任維存，王艷清，吳建，陳東明

1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院 健康管理學院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2. 鄭州大學 公共衛(wèi)生學院，河南 鄭州 450001

引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和新醫(yī)改的不斷推進，居民不斷增長的醫(yī)療、康復(fù)等需求對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的配置、使用和管理等提出了更高要求。2016年出臺的《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標準和推薦標準的通知》[1]明確了縣級醫(yī)院需要配置基本醫(yī)療器械；國家衛(wèi)健委印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019版）》[2]中指出配備合理、適宜的醫(yī)療設(shè)備是提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)的保障。但目前基層醫(yī)療機構(gòu)配置的醫(yī)療設(shè)備尚存在與機構(gòu)或患者需求不匹配、重復(fù)配置、質(zhì)量較差等問題。吳建等[3]發(fā)現(xiàn)便攜式彩超在貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的配置與利用率較低。李楊鳳等[4]的研究顯示廣西貧困縣醫(yī)院中醫(yī)療設(shè)備的配置低于非貧困縣。

關(guān)于醫(yī)療設(shè)備滿意度的研究已有較多。王宏彥[5]站在醫(yī)院職工角度對醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)滿意度進行評價。潘震[6]發(fā)現(xiàn)信息化管理系統(tǒng)能提高醫(yī)護人員對設(shè)備使用的滿意度。現(xiàn)有研究集中針對某一具體設(shè)備或服務(wù)使用環(huán)節(jié)開展[7]，對分類醫(yī)療設(shè)備的使用、功能和臨床價值等多方面綜合滿意度的研究仍較少。本研究以國家政策及相關(guān)文獻為指導(dǎo)，構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系并驗證其準確性，探索醫(yī)療設(shè)備臨床效果、創(chuàng)新功能、市場及售后和服務(wù)利用對設(shè)備滿意度的影響路徑及程度，以期為基層醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的配置、使用、管理及相關(guān)設(shè)備企業(yè)的研發(fā)和生產(chǎn)提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

使用分層整群抽樣方法，于2019年選取我國中西部河南、山西、陜西和云南4省10個貧困縣內(nèi)以縣人民醫(yī)院為牽頭單位的醫(yī)共體內(nèi)21家縣級醫(yī)院和31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備操作和管理人員為研究對象。納入標準：① 醫(yī)療機構(gòu)至少擁有全自動化學發(fā)光免疫分析儀、便攜式彩色多普勒超聲、CT和全自動生化分析儀4種診斷類醫(yī)療設(shè)備中的一種； ② 工作時間≥1年；③ 具備正常聽讀、書寫能力； ④ 自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：設(shè)備已損壞或報廢。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型（Structural Equation Modeling，SEM）樣本量不少于變量10～15倍的要求，估計研究樣本量為200～300，共調(diào)查設(shè)備操作和管理人員400例，最終納入樣本量386例。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標框架構(gòu)建

借鑒徐燕[8]、Casar[9]和王吉鳴等[10]建立的醫(yī)療設(shè)備評價體系，依據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019年版）》[2]和《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018—2020年）》[11]等國家層面要求，結(jié)合專家咨詢意見，擬基于我國貧困縣醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用實際，從效率、效果、可持續(xù)和總體評價四個角度，構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標框架。

1.2.2 指標篩選

SEM是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間關(guān)系的一種統(tǒng)計方法，其假定一組潛變量之間存在因果關(guān)系，潛變量可以分別用一組測量變量表示[7,12-13]。本研究設(shè)一級評價指標為潛變量，一級評價指標下具體的二級評價指標為測量變量。通過假設(shè)一級評價指標間可能會相互影響，應(yīng)用SEM進行一級評價指標間關(guān)系的檢驗和五個維度下具體二級評價指標的篩選，從而構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系。

SEM所應(yīng)用的數(shù)據(jù)來源于參考現(xiàn)有相關(guān)滿意度研究[6,14-15]和觀察指標自制的調(diào)查問卷。問卷共包含30 個問題，其中人員基本信息維度包含性別、年齡、學歷、職稱等10個問題。每個問題的答案均采用Likert方法被設(shè)置為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5個等級，在分析時分別被賦值為1～5。調(diào)查前赴其中1個縣開展包含6臺設(shè)備的預(yù)調(diào)查。正式調(diào)查中共發(fā)放問卷400份，最終回收有效問卷386份，有效率96.5%。問卷在研究中的Cronbach’s α系數(shù)和內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）分別為0.761和0.798，均大于0.75，信效度良好。

1.2.3 指標體系準確性驗證

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型是一種基于誤差反向傳播算法的多層感知方法，是目前應(yīng)用最廣泛的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[16-18]。本研究將通過SEM方法確定的滿意度影響因素間的關(guān)系轉(zhuǎn)換為BP模型的拓撲結(jié)構(gòu)，再利用BP模型的非線性映射能力和自主學習能力擬合多個因素之間的因果關(guān)系，既解決了SEM方法的線性和參數(shù)難以估計的問題，也使得BP模型拓撲結(jié)構(gòu)的建立變得有據(jù)可依。樣本量計算公式如式(1)所示。

式中，π表示方差，取值為50%；Zα/2為可靠性系數(shù)，應(yīng)用置信度為90%，Zα/2=1.645；E為抽樣誤差，取值為10%?？傻糜嬎憬Y(jié)果為67.65，則BP模型應(yīng)用樣本量為68，對每個分配比例各進行68次訓(xùn)練。

在總體數(shù)據(jù)中隨機抽取68個為樣本，將樣本數(shù)據(jù)代入BP模型中，并通過設(shè)置分配比例確定訓(xùn)練集和測試集的數(shù)據(jù)量，BP模型在樣本數(shù)據(jù)中按分配比例隨機抽取需要數(shù)量的數(shù)據(jù)構(gòu)成訓(xùn)練集，其余數(shù)據(jù)組成測試集。因訓(xùn)練集和測試集數(shù)據(jù)選取的隨機性，BP模型需進行多次訓(xùn)練以保證結(jié)果的可信度。BP模型通過訓(xùn)練集數(shù)據(jù)擬合多個因素之間的非線性因果關(guān)系，并應(yīng)用測試集數(shù)據(jù)驗證擬合關(guān)系，其準確性結(jié)果反映了網(wǎng)絡(luò)輸出與期望輸出的符合程度。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用Epidata 3.0和Excel 2019軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析；使用AMOS 21.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行指標體系的矯正分析；應(yīng)用SPSS 20.0進行BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 評價指標框架

基于專家咨詢意見和醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用實際，從效率、效果、可持續(xù)和總體評價角度設(shè)立了臨床效果、創(chuàng)新功能、市場及售后、服務(wù)利用和滿意度5個一級指標，在5個一級評價指標下分別納入了4、5、4、4、3個二級評價指標。共包含5個一級評價指標、20個二級指標的醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標框架如圖1所示。

圖1 醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標框架

2.2 滿意度評價指標體系構(gòu)建

接受調(diào)查的386名人員中，設(shè)備操作和管理人員分別為284和102人，男性267人，女性119人。被調(diào)查人員對功能滿足程度、結(jié)果準確性和效果滿意度三個維度的評價均為一般及以上，分別有45.34%、60.88%和63.99%的人員對這三個評價維度感覺非常滿意。

使用SEM方法分析設(shè)備滿意度各評價指標之間的關(guān)系[5,7]，基于專家咨詢意見，應(yīng)用實際和醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型如圖2所示。

圖2 醫(yī)療設(shè)備滿意度評價初始模型

將現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果帶入評價指標框架，基于圖2醫(yī)療設(shè)備滿意度評價初始模型中各指標間關(guān)系的CR結(jié)果可得：評價指標故障停機時間未通過顯著性檢驗（CR=1.545，P=0.122）；服務(wù)利用和臨床效果、創(chuàng)新功能兩個指標之間的關(guān)系不顯著（P＞0.05）；創(chuàng)新功能與臨床效果和市場及售后間的關(guān)系不顯著（P＞0.05）；滿意度和市場及售后指標之間的關(guān)系不顯著（CR=1.401，P=0.161）。刪除未通過顯著性檢驗的指標和指標間關(guān)系，校正后的貧困縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備滿意度評價體系及指標間的關(guān)系如表1所示。矯正后的設(shè)備滿意度評價體系的擬合指數(shù)為1.49，擬合效果較好。

表1 醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標間的路徑系數(shù)

2.3 評價指標體系準確性驗證

依據(jù)所構(gòu)建的滿意度評價模型，將臨床效果、創(chuàng)新功能、市場及售后和服務(wù)利用作為輸入層，二分類（0, 1）的用戶使用主觀滿意度作為輸出層，設(shè)置隱藏層為2，應(yīng)用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法進行訓(xùn)練。

訓(xùn)練結(jié)果顯示在五種分配比例情況下分別進行68次訓(xùn)練，訓(xùn)練集的平均準確性為88.08%～89.49%，測試集的平均準確性為87.50%～89.98%，準確性均高于85%（表2）。應(yīng)用SEM方法構(gòu)建的貧困縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系準確性良好，可以用于醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備滿意度的評價。

表2 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型訓(xùn)練結(jié)果（±s）

表2 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型訓(xùn)練結(jié)果（±s）

分配比例測試集準確性/%5:5 34:34 88.08±2.82 89.76±3.22 6:4 41:27 89.38±2.19 88.17±3.38 7:3 48:20 88.69±2.19 89.53±4.62 8:2 54:14 89.49±2.07 87.50±9.24 9:1 61:8 88.53±8.68 89.98±12.71數(shù)據(jù)量(訓(xùn)練集:測試集)訓(xùn)練集準確性/%

3 討論

3.1 醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系構(gòu)建分析

本研究應(yīng)用SEM方法構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系，結(jié)果顯示設(shè)備臨床效果、創(chuàng)新功能和服務(wù)利用對設(shè)備滿意度有直接正向效應(yīng)（β=0.86、0.28、0.24；P＜0.05），市場及售后通過服務(wù)利用間接影響設(shè)備滿意度。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示應(yīng)用指標體系開展?jié)M意度評價具有較高的穩(wěn)定性和準確性（＞85%）。

3.2 設(shè)備臨床效果對滿意度的影響

安全性和有效性是醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用于臨床的前提和基礎(chǔ)，其主要影響因素包括設(shè)備的性能、故障和可靠性等[19]。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療設(shè)備的臨床應(yīng)用效果直接作用于設(shè)備滿意度，且主要受維護便利性的影響（β=0.88，P＜0.05），與陽性檢出率的關(guān)聯(lián)性相對最低（β=0.22，P＜0.05）。這與陸陽等[20]維修次數(shù)是醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用的主要自身風險因素的研究結(jié)果相一致。上述作用機制提示醫(yī)療設(shè)備的維修和維護需要得到更加廣泛的關(guān)注，醫(yī)院和設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)通過優(yōu)化管理流程、增設(shè)更多技術(shù)人員等方式提升設(shè)備維護和維修效果，減少維修次數(shù)。

3.3 設(shè)備創(chuàng)新功能對滿意度的影響

目前，以數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備為主的設(shè)備類型逐漸取代傳統(tǒng)常規(guī)設(shè)備，成為臨床設(shè)備的主流。研究發(fā)現(xiàn)設(shè)備創(chuàng)新功能直接作用于設(shè)備滿意度，其中網(wǎng)絡(luò)傳輸功能和能否實現(xiàn)數(shù)據(jù)遠程調(diào)取與評價結(jié)果的關(guān)聯(lián)度相對最高（β=0.94、0.91；P＜0.05）。王天月[21]發(fā)現(xiàn)自動化采集、傳輸以及處理等功能，不僅使得醫(yī)學診斷和治療變得更加迅速、便捷，同時還能減輕醫(yī)技人員的工作量。上述研究明確了現(xiàn)階段設(shè)備操作和管理人員對于醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)集成的關(guān)注，醫(yī)院和企業(yè)等應(yīng)推進設(shè)備接口、協(xié)議等軟、硬件設(shè)備標準的統(tǒng)一，為醫(yī)共體等的建設(shè)提供更好的支撐。

3.4 設(shè)備市場及售后和服務(wù)利用對滿意度的影響

市場推廣和售后服務(wù)是醫(yī)療產(chǎn)品非常重要的一部分，其影響著醫(yī)療設(shè)備運行和醫(yī)療服務(wù)的開展[8]。研究結(jié)果顯示，售后服務(wù)響應(yīng)速度較品牌知名度、市場推廣力度和售后服務(wù)質(zhì)量與評價結(jié)果的關(guān)聯(lián)度更高（β=0.88）。此外，在設(shè)備的服務(wù)利用方面，設(shè)備操作和管理人員更關(guān)注于年檢查人次（β=0.55），而非設(shè)備的總工作時間和工作效率，這可能與貧困地區(qū)縣域醫(yī)共體機構(gòu)內(nèi)患者人數(shù)有限有關(guān)。貧困地區(qū)縣域醫(yī)共體內(nèi)由于缺乏專業(yè)臨床工程技術(shù)人員，而且缺乏維護資金，醫(yī)療設(shè)備無法得到有效的維護、校準及質(zhì)量管理[2]，政府、醫(yī)院和設(shè)備企業(yè)可以嘗試建立聯(lián)合體，整合區(qū)域設(shè)備售后服務(wù)資源，形成自上而下的售后服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，縮減售后服務(wù)等待時間。

3.5 醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系的應(yīng)用探索

該指標體系可應(yīng)用于使用問卷調(diào)查數(shù)據(jù)開展基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備滿意度評價，指標賦權(quán)和評價結(jié)果能夠為醫(yī)療設(shè)備的配置、管理、研發(fā)和生產(chǎn)等提供參考。在政府決策方面，評價指標體系可用于開展區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備使用狀況評價，以整體了解設(shè)備使用中的優(yōu)勢和不足，提高設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量等資源配置的有效性和公平性；對于設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)企業(yè)，指標體系可用于調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)人員在實際使用中對設(shè)備的效果、功能和售后服務(wù)等的需要，以及重點關(guān)注的領(lǐng)域，指導(dǎo)企業(yè)的研發(fā)、生產(chǎn)或開展更加精準滿足醫(yī)療機構(gòu)和人員需要的產(chǎn)品和服務(wù)。

同時，本文尚存在一定局限性，研究所涉及的研究對象為4種診斷類醫(yī)療設(shè)備，但還可以具體細分為檢查類和檢驗類設(shè)備，設(shè)備具體分類對評價指標體系構(gòu)建的影響有待進一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，本文應(yīng)用SEM和BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法相結(jié)合構(gòu)建了醫(yī)療設(shè)備滿意度評價指標體系，不僅能夠解釋各因素間的因果關(guān)系，而且能準確定量地表達影響設(shè)備滿意度的程度，并具有較高準確性。基于該指標體系評價結(jié)果能夠為基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的配置、使用、管理及相關(guān)設(shè)備企業(yè)的研發(fā)和生產(chǎn)提供參考和依據(jù)。