雷宇

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，安徽 合肥230022）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)療人才教育過程中十分重要的一環(huán)。對于臨床醫(yī)學這一注重實踐和傳承的學科來說，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓發(fā)揮著舉足輕重的作用［1－2］。由于腫瘤內科的?？菩院途C合性較強，并且參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員在本科以及碩士學習階段很少系統(tǒng)地接觸腫瘤學的相關知識和理論，故學員反映興趣不高，學習效果不佳。同時既往的臨床帶教過程多以帶教老師的教學查房為主，輔以小講座性質的課堂講述，教學效果不甚理想。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教老師應當積極改變教育教學方法，探索更加有效且可行的教學形式，提升臨床帶教質量。本研究選取2018年9月至2020年8月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員作為研究對象，對比了PBL（problem based learning）教學法與傳統(tǒng)帶教方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床帶教中的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年8月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員共計62名。按照隨機數表法分為對照組與試驗組。對照組31名學員中男14名，女17名，平均年齡（23.58±0.72）歲；其中專碩研究生18名，已簽約單位的住院醫(yī)師8名，未簽約單位的醫(yī)學院校畢業(yè)生5名。試驗組31名中男15名，女16名，平均年齡（23.91±0.85）歲；其中專碩研究生20名，已簽約單位的住院醫(yī)師7名，未簽約單位的醫(yī)學院校畢業(yè)生4名。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師性別、年齡和來源等方面，對照組和試驗組間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 教學方法 2組學員的帶教老師均為在我科工作的高年資主治醫(yī)師（取得主治醫(yī)師醫(yī)療技術職稱并在臨床工作3年以上），且取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資證書。對照組采取傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教模式，主要通過教學查房和定期小講座的形式。教學查房采取“三段式”查房形式，內容包括介紹本次查房的目的和需要注意的問題、床邊詢問和回顧病史、對患者進行體格檢查、主要實驗室檢查結果判讀、下一步治療計劃的制定、對患者病情的詳細分析、修改書寫病例、提問和總結。小講座通過傳統(tǒng)的教師課堂授課的方式進行，主題包括腫瘤內科常見疾病的診療，常見并發(fā)癥的處理以及最新的治療進展等內容。試驗組以PBL教學法為主，同時聯(lián)合傳統(tǒng)的教學模式進行。PBL教學采取小組進行，一般4~6人為一個小組。帶教老師每周會事先布置教學內容。小組成員首先查閱相關資料，提出相關臨床問題，帶教老師通過具體病例引導學員思考問題，最后由學員提出解決問題的方法，帶教老師進行評判和補充。以下為某次PBL教學法具體舉例：（1）帶教老師提前布置教學主題為肝惡性腫瘤合并消化道出血。（2）學員通過2~3 d的時間查閱資料：包括肝惡性腫瘤的病因、發(fā)病機制、病理學分類、疾病分期、治療方法以及常見的并發(fā)癥。（3）學員以小組討論的形式分享查閱的資料并提出問題：肝惡性腫瘤為什么容易合并消化道出血？消化道出血的量和嚴重程度如何評估？肝惡性腫瘤合并消化道出血在臨床上如何處理？肝惡性腫瘤合并的消化道出血與其他疾病合并的消化道出血有何區(qū)別？（4）學員提出問題后，帶教老師帶領學員查視某個肝惡性腫瘤合并消化道出血的具體病例，通過回顧病史、體格檢查、實驗室檢查以及臨床診療分析來引導學員對上述問題進行思考，小組成員充分發(fā)言討論，匯總意見并得出初步答案。（5）帶教老師對學員給予的答案進行評判和補充，最后進行總結。試驗組以上述PBL教學法為主，同時也進行定期的“三段式”教學查房和小講座。

1.3 觀察指標 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在我科培訓結束時，進行出科考核。考核分為基礎理論（滿分30分）、臨床技能（滿分40分）和實踐操作（滿分30分）3個部分，滿分100分?；A理論考核主要包括腫瘤學概論和分子生物學的基礎知識。臨床技能考核包括病史的采集、病案的書寫、常見疾病的診斷和鑒別診斷以及下一步治療方案的選擇。實踐操作部分包括影像學檢查膠片的判讀以及我科常見有創(chuàng)操作。其中基礎理論和臨床技能部分考核采取筆試，實踐操作部分采取現場考核的方式進行。除此之外在學員出科時對其發(fā)放調查問卷，請學員對自己在我科的學習情況進行評判，包括對學習興趣、臨床能力進行自評，同時對我科臨床教學滿意度進行總體評價，此問卷調查采取無記名方式進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用R?C列表的χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組和對照組學員出科考核成績的對比

試驗組學員基礎理論、臨床技能和實踐操作以及總成績均高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 試驗組和對照組學員出科考核成績比較

2.2 試驗組和對照組學員教學效果評價 試驗組學員自我學習興趣和自我臨床能力的自評結果比較差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。試驗組對我科臨床教學滿意率為83.9%（26／31），高于對照組的74.2%（23／31）（P＜0.05），見表3。

表2 試驗組和對照組學員自我學習興趣和自我臨床能力的自評結果比較［n（%）］

表3 試驗組和對照組學員對我科臨床教學滿意度的評價結果比較［n（%）］

3 討論

臨床醫(yī)學本科教學主要采取LBL（lecture based learning）教學模式，多以教師為中心進行醫(yī)學基礎理論的教學［3］。畢業(yè)后教育主要包括目前在全國實施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓［4］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的來源主要包括專業(yè)型碩士研究生、已簽約就業(yè)的住院醫(yī)師和未簽約就業(yè)的醫(yī)學院校畢業(yè)生［5］。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，學員們可以與帶教老師一起查視患者、分析病情、做出判斷并同患者及家屬進行溝通，使學員們充分將書本知識運用到臨床實踐中。正因為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國醫(yī)學生培養(yǎng)過程中的地位，所以如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教的教學效果，讓學員在有限的學習時間內更快地提升臨床技能，積累更多的經驗就顯得尤為重要［6－7］。

不同于其他學科，腫瘤內科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教有其特殊性，最主要表現為腫瘤內科的?？菩?、綜合性較強［8］。醫(yī)學生在臨床醫(yī)學本科階段學習的臨床知識往往根據發(fā)病部位進行系統(tǒng)分類，沒有系統(tǒng)地學習過惡性腫瘤的相關知識［9］。同時惡性腫瘤的病因、發(fā)病機制、病理特點、臨床表現、鑒別診斷、TNM分期、評估和治療策略都有其特殊性，不同于其他良性疾病，導致學員到腫瘤內科后往往感覺?？菩詷O強，上手較困難［10］。此外惡性腫瘤的臨床表現多種多樣，常常累及不同的器官和系統(tǒng)，這就要求腫瘤內科醫(yī)師不但要掌握惡性腫瘤的相關知識，還要精通其他內科知識［11］。如何提高腫瘤內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教水平，讓學員們充分掌握腫瘤內科疾病的特點，需要探索新的教學方法。

既往的腫瘤內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教往往以教學查房聯(lián)合小講座的形式進行。目前常用的“三段式”教學查房類似于CBL（case based learning）教學法，以具體的案例為依托，進行相關知識的學習［12］。其第一段教學內容包括介紹本次查房的目的和需要注意的問題；第二段移至床邊詢問和回顧病史、對患者進行體格檢查、對主要實驗室檢查結果判讀、制定下一步治療計劃；第三段教學內容包括對患者病情的詳細分析，修改書寫病例、提問和總結［13］。小講座的教學形式類似于LBL教學法，以授課老師講授為主，學員集體聽課［14］。與上述兩種傳統(tǒng)的教學方法相比，PBL教學法是以學生提出問題、討論問題和解決問題為核心［15］。與傳統(tǒng)的CBL、LBL教學方法相比，PBL教學法的優(yōu)勢在于：（1）可以充分調動學員的積極性，主動完成教學過程而不是被動地接受知識；（2）提高學員獲取和查閱相關資料的能力；（3）教會學員如何提出臨床問題，為今后開展臨床科研奠定基礎；（4）學習的知識更加系統(tǒng)，而不是僅僅以某個“個案”進行教學；（5）教學過程中充分的師生互動；（6）有效地提高學生分析問題和解決問題的能力。本研究結果發(fā)現，PBL教學法提高了腫瘤內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教效果，采用PBL教學法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在出科考核的基礎理論、臨床技能和實踐操作各部分的成績更優(yōu)，同時自我學習興趣和自我臨床能力顯著提高，對我科臨床教學的滿意度也明顯提高。然而PBL教學法也有其短板，例如在教學準備階段查閱相關資料的過程也增加了學生和老師的工作量，在實施過程中要求學員態(tài)度積極且自主能力較強。

綜上所述，我們有理由相信在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教過程中，充分利用PBL教學法能顯著提升教學效果，提高學員學習興趣和臨床能力。全面提升腫瘤內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量，為祖國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)輸送更加優(yōu)秀的醫(yī)學人才。