孫自峰

河南商丘市立醫(yī)院骨科 商丘 476100

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)屬于慢性進行性疾病，多見于高齡人群，主要由骨質(zhì)增生、軟骨損傷、關(guān)節(jié)囊鎖松動等所致，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、跛行等為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。單髁置換術(shù)(unicompartemental knee arthroplasty，UKA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床治療OA的重要手段。但何種手術(shù)治療效果最佳，目前尚存在不同認知[3-4]?；诖?，我們進行了一項小樣本前瞻性研究，以初步探討UKA、TKA治療高齡膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，前瞻性納入2018-01—2020-02 我院骨科收治的90例高齡膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA患者。納入標準：(1)臨床表現(xiàn)及CT、X線片檢查結(jié)果符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA相關(guān)診斷標準。(2)年齡≥70歲，均簽署知情同意書。(3)認知與凝血功能正常。排除標準：(1)多間室性O(shè)A、骨腫瘤患者。(2)肝腎功能障礙、嚴重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核等傳染性疾病的患者。(3)不耐受本研究相關(guān)手術(shù)治療的患者。按不同手術(shù)方法分為UKA組與TKA組。

1.2手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，于患肢大腿綁止血帶，屈曲膝關(guān)節(jié)90°。UKA 組：在髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)間做6～8 cm切口，分離至關(guān)節(jié)囊。觀察交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)間室情況后，斜向內(nèi)側(cè)延伸切口1～2 cm，將內(nèi)側(cè)半月板切除，剝離骨膜顯露內(nèi)側(cè)間室。清除周圍骨贅，遠端指向踝關(guān)節(jié)中心安裝脛骨截骨導(dǎo)向器。緊貼交叉韌帶止點縱向脛骨截骨。于脛骨棘的內(nèi)側(cè)面重復(fù)水平截骨，使膝關(guān)節(jié)屈曲至間隙可容納墊片試模、假體。于踝間窩內(nèi)側(cè)稍前方安裝股骨踝截骨導(dǎo)向器完成股骨截骨。清除多余的骨組織，插入脛骨模板，按照模板切骨、開槽，將半月板墊片和股骨、脛骨假體試樣放入。明確膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，注入骨水泥固定假體。沖洗創(chuàng)面，留置引流管，縫合切口。TKA組：取膝關(guān)節(jié)正中15 cm切口，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)進入，松解軟骨組織、切開關(guān)節(jié)囊，切除髕骨脂肪墊，顯露術(shù)區(qū)。切除交叉韌帶、半月板，清除骨贅，骨錐于脛骨平臺中定位。用截骨導(dǎo)向器實施股骨、脛骨截骨，注意避免關(guān)節(jié)脫位。選擇適宜的假體試模，安裝，明確膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和平衡后，假體用骨水泥固定。檢測關(guān)節(jié)間隙和對線，確保軟組織平衡后，固定髕骨，沖洗創(chuàng)面、留置流管。屈曲膝關(guān)節(jié)，縫合切口。2組術(shù)后均加壓包扎和冰敷24 h，抗感染治療3～7 d，依據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸實施功能鍛煉。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)手術(shù)用時、術(shù)中失血量、膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°時間、住院時間，以及術(shù)后假體松動、下肢深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥情況。(3)使用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)系統(tǒng)評價術(shù)前、術(shù)后6個月時的膝關(guān)節(jié)功能。前者包括穩(wěn)定性、疼痛、行走功能、活動度等，每項25分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好；后者包括功能、疼痛、屈曲畸形、活動范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力等，總分為100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入90例患者，每組45例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標UKA組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°時間、住院時間，均少于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。2組術(shù)后均未發(fā)生感染、假體松動、脫位、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

2.3膝關(guān)節(jié)功能2組患者術(shù)前的HSS評分、KSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月時，2組患者的HSS評分、KSS評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)功能比較分)

3 討論

OA可發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的任何間室，隨著年齡增長會加速膝關(guān)節(jié)退變；軟骨變性、剝落會引起骨質(zhì)裸露，促進骨贅形成，引起骨質(zhì)增生，壓迫周圍組織，形成炎癥，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛；隨著病情進展可引起全膝疼痛。如未給予治療可引起膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻畸形[6-8]。高齡膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA具有病程長、病情嚴重、膝關(guān)節(jié)活動度差，加之合并骨質(zhì)疏松等，治療難度較大[9]。對于高齡膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA患者，臨床可使用TKA治療。該手術(shù)經(jīng)股內(nèi)側(cè)進入，全部置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室、關(guān)節(jié)股骨和脛骨受損軟骨，對伸膝裝置能起保護作用，不會明顯影響髕骨緩解活動軌跡和穩(wěn)定性，減少了髕骨對股四頭肌牽拉所致的損傷；經(jīng)逐次截骨，既能避免損傷周圍軟骨組織和關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)囊受到的損傷較小，還能緩解患者疼痛和改善患者關(guān)節(jié)功能，療效肯定[10-11]。但TKA創(chuàng)傷大，周圍正常的關(guān)節(jié)間室會受到破壞，造成原有的局部病變擴大，不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。UKA是通過假體替換病變的間室，將病變軟骨截除，并充分清除骨贅，故可有效減輕患者疼痛和恢復(fù)病變膝關(guān)節(jié)的功能；同時保留了交叉韌帶，關(guān)節(jié)間室不會受到損傷，可減少術(shù)中出血量，保持視野清晰，縮短手術(shù)用時，減輕患者術(shù)后疼痛程度，有助于早期實施功能鍛煉，因此可促進患者術(shù)后恢復(fù)；UKA術(shù)中截骨量相對較少，能夠保留膝關(guān)節(jié)的正常生物力學功能，短期內(nèi)便能夠獲得良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并可減少假體松動、下沉等發(fā)生風險，有利于近期關(guān)節(jié)功能和平衡能力的恢復(fù)[12]。

本研究結(jié)果顯示，UKA組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90°時間、住院時間，均少于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義。2組術(shù)后均未發(fā)生感染、假體松動、脫位、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后6個月時，2組患者的HSS評分、KSS評分均高于術(shù)前，但2組間的HSS評分、KSS評分差異無統(tǒng)計學意義。表明UKA治療高齡膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室OA的效果、安全性與TKA相當。但與TKA比較，UKA術(shù)中對膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)損傷較小，不會影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定功能，術(shù)后本體感覺更接近正常的膝關(guān)節(jié)。而且UKA切口及創(chuàng)傷小，截骨和出血量少，有助于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[13]。但本結(jié)論尚需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。