鄧劍鋒，李廣章，劉然，齊穎釗，劉志新

（秦皇島市第一醫(yī)院 骨三科，河北 秦皇島 066000）

0 引言

由破裂纖維環(huán)、突出髓核組織壓迫神經(jīng)根而引起的腰間盤突出，主要表現(xiàn)為活動(dòng)受阻以及腰腿疼痛，若不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)嚴(yán)重影響者人們?nèi)粘；顒?dòng)。對(duì)于病程較輕的患者可實(shí)施保守治療的手段，而對(duì)于長(zhǎng)期纏綿不愈者，應(yīng)采取手術(shù)作為主要治療方案。從椎間孔入路治療的手術(shù)，由于椎間孔骨性周圍界限的阻礙、椎間孔行走的神經(jīng)根，使工作管道的移動(dòng)受到局限，增加髓核組織摘除的困難程度。因此，選擇便于操作、科學(xué)合理入路的手術(shù)方式就顯得尤為重要。隨著微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下進(jìn)行腰椎間盤摘除術(shù)，因其創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床腰椎間盤突出外科治療上獲取了廣泛的關(guān)注[1]。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下L4～S1椎間盤摘除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的效果進(jìn)行分析探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島市第一醫(yī)院骨科在2015年10月至2020年5月收治的腰間盤突出癥患者88例，按手術(shù)方式的不同將患者分為參照組和研究組，各44例，參照組男25例，女21例，年齡45～68歲，平均（54.85±1.65）歲，病程5～8年，平均（5.27±1.23）年；研究組男27例，女17例，年齡46～70歲，平均（56.11±1.89）歲，病程6～9年，平均（6.17±1.33）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床腰間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病變節(jié)段為L(zhǎng)4～S1者；②能進(jìn)行正常的言語(yǔ)溝通，對(duì)本次試驗(yàn)具體流程知曉，可定期接受隨訪者；③無(wú)其他原因?qū)е碌臋C(jī)體偏癱者；④患側(cè)伸直抬高實(shí)驗(yàn)征陽(yáng)性者；⑤術(shù)前接受保守治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常、出血傾向者；②精神紊亂、意識(shí)障礙不能配合研究者；③近期做過(guò)其他大型手術(shù)者；④伴有椎管狹窄者；⑤各個(gè)器官有嚴(yán)重?fù)p傷者。兩組患者在年齡、性別以及病程上均無(wú)差異，（P>0.05）,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和同意。

1.2 方法

1.2.1 參照組

實(shí)施傳統(tǒng)的開(kāi)放式腰椎間盤髓核摘除術(shù)。全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)透視機(jī)確認(rèn)其壓迫間隙位置，作約1cm×1cm大小創(chuàng)傷口，去除外側(cè)黃韌帶，對(duì)于裸露的硬膜囊和神經(jīng)根，進(jìn)行向內(nèi)側(cè)牽引，摘除變性的髓核組織，對(duì)椎間隙進(jìn)行反復(fù)沖洗，對(duì)于神經(jīng)根周圍進(jìn)行徹底的檢查，觀察是否有髓核殘留，確認(rèn)神經(jīng)根管無(wú)狹窄后取出工作通道，加置引流管，逐層縫合切口[2]。

1.2.2 研究組

采用經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)。由于將工作通道插入患者體內(nèi)時(shí)，會(huì)刺激神經(jīng)根以及硬膜囊，因此，為了緩解患者的痛苦，應(yīng)對(duì)患者施以全身麻醉，消除患者對(duì)于手術(shù)相關(guān)的恐懼回憶，利于血壓在術(shù)中得到有效地控制，減少術(shù)中出血量，與此同時(shí)，為使肌肉得到徹底放松，促使椎板間的縫隙加寬，應(yīng)協(xié)助患者取跪俯臥位，減小患者的腰部前弓，便于工作管道的順利進(jìn)入[3]。利用X線透視機(jī)，確認(rèn)要進(jìn)行手術(shù)的L4～S1節(jié)段。在病變的節(jié)段正中線后旁，開(kāi)0.5cm×0.8cm切口，深入切進(jìn)皮膚和深筋膜，將擴(kuò)張器插入黃韌帶淺層后，將工作通道的開(kāi)口朝向棘突方向，順著擴(kuò)張器進(jìn)行插入，再應(yīng)用透視機(jī)對(duì)工作通道的方向和位置進(jìn)行確定，擴(kuò)張器取出后，將內(nèi)窺鏡置入其中[4]。借內(nèi)窺鏡的輔助下，將工作通道穿過(guò)黃韌帶，達(dá)至椎管。內(nèi)窺鏡下對(duì)突出的間盤以及神經(jīng)根進(jìn)行觀察，先判斷類型后，再進(jìn)行減壓。為了調(diào)整手術(shù)的視野，應(yīng)沿著手術(shù)通道楔形口方向進(jìn)行調(diào)轉(zhuǎn)，在進(jìn)行手術(shù)操作過(guò)程時(shí)，應(yīng)持續(xù)加以鹽水沖洗。使用配套的器械進(jìn)行椎間盤摘除術(shù)，使神經(jīng)根的壓力得到緩解，利用雙頻射頻進(jìn)行止血，將纖維環(huán)進(jìn)行皺縮，使之成型。將工作通道從患者體內(nèi)退出，在外科護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行傷口縫合。兩組患者術(shù)后，為防止感染，均加以抗生素進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后1周為鍛煉腰背肌功能，應(yīng)與佩戴腰封[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

詳細(xì)記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間以及術(shù)后住院日等術(shù)后相關(guān)資料；治療效果的評(píng)價(jià)：采用電話以及門診復(fù)查等進(jìn)行隨訪，對(duì)術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS進(jìn)行評(píng)分，等級(jí)為0-10分,0分代表完全沒(méi)有疼痛的感覺(jué)，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明效果越好；圍手術(shù)期神經(jīng)損傷、頸部疼痛、腦脊液漏以及術(shù)后椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，數(shù)值越低，手術(shù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EPIDATA 6.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（），利用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，α=0.05，分析有差距，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料的對(duì)比

實(shí)施經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下L4～S1椎間盤摘除術(shù)的研究組的術(shù)中出血量（38.6±11.4）mL、手術(shù)時(shí)間（90.3±15.2）min、術(shù)后臥床時(shí)間（6.8±4.7）h以及術(shù)后住院日（2.5±1.6）d等術(shù)后相關(guān)資料明顯優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)腰間盤手術(shù)的參照組（10.5±4.1）mL、（53.7±9.3）min、（37.4±17.6）h、（2.5±1.6）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料的對(duì)比（）

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料的對(duì)比（）

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比

研究組術(shù)前（8.2±1.4）分、術(shù)后1d（3.3±1.4）分、術(shù)后1個(gè)月（2.1±0.8）分、術(shù)后3個(gè)月（1.6±0.6）分的VAS評(píng)分明顯低于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比 [()，分]

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比 [()，分]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

研究組神經(jīng)損傷、頸部疼痛、腦脊液漏以及術(shù)后椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生率（11.36%）明顯低于參照組（34.09%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的提高，人們工作的任務(wù)量也日趨增多，長(zhǎng)期伏案辦公，使得腰間盤突出成為現(xiàn)代社會(huì)工作者較為普遍的疾病，使患病者腰腿出現(xiàn)不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響著人們的日常生活[6]。目前，腰間盤突出的治療方法也相對(duì)較多，傳統(tǒng)的開(kāi)放式腰椎間盤髓核摘除術(shù)，由于其創(chuàng)口范圍較大，大面積的剝離機(jī)體組織，對(duì)腰椎后部造成的損傷較為嚴(yán)重，因此，選擇創(chuàng)傷口較小，預(yù)后效果良好的手術(shù)方案，成為臨床研究治療的主要方向[7-8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡器械的不斷更新改進(jìn)，拓寬了經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的適用范圍，以微創(chuàng)的優(yōu)越性以及較好的預(yù)后效果，與內(nèi)窺鏡相結(jié)合，在治療腰間盤突出上，得到了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[9-10]。

經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下L4～S1椎間盤摘除術(shù)，以與椎間盤平面呈一定角度的將手術(shù)工作管道，插入椎管中，同時(shí)硬膜內(nèi)只有骶神經(jīng)的L4～S1，可以預(yù)留出充足空間進(jìn)行手術(shù)操作。利用透明x線可以精準(zhǔn)的找到相對(duì)應(yīng)的手術(shù)節(jié)段，為將工作導(dǎo)管放置于黃韌帶表面上，可利用擴(kuò)張管和導(dǎo)針進(jìn)行引導(dǎo)，并在內(nèi)窺鏡的協(xié)助下突破黃韌帶，將神經(jīng)根、硬膜囊隔離在工作套管外界。對(duì)工作管道進(jìn)行調(diào)轉(zhuǎn)，應(yīng)用髓核鉗摘除突出的髓核組織，與此同時(shí)將其做成型的纖維環(huán)。本文主要在兩組患者術(shù)后相關(guān)資料、前與術(shù)后VAS評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比研究，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下L4～S1椎間盤摘除術(shù)的研究組的術(shù)中出血量（38.6±11.4）mL、手術(shù)時(shí)間（90.3±15.2）min、術(shù)后臥床時(shí)間（6.8±4.7）h以及術(shù)后住院日（2.5±1.6）d等術(shù)后相關(guān)資料明顯優(yōu)于實(shí)施傳統(tǒng)腰間盤手術(shù)的參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)前（8.2±1.4）分、術(shù)后1天（3.3±1.4）分、術(shù)后1個(gè)月（2.1±0.8）分、術(shù)后3個(gè)月（1.6±0.6）分的VAS評(píng)分明顯低于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組神經(jīng)損傷、頸部疼痛、腦脊液漏以及術(shù)后椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生率（11.36%）明顯低于參照組（34.09%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，熟練的在經(jīng)椎板間完全內(nèi)鏡下，進(jìn)行L4～S1椎間盤摘除術(shù)，能夠有效的緩解患者的疼痛，且術(shù)中出血較少，創(chuàng)傷口較小，恢復(fù)快，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，療效能夠達(dá)到預(yù)期的理想效果，更符合微創(chuàng)的理念，值得在臨床上進(jìn)行廣泛的推廣。