謝樹杰，嚴佳，李祥，潘開樂，陳舒懷，舒明

近年來，腹腔鏡肝切除發(fā)展異常迅速，在大的醫(yī)療中心，腹腔鏡肝切除基本已無手術禁區(qū)。腹腔鏡左半肝切除術，是較為安全且易開展的復雜性腹腔鏡肝切除術[1]。傳統(tǒng)的左半肝切除術，由于擔心術中損傷肝中靜脈導致大出血，切肝平面常稍偏向左側，而精準肝切除則推薦術中完全顯露肝中靜脈，循肝中靜脈路徑行左半肝切除[2-3]。本研究探討腹腔鏡循肝中靜脈路徑精準左半肝切除術的近期臨床療效及其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年12 月于中國科學院大學寧波華美醫(yī)院擇期行腹腔鏡左半肝切除術患者118 例。所有手術均由同一組醫(yī)師完成，患者術前肝功能評估均為Child-PughA級。根據術中是否暴露肝中靜脈，分為循肝中靜脈精準左半肝切除組（精準組）和傳統(tǒng)左半肝切除組（傳統(tǒng)組），各59例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表l。

1.2 方法

1.2.1 精準組 取仰臥位，兩腿分開，五孔法，臍上（或臍下）1 cm置入10mm trocar 建立氣腹，壓力11 ～13mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入腹腔鏡。術者站在患者右側，一助位于左側，扶鏡手站在兩腿之間。先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及三角韌帶，離斷Arantius 管暴露肝中靜脈及肝左靜脈匯入處，Glisson 鞘內游離肝左動脈及肝中動脈并分別予以離斷，游離門靜脈左支后離斷（圖二彩圖4A）。肝十二指腸韌帶常規(guī)備Pringle 阻斷帶，利用中空金屬桿兩端套以橡膠導尿管（為避免肝門阻斷時金屬桿對肝十二指腸韌帶的損傷）自制簡易肝門阻斷裝置，阻斷帶繞過肝十二指腸韌帶后，穿過金屬桿引至體外，通過牽引阻斷帶即可達到阻斷肝門的目的（圖二彩圖4B～C）。術中B 超定位肝中靜脈行徑，通常情況下，肝中靜脈行徑與缺血帶重疊，沿缺血帶肝表面電凝標記擬切除線（圖二彩圖4D）。輔以Pringle 法“15+5”模式（阻斷15 min，松開5 min，循環(huán)往復）阻斷入肝血流后切肝，沿擬切除線超聲刀切開肝組織，暴露肝中靜脈，沿肝中靜脈由尾側向頭側離斷肝臟（圖二彩圖4E～F），直徑＜3 mm 脈管超聲刀直接離斷，≥3 mm 的脈管使用金屬鈦夾或hemo-lock 夾夾閉后離斷。一般使用直線切割閉合器（白釘）肝內離斷第一肝門左肝膽管及第二肝門肝左靜脈根部，將左半肝完全切除，若膽管結石需要取石者，則不用切割閉合器離斷膽管，直接切開膽管，膽道鏡取石，確認無結石殘留后，4-0 prolene 縫合關閉。

1.2.2 傳統(tǒng)組 trocar的布置、術者的站位及肝周韌帶的離斷同精準切除組。鞘內離斷肝左動脈、肝中動脈及門靜脈左支后，沿缺血帶左側1 ～2 cm處電凝標記擬切除線，輔以Pringle 法“15+5”模式阻斷入肝血流后切肝，超聲刀由尾側向頭側切開肝組織，除不要求暴露肝中靜脈外，余方法均同精準切除組。

1.3 觀察指標 比較兩組一般臨床資料，包括手術時間、術中出血量及肝門阻斷時間；記錄術后1、3 d 肝功能指標，包括丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉氨酶（AST）、總膽紅素及凝血酶原時間；記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 觀察指標 采用SPSS 22.0 軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，無中轉開腹病例，無圍手術期死亡病例。兩組手術時間、術中出血量差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），肝門阻斷時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組術后1、3 d ALT、AST差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。膽漏患者予以延長腹腔引流管拔除時間大部分均可順利拔管出院，其中傳統(tǒng)組1 例術后經久不愈，予以行ERCP 放置膽管支架后治愈。

表2 兩組手術資料比較

3 討論

解剖性肝段切除術是治療肝細胞肝癌、肝膽管結石病的理想術式[4-5]。腹腔鏡左半肝切除術，是較易開展的復雜性解剖性肝切除術。傳統(tǒng)的左半肝切除，術者出于自我保護的心態(tài)，為避免術中損傷肝中靜脈引起大出血，其切面常沿缺血帶偏左1 ～2 cm。然而，由于腹腔鏡視野的局限性，傳統(tǒng)的切肝方式容易導致術中迷失方向，導致切線偏離；其次，殘留在肝靜脈旁的無效肝組織少數部分可形成側支循環(huán)、恢復活性，造成持續(xù)的膽漏、膈下感染[6]。此外，傳統(tǒng)肝切除時，雖然保留了更多的肝組織，但這些保留的肝組織乃“無效的肝組織”，其術后的持續(xù)壞死，反而容易導致術后轉氨酶的持續(xù)升高[7]。本研究結果說明，精準肝切除時，雖然肝實質切除量大于傳統(tǒng)組，但卻能保持殘肝血液供應、靜脈回流及膽汁引流的完整性，這反而能減少肝功能的損害；同時精準肝切除組的手術時間及術中出血量均明顯少于傳統(tǒng)切除組，這是因為精準肝切除時完全顯露肝中靜脈，有明確的斷肝“路標”，反而不容易“迷路”而誤傷肝中靜脈導致大出血，從而減少縫合止血時間及手術時間。

表1 兩組一般資料

術中如何解剖顯露肝中靜脈，筆者體會如下：（1）術前依據影像學檢查對肝靜脈系統(tǒng)進行充分評估，了解肝中靜脈的行徑及其屬支；（2）術中可根據缺血帶及術中B超協(xié)助定位；（3）肝中靜脈的顯露入路可分為尾側入路及頭側入路[6]。筆者中心通常采用尾側入路，尹新民教授將其總結為“攀枝而上找主干”[8]，此方法較易操作與掌握，通常沿擬切除線向下2 ～3 cm 常可顯露肝中靜脈的分支（圖二彩圖4G），繼續(xù)沿其走向進一步解剖分離，以顯露主干（圖二彩圖4H），再沿主干行徑由足側向頭側逐步斷肝（圖二彩圖4E）。需注意的是，尾側入路時肝靜脈分支由主干呈“倒刺樣”發(fā)出，故在游離時切忌過度用力推剝肝組織，以免撕裂分支靜脈導致出血。對于肝中靜脈的篩孔小出血，一般僅需用樹脂止血紗壓迫止血即可，無需再縫合；較大的篩孔止血，可用5-0prolene 縫合止血。有時篩孔的持續(xù)出血容易影響縫合視野，若出血量較小，筆者的經驗是，采取邊沖水邊縫合的策略，而非持續(xù)吸引，否則容易引起氣腹壓過低，影響縫合；而較大量的出血，則采用邊吸邊壓迫，小心輕柔縫合一針后，先打結，縮窄篩孔，減少出血量，而后提起已打結的縫線，再依據少量出血策略，邊沖水邊縫合，最后完成縫合止血。此外，由于切除肝臟時一般采用低中心靜脈壓[9]，切除完成后，應注意將中心靜脈壓逐步回升至正常，這樣才能更好的判斷出血的位置以及確切止血。

綜上所述，做好腹腔鏡精準左半肝切除的關鍵是斷肝平面的準確掌握。在斷肝過程優(yōu)先顯露肝中靜脈，并以其為“路標”，引導斷肝平面，達到精準解剖性左半肝切除，能夠減少術后肝功能損傷、降低術后膽漏發(fā)生率，值得推廣。