魏驪錚 ，閔杰青 ，田錦潤 ，曹彥潔 ，潘 鵬 ，王 鵬 ，楊云娟 ，羅云嬌

（1）昆明市兒童醫(yī)院心功能科，云南 昆明 650103；2）云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650011；3）昆明市兒童醫(yī)院感染科，云南 昆明 650103）

川崎?。╧awasaki disease，KD）是一種發(fā)病原因不明確的發(fā)熱性疾病，主要特征是全身血管炎，極易引發(fā)多臟器、多系統(tǒng)損害，以冠狀動(dòng)脈受損最為明顯，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，容易引發(fā)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤[1-2]。近年來，我國IKD的發(fā)生率明顯增高，IKD在性別、地域等方面與KD差異性不大，但對(duì)冠狀動(dòng)脈的損傷年齡及嚴(yán)重程度明顯高于KD，IKD由于臨床癥狀不明顯，往往延遲明確診斷的時(shí)間。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[3]：IKD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的概率高達(dá)25%。超聲心動(dòng)圖在IKD診斷中應(yīng)用價(jià)值較高，醫(yī)生可早期根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變情況制定個(gè)性化的治療方案，減輕冠脈病變[4]?；诖耍狙芯窟x定昆明市兒童醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治住院的291例3歲以下川崎病患兒，回顧性分析比較了IKD患兒與CKD患兒的急性期超聲心動(dòng)圖特征以及冠脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市兒童醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治住院的291例3歲以下川崎病患兒，根據(jù)患兒臨床診斷，參考美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）2017年發(fā)布新的《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理—美國心臟病協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)指南》[5]將以上患兒分為IKD組113例，CKD組178例，對(duì)其進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。IKD組：女性52例、男性61例；月齡在2～34個(gè)月，平均（13.26±0.47）個(gè)月。CKD組：女性84例、男性94例；月齡在9～36個(gè)月，平均（13.22±0.41）個(gè)月。兩組相比，性別和年齡，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），可比較。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究?；颊呒覍倬押炇鹩嘘P(guān)本項(xiàng)研究的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性心肌炎者；（2）中途從本研究退出者；（3）合并血液病者；（4）研究未開展前接受過對(duì)癥治療者；（5）合并遺傳性、先天性疾病者；（6）合并病毒感染者；（7）合并出疹性傳染病者。

1.2 方法

（1）超聲心動(dòng)圖檢查方法：采用彩色多普勒超聲儀（型號(hào)：GE E95），M5S探頭（頻率2.0～4.5 MHz），12S探頭（頻率4.5～12.0 MHz）。囑受檢者平靜呼吸。如患兒不配合時(shí)用10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，取平臥位或左側(cè)臥位。心臟超聲檢查冠狀動(dòng)脈方法：顯示左冠狀動(dòng)脈主干（LCA）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）的開口及走形；顯示右冠狀動(dòng)脈（RCA）開口及走形，圖像均保存3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖，選取圖像最為清晰的一幀作為測量內(nèi)徑存圖，使用ZOOM健將圖像放大，用Caliper測量冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，每個(gè)分支至少測量3次，取其平均值。采集 3 個(gè)血流頻譜圖像，獲取左冠狀動(dòng)脈舒張期峰值流速（peak diastolic velocity，PDV）、舒張期平均流速（mean diastolic velocity，MDV）。

（2）冠狀動(dòng)脈病變的診斷：根據(jù)AHA《指南》[5]對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈異常的分類：始終Z值 ＜ 2無病變，Z值在2.5～5.0為小瘤（包括2.5），Z值在5.0～10.0（包括5.0）為中瘤，Z值 ＞ 10.0（包括10.0）為巨大瘤[5]。Z值計(jì)算公式使用夏焙，鄭晶晶等研究的計(jì)算公式[6]。

（3）資料收集：經(jīng)住院病歷調(diào)取患兒基本信息，包括年齡、性別、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平、丙種球蛋白治療時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否使用激素、血鈉水平、血清白蛋白水平。

（4）分組方法：根據(jù)患者是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，單因素、多因素分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS26.0軟件檢驗(yàn)本文所有數(shù)據(jù)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以形式表述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以“n”表述，Logistic分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素，P＜ 0.05，對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。每組隨機(jī)抽取15人，測量冠脈內(nèi)徑。采用Penrson相關(guān)分析和Bland-Altman分析法進(jìn)行可重復(fù)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組冠脈損傷后內(nèi)徑、冠脈內(nèi)徑Z值

IKD合并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張組患兒pRCA、LAD、LMCA、ZpRCA、ZLAD、ZLMCA均明顯比CKD合并冠狀動(dòng)脈損傷組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜ 0.05。2組舒張期峰值血流速度（PDV）和平均血流速度（MDV）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞ 0.05，見表1。

表1 對(duì)比兩組急性期冠脈損傷內(nèi)徑、冠脈內(nèi)徑Z值（）Tab.1 Compare the inner diameter of coronary artery injury and the Z value of coronary artery inner diameter in the acute phase between the two groups（）

表1 對(duì)比兩組急性期冠脈損傷內(nèi)徑、冠脈內(nèi)徑Z值（）Tab.1 Compare the inner diameter of coronary artery injury and the Z value of coronary artery inner diameter in the acute phase between the two groups（）

2.2 IKD組合并冠狀動(dòng)脈損傷與CKD組合并冠狀動(dòng)脈損傷最小年齡與損傷程度比較

IKD組合并冠脈損傷患兒年齡?。ㄔ慢g2月），損傷程度（巨大瘤18%）較CKD合并冠脈損傷程度重（巨大瘤0.7%），血栓形成人數(shù)多（20%）。見表2。

2.3 Logstic分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素

113例IKD患兒經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，45例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，占39.82%；68例冠狀動(dòng)脈未發(fā)生擴(kuò)張，占60.17%。單因素分析，年齡、性別、丙種球蛋白治療時(shí)間、是否使用激素比較無顯著差異，P＞ 0.05；持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈉水平、血清白蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜ 0.05，見表3。

表3 單因素分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素Tab.3 Univariate analysis of risk factors for coronary artery dilation

2.4 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素賦值

將是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作為因變量（Y），將持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈉水平、血清白蛋白作為應(yīng)變量從X1-X5賦值，詳見表4。

表4 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素賦值Tab.4 Risk factor assignment for coronary artery dilation

2.5 多因素分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素

多因素分析，持續(xù)發(fā)熱時(shí)間≥5 d、C反應(yīng)蛋白水平≥0.8 ng/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20×109/L、血清白蛋白≥135 g/L是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素，P＜ 0.05，見表5。

表5 多因素分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素Tab.5 Multifactorial analysis of risk factors for coronary artery dilation

3 討論

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張是KD最為常見的一種并發(fā)癥，擴(kuò)張后的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜回收過程較慢，同時(shí)伴有平滑肌細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增生，血管壁形態(tài)異常持續(xù)性存在以及血管內(nèi)皮功能障礙，增加了心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。據(jù)調(diào)查[8]：IKD如果不給予及時(shí)、有效的治療，冠狀動(dòng)脈受損的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加25%，將近2%的患兒會(huì)死亡。故及早評(píng)估IKD患者冠狀動(dòng)脈受損程度，對(duì)于制定治療方案、改善患者預(yù)后意義重大。

冠狀動(dòng)脈病變程度一直是目前臨床評(píng)估IKD的重要指征，如何定量準(zhǔn)確的評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度一直是臨床高度關(guān)注的內(nèi)容[9]。2004年AHA提出應(yīng)用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的Z值界定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑變化[10]。目前，我國學(xué)者已研究出適用于中國兒童冠狀動(dòng)脈Z值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用了鄭晶晶等的Z值計(jì)算公式，從本研究中可知，隨著患兒病變程度的加重，冠脈內(nèi)經(jīng)增寬，與此同時(shí)Z值也不斷增高。且患兒年齡越小，冠脈損傷越嚴(yán)重。Manlhiot等[11]報(bào)道IKD以小于1歲和大于5歲多見，Andrea等[12]的研究表明6個(gè)月以下的急性川崎病嬰兒更容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常。本研究中IKD患者年齡最小僅2月，且小于1歲IKD患兒且合并冠狀動(dòng)脈損傷患兒人數(shù)較CKD組合并冠狀動(dòng)脈損傷患兒人數(shù)多，P＜ 0.05，與Morgan G J，Usher G A等[13]研究結(jié)果接近?？赡芘c患兒年齡小，機(jī)體免疫能力底下有關(guān)，可能還與IKD患兒臨床癥狀多不典型，臨床診斷困難，延誤治療有關(guān)。丁粵粵等[14]的研究發(fā)現(xiàn)川崎病急性期冠脈前降支血流峰值流速和血流量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較正常對(duì)照患兒明顯增高。本研究對(duì)比了兩組合并冠狀動(dòng)脈損傷患兒冠狀動(dòng)脈血流速度，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。川崎病患兒，急性期都同時(shí)存在發(fā)熱和血管炎性反應(yīng)，白細(xì)胞浸潤，血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、血小板增加、聚集，心肌微灌注下降，為保證心肌細(xì)胞血液供應(yīng)，冠脈血流速度會(huì)相應(yīng)增快。

本研究示：持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素，P＜ 0.05。表明IKD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張受多種因素的影響。具體分析如下：（1）持續(xù)發(fā)熱時(shí)間：一般發(fā)熱癥狀超過5 d，一般抗感染治療無效，應(yīng)高度警惕IKD的發(fā)生；（2）C反應(yīng)蛋白升高是引發(fā)IKD或?qū)е翴KD病情進(jìn)展、加重的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IKD屬于全身血管炎癥，會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎等，心肌局部炎癥反應(yīng)加重，會(huì)導(dǎo)致血清C反應(yīng)蛋白含量升高[15]；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床應(yīng)用于各種感染性疾病診斷的重要指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可明確患者存在感染。本研究中IKD合并冠狀動(dòng)脈損傷組C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于KD組，炎癥反應(yīng)重，加重冠狀動(dòng)脈損傷；（4）血清白蛋白：低蛋白血癥是引發(fā)IKD患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害的重要危險(xiǎn)因素。血清白蛋白含量較低，會(huì)導(dǎo)致IKD患者對(duì)IVIG（丙種球蛋白）治療無效，同時(shí)降低機(jī)體抵抗力、免疫功能，加重冠狀動(dòng)脈受損程度。

綜上所述：云南省嬰幼兒不完全性急性期IKD患者受年齡、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、高水平C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低血清白蛋白等因素的影響，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕，盡早給予針對(duì)性治療，盡可能控制冠狀動(dòng)脈病變，有利于改善患兒的預(yù)后。

本研究的局限性：對(duì)于冠狀動(dòng)脈損傷患兒的長期隨訪不足，需積累樣本長期觀察。對(duì)于瘤樣改變或血栓形成的部分患兒，缺乏冠脈造影或冠脈CT等影像學(xué)對(duì)比結(jié)果。