張鶯 陳紅 江海艷 鐘浩

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，且日益成熟，具有安全性好、診斷準確率高、出血少、對組織損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］。盡管肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來越受歡迎，但仍有與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥［2］。疼痛是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人的主要體驗，是阻礙病人術(shù)后早期鍛煉的最大障礙［3］，而術(shù)后早期合理的功能鍛煉是肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要保障［4］。由于術(shù)中使用大量的灌注液，灌注液的吸收會引起病人核心體溫下降，進而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。目前，國內(nèi)外對灌注液溫度和關(guān)節(jié)腫脹及疼痛之間相關(guān)性的研究較少。本研究通過對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人分別使用37 ℃恒溫灌注液和室溫灌注液進行術(shù)中灌注，觀察兩種灌注液對病人術(shù)后腫脹、疼痛及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人；②手術(shù)級別均為三級手術(shù)的病人；③年齡為16～79歲；④具有完全的認知和行為能力；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎等器官功能障礙疾?。虎诨加芯褚庾R障礙或不配合研究者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，選擇2019年1月至2020年1月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡擇期手術(shù)的病人200例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組100例。兩組在年齡、手術(shù)時間、灌注液量、輸液量等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。本研究獲華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組基本資料比較

三、研究方法

兩組病人入手術(shù)室前，將手術(shù)室室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃，濕度為40%～60%。術(shù)中靜脈滴注液體均為37 ℃，手術(shù)全程都用溫毯儀加熱保暖，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。觀察組術(shù)前1 d，將3 000 mL灌注液放入37 ℃溫箱中，術(shù)中使用37 ℃恒溫灌注液灌注；對照組使用22 ℃～24 ℃室溫存放的灌注液。

手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，麻醉方式為臂叢神經(jīng)麻醉聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉，且主麻為同一人。

四、評價指標

（一）低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況

記錄術(shù)中病人低體溫發(fā)生的次數(shù)，觀察并記錄病人蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生的情況。病人入手術(shù)室至出手術(shù)室時核心溫度低于36 ℃為低體溫［7］。術(shù)前將監(jiān)護儀鼻咽體溫探頭置入病人鼻咽部，術(shù)中加強巡視，確保體溫探頭在位，并觀察監(jiān)護儀上的溫度。寒戰(zhàn)的評估依據(jù)四級評估量表進行，0 代表無寒戰(zhàn)，1 代表輕度寒戰(zhàn)（臉部和頸部輕微的肌肉顫抖），2 代表中度寒戰(zhàn)（1個肌肉群或四肢出現(xiàn)可見顫抖），3代表重度寒戰(zhàn)（全身出現(xiàn)顫抖）。

（二）術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度

由專人記錄測量病人術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h三個時間點的臂圍及肩周徑，并計算術(shù)后臂圍及肩周徑與術(shù)前的差值，觀察術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度。①術(shù)前，在手術(shù)病人全身麻醉后，肌肉處于完全松弛的條件下，用軟尺測量臂圍及肩周徑。臂圍為三角肌下緣繞臂一周的長度；肩周徑為腋前線與腋窩交點、腋后線與腋窩交點、肩峰外側(cè)緣三點連線的周長。②術(shù)后即刻，在手術(shù)結(jié)束后行敷料包扎前，用無菌繃帶代替軟尺測量臂圍及肩周徑，再用軟尺測量兩根繃帶的長度，得到術(shù)后即刻臂圍及肩周徑。③術(shù)后24 h，在給病人換藥時，再次測量臂圍及肩周徑。

（三）術(shù)后疼痛程度

術(shù)后24 h和48 h，應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估病人疼痛程度［8］。

（四）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后3 個月和6 個月，應(yīng)用美國肩肘外科協(xié)會評分（American Society of Shoulder and Elbow Surgery，ASES）評估病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該評分采用基于病人的主觀評分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

所有病人均采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

一、兩組低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較

本研究中對照組11 例出現(xiàn)低體溫（11%），4 例出現(xiàn)寒戰(zhàn)（4%）；觀察組5 例出現(xiàn)低體溫（5%），2 例出現(xiàn)寒戰(zhàn)（2%）。兩組低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

二、兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度的比較

觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h 臂圍及肩周徑與術(shù)前的差值較對照明顯縮小，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2），提示觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度較對照組明顯減輕。

表2 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h與術(shù)前臂圍、肩周徑差值的比較（±s，cm）

表2 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h與術(shù)前臂圍、肩周徑差值的比較（±s，cm）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)100 100--與術(shù)前臂圍差值術(shù)后即刻2.76±0.43 1.79±0.30 8.207＜0.001術(shù)后24 h 2.32±0.34 1.67±0.28 6.605＜0.001與術(shù)前肩周徑差值術(shù)后即刻3.05±0.63 2.18±0.59 4.522＜0.001術(shù)后24 h 2.78±0.54 2.04±0.45 4.700＜0.001

三、兩組不同時間點VAS 評分及ASES 評分的比較

觀察組術(shù)后24 h 和48 h VAS 評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表3），提示觀察組病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛較對照組減輕。

觀察組術(shù)后3 個月和6 個月ASES 評分略高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表3）。

表3 兩組不同時間點VAS評分及ASES評分的比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點VAS評分及ASES評分的比較（±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)100 100 VAS評分ASES評分--術(shù)前5.72±1.22 5.83±1.44 0.237 0.814術(shù)后24 h 4.53±0.62 2.86±0.94 6.532＜0.001術(shù)后48 h 4.24±0.46 2.67±0.82 7.427＜0.001術(shù)前33.40±7.14 32.53±6.86 0.692 0.400術(shù)后3個月64.51±11.66 70.13±9.58 1.646 0.108術(shù)后6個月78.83±12.61 81.24±11.32 0.633 0.531

討 論

一、37 ℃恒溫液體灌注可降低肩關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期病人低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率

肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已廣泛用于肩部疾病的臨床診斷與治療，在此類手術(shù)中，需要良好的出血控制，又不能使用止血帶［9］，為保證術(shù)中全程視野清晰，需要大量持續(xù)的關(guān)節(jié)灌洗。由于術(shù)中使用大量的灌注液，而病人對灌注液的吸收會引起核心體溫下降，進而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后心血管意外事件、切口感染、麻醉復(fù)蘇延遲、凝血功能障礙等［5-6］。圍手術(shù)期應(yīng)采取各種保溫措施使病人體溫不低于36 ℃，預(yù)防低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生。具體措施包括［10］：提高手術(shù)室室溫至22 ℃～24 ℃；病人頭部及下肢溫毯儀加熱保暖；術(shù)中輸入液體置于37 ℃恒溫箱中加溫等。本研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用37 ℃恒溫液體灌注可降低圍手術(shù)期病人低體溫、寒戰(zhàn)的發(fā)生率，對提高病人熱舒適度、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進術(shù)后快速康復(fù)具有積極意義。

二、37 ℃恒溫液體灌注可減輕肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹

疼痛和腫脹為肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要原因為灌注液外滲并滯留于關(guān)節(jié)周圍組織間隙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔及周圍肌肉間室壓力增加［11］。而且，疼痛和腫脹相互影響、相互促進［12］。疼痛可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放多種介質(zhì)而加重組織水腫；組織水腫可影響血液循環(huán)，壓迫神經(jīng)功能，進而加重疼痛。近年來研究認為，圍手術(shù)期低體溫誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能參與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的發(fā)生發(fā)展。Guo 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，寒冷刺激可增加人體血清中TNF-α、IL-1、IL-6 的表達水平。葉陸游等［14］研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中使用低溫灌注液，病人術(shù)后3 h、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10含量顯著高于使用常溫灌注液的病人，而且升高程度與關(guān)節(jié)腫脹和疼痛嚴重程度成正比。本研究中，術(shù)中使用37 ℃恒溫灌注液與22 ℃～24 ℃的常溫灌注液相比，可減輕病人術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，可能與恒溫灌注液防止低體溫、減輕全身和關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。

三、37 ℃恒溫液體灌注對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

有研究［15］表明，減輕病人術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，不僅能提高病人舒適度，減輕病人痛苦，有助于病人早期功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)包括疼痛、穩(wěn)定、功能三個維度，共17 個欄目，故有諸多影響因素。有研究［16］顯示，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)涉及正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，關(guān)節(jié)動靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)維持，以及神經(jīng)、肌肉反射協(xié)調(diào)等，并貫穿于整個康復(fù)過程，其目的在于消除疼痛，促進肩盂唇局部組織愈合，增強肩袖肌肌力，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶约叭粘Ｉ詈瓦\動能力。而術(shù)后功能的康復(fù)訓(xùn)練是功能恢復(fù)的重中之重。本研究術(shù)中使用37 ℃恒溫灌注液的病人肩關(guān)節(jié)ASES評分高于使用22 ℃～24 ℃常溫灌洗液的病人，提示前者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況略好于后者，但是灌注液溫度只是其中的一個因素，故兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，本研究顯示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中采用37 ℃恒溫液體灌注可減少圍手術(shù)期病人低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率，減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，提高病人舒適度，有助于病人早期功能鍛煉，符合快速康復(fù)理念，值得在臨床上推廣。