，睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒，例4 患者出現(xiàn)明顯精神行為異常，表現(xiàn)出激越攻擊行為，如摔門(mén)扔?xùn)|西，易激惹及睡眠障礙。4 例患者均未出現(xiàn)面孔失認(rèn)。

3.3 影像學(xué)檢查

4 例患者頭MRI 均提示腦萎縮改變，例1-例3 以左側(cè)顳葉萎縮為主，例4 以雙側(cè)顳葉及海馬為著，例2-例4 行PET/CT 檢查，18F-氟脫氧葡萄糖成像，例2 示雙額內(nèi)外側(cè)、雙島葉、左顳內(nèi)外側(cè)及左尾狀核代謝減低，例3 示雙額內(nèi)外側(cè)、雙顳外側(cè)、雙海馬區(qū)、雙島葉及雙尾狀核代謝減低，例4 示雙額內(nèi)外側(cè)、雙顳內(nèi)外側(cè)、右島葉及右尾狀核代謝減低（圖1-圖3）。

圖1 例2 患者PET-CT 示雙額內(nèi)外側(cè)、雙島葉、左顳內(nèi)外側(cè)及左尾狀核代謝減低

圖2 例3 患者PET-CT 示雙額內(nèi)外側(cè)、雙顳外側(cè)、雙海馬區(qū)、雙島葉及雙尾狀核代謝減低

圖3 例4 患者PET-CT 示雙額內(nèi)外側(cè)、雙顳內(nèi)外側(cè)、右島葉及右尾狀核代謝減低

3 討論

語(yǔ)義性癡呆為額顳葉變性的一個(gè)亞型，據(jù)Magnin E 報(bào)道，發(fā)病率約為0.8/10 萬(wàn)，多位散發(fā)，且在80 歲以上發(fā)病患者中性別差異明顯，其中男性明顯多于女性[5]，生存期約12 年[6]。SD 患者各病理類(lèi)型所占比例在不同研究間差異較大，既往報(bào)道，約69-83%SD 患者呈FTLD-TDP 病理改變，多表現(xiàn)為FTLD-TDP43 C 型病理改變，可見(jiàn)大量長(zhǎng)且彎曲營(yíng)養(yǎng)不良軸索，少量神經(jīng)元胞漿內(nèi)包涵體，核內(nèi)包涵體罕見(jiàn)[7]，約25%表現(xiàn)為AD 樣病理改變，F(xiàn)TLD-tau 型少見(jiàn)[8、9]。近期一項(xiàng)納入401例SD 患者研究中，80%SD 患者呈FTLD-TDP 病理改變，其中73%患者呈FTLD-TDP43 C 型病理改變，且99%呈FTLD-TDP43 C 型病理改變的患者臨床確診為SD，表現(xiàn)出高度一致性，11%表現(xiàn)為FTLD-tau 型病理改變，而AD 樣病理改變患者僅占5%[10]。典型SD 患者以左側(cè)顳葉萎縮為主，核心臨床表現(xiàn)為詞匯理解障礙及命名障礙。單個(gè)詞匯理解障礙可為患者最初甚至病程早期唯一癥狀，多由低頻使用詞匯理解障礙開(kāi)始，逐漸累及高頻使用詞匯，且患者實(shí)詞理解障礙明顯重于抽象詞，抽象的情感詞匯理解障礙程度位于兩者之間[11]，隨病情進(jìn)展，患者由于嚴(yán)重的詞匯理解障礙而出現(xiàn)語(yǔ)句理解障礙?；颊叽嬖诿系K，但通常語(yǔ)法正確，自發(fā)性談話語(yǔ)言表達(dá)流利，但名詞使用減少，常伴有贅語(yǔ)及錯(cuò)語(yǔ)。本文4 例患者均出現(xiàn)詞匯理解障礙及命名障礙，2 例患者隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)欠流利及找詞困難。SD 患者早期出現(xiàn)廣泛語(yǔ)義記憶損害，累及顳葉中部可出現(xiàn)情景記憶損害，與AD 患者不同，SD 患者多表現(xiàn)為遠(yuǎn)期自傳體記憶受累，而近記憶力相對(duì)保留?；颊叨ㄏ蛄?、計(jì)算力、閱讀、書(shū)寫(xiě)及復(fù)述能力相對(duì)保留，視空間能力最晚受累[12]。與此前報(bào)道不同，本文例4 患者早期即出現(xiàn)視空間能力明顯下降。

約25%的SD 患者以右顳葉萎縮為主稱(chēng)為右側(cè)變異型語(yǔ)義性癡呆（right temporal atrophy variant,RTLV）[3],該變異型患者言語(yǔ)障礙較輕，據(jù)國(guó)外一項(xiàng)納入41 例SD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)義錯(cuò)誤與右顳葉萎縮關(guān)系密切，而左顳葉萎縮嚴(yán)重SD患者詞匯理解及命名障礙癥狀更為突出[12]，但RTLV 患者人格改變及精神行為異常突出，病程早期即可出現(xiàn)，如易激惹、脫抑制、刻板行為和飲食、睡眠習(xí)慣改變等，病變累及顳葉后部及視覺(jué)語(yǔ)言中樞時(shí)，患者出現(xiàn)人面失認(rèn)癥及視覺(jué)失認(rèn)，但據(jù)近期國(guó)內(nèi)研究報(bào)道5 例SD 患者中2 例出現(xiàn)面孔失認(rèn)患者均以左顳葉萎縮為主，作者認(rèn)為不能除外種族遺傳背景及文化差異所致[13]。本文4例患者均未出現(xiàn)面孔失認(rèn)，例4 患者出現(xiàn)明顯的精神行為異常，表現(xiàn)出激越、易激惹及攻擊行為，該患者M(jìn)RI 提示雙側(cè)顳葉及海馬萎縮，PET-CT示雙額內(nèi)外側(cè)、雙顳內(nèi)外側(cè)、右島葉及右尾狀核代謝減低，右側(cè)受累明顯，考慮與此相關(guān)。

SD 患者結(jié)構(gòu)MRI 表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性萎縮，通常左側(cè)顳葉前部萎縮明顯，F(xiàn)DG-PET 提示雙側(cè)前顳葉代謝減低，以左側(cè)明顯，可延伸至額葉部分區(qū)域，患者語(yǔ)義缺失程度同左側(cè)顳葉前部萎縮程度相對(duì)應(yīng)[14]。VBM 研究中，TDP-43 C 型病理改變患者顳葉灰質(zhì)體積（GM）縮小明顯，尤以左顳葉前部為著，可延伸至前梨區(qū)及島葉皮質(zhì)[15]。Spinelli EG 等認(rèn)為各型病理改變可能存在對(duì)于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的選擇性易損性，其研究納入SD 患者中TDP-C 型病理改變多累及前顳葉區(qū)域，而FTLDtau 型病理改變表現(xiàn)出額葉-紋狀體環(huán)路易受累傾向，雙側(cè)扣帶回前部及左側(cè)紋狀體區(qū)域灰質(zhì)萎縮明顯重于TDP-C 型SD 患者[16]。國(guó)內(nèi)目前相關(guān)研究較少，且已有文獻(xiàn)樣本量均較小。2014 年牛娜等報(bào)道3 例典型SD 患者左側(cè)顳葉前外側(cè)，尾狀核及丘腦代謝減低，額葉未見(jiàn)明顯代謝減低[17]。本文患者PET-CT 檢查結(jié)果存在個(gè)體差異，因樣本量較少，尚有待進(jìn)一步研究。