馮 祥 馮愛華 譚艷玲 朱弘宇 李 華

(1. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 產(chǎn)科， 湖北 宜昌 443003； 2. 三峽大學(xué) 人民醫(yī)院[宜昌市第一人民醫(yī)院] 骨科， 湖北 宜昌 443003)

1 病歷摘要(掃碼觀看視頻，D011247-1)

患者，女，19歲，孕1產(chǎn)0，無腫瘤家族史，有卵巢腫瘤病史?；颊?4歲時因左側(cè)卵巢性索間質(zhì)腫瘤(交界性)行經(jīng)腹左側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)，后續(xù)未行其他治療，術(shù)后定期隨訪未見明顯異常?；颊吣┐卧陆?jīng)2017年2月15日，2017年4月5日子宮附件彩超確認(rèn)宮內(nèi)早孕，孕前無明顯陰道不規(guī)則出血史，無腹痛腹脹。

自2017年4月23日患者出現(xiàn)陰道少量出血，不伴腹痛，并多次因陰道出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮先兆流產(chǎn)，給于保胎治療。5月22日患者突然出現(xiàn)陰道多量出血，鮮紅色，急至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，行保胎治療，效果欠佳。5月30日陰道出血再次增多，伴輕微腹痛腹脹，溝通后遂行婦檢見：陰道內(nèi)少量血性液體，無惡臭，宮頸口約3 cm×3 cm大小的分頁狀帶蒂贅生物堵住宮頸口，灰紅色，活動性較差，基底部稍粗。從贅生物基底部完全取出肉眼可見贅生物，取出后出血好轉(zhuǎn)。組織標(biāo)本送病檢提示宮頸惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞性質(zhì)特殊。2017年6月21日上級醫(yī)院病理會診：免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CD56(強(qiáng)+)、Syn(部分+)、INI-1(弱+)、CD99(±)、CgA(-)、S-100(-)、SOX10(-)、FLI1(-)、ERG(-)、GFAP(-)、CK(p)(-)、CD8/18(-)、Des(-)、MyoD1(-)、Myogenin(-)、Ki67 70%(+)，考慮子宮頸原始神經(jīng)外胚層源性腫瘤，符合低分化神經(jīng)母細(xì)胞瘤，遂確診。

患者于2017年6月23日轉(zhuǎn)入我院，胎兒彩超：單活胎，胎兒大小約17周+4天。肝膽脾胰泌尿系彩超：右腎積水并右輸尿管上段擴(kuò)張。AFP、CEA、SCCA正常范圍，CA125輕度升高(43.2 U/mL)，空腹血糖及血鈣正常水平。專科檢查：婦檢：外陰(-)，陰道暢，內(nèi)可見少量白色分泌物，無異味，宮頸質(zhì)軟，5/6/7點(diǎn)鐘方向可見糜爛面，接觸性出血陽性，宮旁無明顯粘連。宮體中位，大小如孕周，宮底約臍下兩指，活動度可，雙側(cè)附件區(qū)無明顯壓痛。入院主診斷：①妊娠合并子宮頸惡性腫瘤(神經(jīng)母細(xì)胞瘤)IB1期；②孕19周+5天宮內(nèi)妊娠；③左側(cè)卵巢交界性腫瘤病史術(shù)后。鑒于患者特殊病史及腫瘤特性，患者及家屬堅決要求手術(shù)治療并放棄胎兒，告知術(shù)后將失去生育能力且有其他部位復(fù)發(fā)可能性，遂行PTE-CT檢查提示：子宮頸部增粗，代謝增高，其他部位組織顯影未見明顯異常(見圖1)。2017年07月03日行剖宮取胎術(shù)+廣泛全子宮、雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見子宮如孕月大小，頸管稍粗，各組淋巴結(jié)未見明顯腫大(見圖2A)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后病檢(見圖2B和2C)：免疫組化標(biāo)記結(jié)果：FLI1(局灶+)、AFP(-)、Melan-A(NS)、P63(-)、HMB45(-)、CD30(-)、CD99(+)、Syn(+)、CD56(+)、Ki67(LI:70%)、CD34(-)、PCK(-)、Vimentin(部分-)、MyoD1(-)、Desmin(-)、SALL4(+)，病理診斷考慮：子宮頸外周性原始神經(jīng)外胚葉瘤，各淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后建議患者規(guī)范療程化療，患者及家屬表示拒絕。鑒于患者多次腫瘤病史，建議患者行腫瘤基因檢測，患者及家屬拒絕。門診隨訪3年余，暫未見異常，目前繼續(xù)隨訪中。

注：紅色箭頭示子宮頸部增粗，代謝增高圖1 該患者PTE-CT檢查結(jié)果

注：A：患者手術(shù)切除的全子宮及雙側(cè)附件；B：HE染色(×400)；C：免疫組化提示CD99陽性(×400)圖2 該患者手術(shù)切除組織圖片及組織學(xué)檢查結(jié)果

2 討論

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是一種較罕見的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，與尤文氏肉瘤同屬于尤文肉瘤家族，具有多向分化能力，主要分為中樞型PNET(central nervous system PNET，cPNET)和周圍型PNET(peripheral PNET，pPNET)[1，2]。pPNET可發(fā)生于全身各部位，但發(fā)生于宮頸者并不多見，而發(fā)生于妊娠期的pPNET則十分罕見，且發(fā)生于妊娠期的pPNET在臨床處理上則更為棘手[3,4]。本例患者年僅19歲，且有妊娠史，這也是國內(nèi)報道的少有的妊娠合并宮頸pPNET的病例。

pPNET主要臨床表現(xiàn)為伴有不同程度疼痛的局部腫塊。在文獻(xiàn)報道的宮頸PNET中，主要臨床表現(xiàn)為下腹痛，宮頸腫物伴或者不伴陰道出血，絕大部分患者因陰道出血就診而發(fā)現(xiàn)，婦科檢查宮頸均呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀腫物向外生長[3-8]。本例患者臨床亦表現(xiàn)為陰道出血及宮頸腫物，但由于患者合并妊娠，增加了臨床醫(yī)師診斷宮頸疾病的干擾項，使該病的診斷變得困難，在反復(fù)出現(xiàn)陰道出血后再行婦檢時才發(fā)現(xiàn)了宮頸pPNET。

pPNET的病理組織學(xué)特點(diǎn)為灰紅色軟質(zhì)腫瘤。鏡下腫瘤主要由分化幼稚的小圓細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞界限不清，細(xì)胞核圓形、深染，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)少，Homer-Wright菊形團(tuán)多見，易見壞死及核分裂象。免疫組化主要表現(xiàn)為CD56(+)、CD99(+)、Vimentin(+)、NSE(+)和Syn(+)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，免疫組化至少含2種或以上不同神經(jīng)標(biāo)志物的表達(dá)或電鏡下存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒和Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，是診斷pPNET的重要依據(jù)[4,9-13]。文獻(xiàn)報道，子宮PNET組織來源于：①胚胎中神經(jīng)嵴和神經(jīng)管細(xì)胞的遷徙；②苗勒氏管；③胎兒神經(jīng)外胚層組織來源[4]。同其他肉瘤轉(zhuǎn)移方式一樣，PNET主要以血行轉(zhuǎn)移為主，也可以通過淋巴轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位依次為骨、肺、肝，約30%～50%的病例初次就診時就出現(xiàn)了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致生存時長明顯縮短，5年生存率不到25%，而局部病變的患者≤70%可治愈[14]。在本例中，暫時無法判定pPNET細(xì)胞組織來源，這三種皆有可能。目前，宮頸PNET的組織發(fā)生來源尚未明確。本例宮頸贅生物免疫組化標(biāo)記提示CD99(+)、Syn(+)、CD56(+)、Vimentin(部分+)，符合pPNET的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，作為腫瘤細(xì)胞增殖活性的生物學(xué)指標(biāo)Ki67的表達(dá)比例在本例中高達(dá)70%陽性，提示可能存在細(xì)胞增殖活躍，預(yù)后差。

pPNET的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，目前認(rèn)為最佳的治療方案是確診pPNET后，先進(jìn)行輔助化療，再行手術(shù)徹底切除，術(shù)后再行輔助放化療。手術(shù)切除范圍按軟組織腫瘤切除，常行廣泛切除，主要參照尤文肉瘤或軟組織肉瘤，包括腫瘤瘤體切除和周圍3～5 cm的正常組織[15,16]。研究顯示，pPNET對放療有一定的敏感性，是術(shù)后重要的輔助治療手段，有學(xué)者認(rèn)為可有效減少局部復(fù)發(fā)概率[17]。宮頸PNET的治療亦無定論，多根據(jù)上述pPNET的治療方法，主要采用全子宮切除+雙附件切除及放療和/或化療，同時應(yīng)注意治療的個體化[18]。本例患者合并妊娠，就診時陰道反復(fù)出血，給予保胎治療后出血量還逐漸增多，婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤。該病例給我們廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者一個提示，即陰道出血癥狀容易誤診為先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)，妊娠期不能忽視妊娠原因以外的陰道出血，妊娠期及時的婦檢也非常重要。本例中患者合并妊娠，給治療帶來了一定的難度。因?yàn)閷m頸pPNET高度惡性，需要限期手術(shù)治療，手術(shù)過程需要剖宮取胎，但患者孕周尚小，胎兒無法存活，且行廣泛子宮切除患者就永久喪失了生育機(jī)會，無論是從醫(yī)學(xué)角度、心理因素、長期預(yù)后以及倫理角度，都是一次很難的抉擇。在治療過程中，需要與患者及家屬反復(fù)溝通可行的治療方案及相關(guān)風(fēng)險，尊重患者及家屬的意愿，制定個體化的治療方案?；颊邔m頸腫瘤發(fā)現(xiàn)尚早，PTE-CT檢查未見其他部位有明顯腫瘤灶，患者及家屬選擇了廣泛全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃。雖然pPNET手術(shù)治療主要采用全子宮切除+雙附件切除，淋巴結(jié)不是手術(shù)方案必須清掃的，但考慮到pPNET亦可以經(jīng)過淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，故我們也同時參照宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，為患者做了盆腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是這并不能定論宮頸pPNET的手術(shù)治療方案中盆腔淋巴結(jié)清掃是非必要的。根據(jù)pPNET特征和治療方案，術(shù)后應(yīng)該輔以放化療，遺憾的是該患者堅決拒絕化療，增加了術(shù)后pPNET腫瘤復(fù)發(fā)的可能。本例患者目前術(shù)后3年余，門診隨訪無陽性體征及異常癥狀，影像學(xué)檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，病情穩(wěn)定。后續(xù)我們將長期隨訪和關(guān)注該患者的病情變化。

總之，pPNET惡性度高，預(yù)后差。妊娠合并宮頸pPNET的病例十分罕見，病例數(shù)量極少，其治療也無標(biāo)準(zhǔn)方案。在本病例的治療過程中，雖然通過多方面查閱相關(guān)資料，與患者及家屬共同制定了可行的治療方案，患者的生命得到了救治，但是該患者是否可以有更好的妊娠結(jié)局，能否在保證治療該類惡性腫瘤效果的同時延長孕周，保護(hù)該類特殊患者的生育權(quán)利，是需要我們反復(fù)思考和研究的問題。通過該病例報道和討論，不斷總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)研究，希望為該病的治療提供合理的臨床依據(jù)和方案，爭取獲得更好的妊娠結(jié)局。