譚燕，陳佳佳，張金堂

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是一種以嘌呤代謝異常，血尿酸排泄減少為主要病理改變的肌肉關(guān)節(jié)病變，單鈉尿酸鹽超飽和（＞6.8 g/L）析出，沉積于關(guān)節(jié)、軟骨及滑膜組織局部，從而引起指、趾、踝、腕及肘等關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹疼痛[1]。GA 發(fā)病率逐年升高且趨于年輕化，因此早期診斷意義重大[2]。高頻超聲（HFUS）可檢測(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)及其病變（滑膜、肌腱、軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)積液等），具有分辨率高、重復(fù)性好、敏感性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。雙邊征是以特異性超聲表現(xiàn)被美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）列入痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。能量多普勒超聲（PDUS）對(duì)低速高阻血流信號(hào)具有較強(qiáng)的敏感性，可分析關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血流分布。本研究評(píng)估HFUS 聯(lián)合PDUS 對(duì)GA 活動(dòng)期的定性及定量診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1―12 月于浙江省紹興市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的活動(dòng)期GA患者15 例（53 個(gè)關(guān)節(jié)），均符合GA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除其他類型關(guān)節(jié)病變者，有關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)者，合并重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。其中男13 例，女2 例；年齡35 ～70 歲，平均（54.3±10.3）歲；病程3 ～20 年，平均（15.0±5.0）年。

1.2 儀器 采用GE 公司E9 彩色超聲診斷儀和HITACH 小二郎神彩色超聲診斷儀，高頻探頭頻率分別為6～15 MHz、5 ～13 MHz。

1.3 檢測(cè)方式 采用直接接觸法。受試者取坐位，大腿與地面平行，屈膝90°，行髕上囊、雙側(cè)股骨下段及髕韌帶檢測(cè)；雙足平貼于檢查臺(tái)，行內(nèi)踝、外踝和跟腱（踝關(guān)節(jié)）測(cè)量和第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)縱掃、脛側(cè)縱掃及橫掃。受試者雙臂水平放松置于檢查臺(tái)上，行背側(cè)橈骨、月骨與

頭狀骨間關(guān)節(jié)腔、背側(cè)指伸肌腱、掌側(cè)指屈肌腱（腕關(guān)節(jié)）測(cè)量。肘部屈曲90°，橫縱掃描測(cè)量肱橈關(guān)節(jié)，檢查肘關(guān)節(jié)伸側(cè)骨面。觀察超聲特征包括痛風(fēng)石、雙邊征、暴雪征、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞及滑膜增厚等。開啟能量多普勒模式，觀察關(guān)節(jié)滑膜及周圍滑囊區(qū)血流情況、積液最大厚度、滑膜最大厚度等。所有關(guān)節(jié)超聲檢查均由兩名具有肌骨超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成并記錄。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 PDUS 滑膜血流信號(hào)分級(jí) 0 級(jí)（PD-0）：關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)未探及血流信號(hào)，I級(jí)（PD-1）：滑模內(nèi)≤3 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)，II級(jí)（PD-2）：點(diǎn)狀或片狀血流，分布面積＜50%，III 級(jí)（PD-3）：滑膜血流信號(hào)分布面積≥50%。

1.4.2 關(guān)節(jié)疼痛、急性紅腫及關(guān)節(jié)受限評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）關(guān)節(jié)疼痛：輕度表現(xiàn)為無(wú)疼痛，無(wú)壓痛，記0 分；輕度表現(xiàn)為壓之訴痛，記3 分；中度表現(xiàn)為壓之訴痛伴皺眉，記6 分；中度表現(xiàn)為壓痛伴有關(guān)節(jié)退縮，記9 分。（2）關(guān)節(jié)急性紅腫：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫記0 分，局部皮膚略紅記1 分，關(guān)節(jié)稍腫脹伴紅熱記2 分，關(guān)節(jié)明顯紅熱腫脹記3 分。（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：無(wú)活動(dòng)受限記0 分，活動(dòng)時(shí)疼痛但尚可正?；顒?dòng)記1 分，活動(dòng)是疼痛明顯，但尚可自理記2 分，疼痛難忍，臥床且不能自理記3 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFUS 特征性表現(xiàn) 53 個(gè)關(guān)節(jié)中第一跖趾關(guān)節(jié)25 個(gè)、膝關(guān)節(jié)10 個(gè)、踝關(guān)節(jié)8 個(gè)、肘關(guān)節(jié)5 個(gè)、腕關(guān)節(jié)5 個(gè)。53 個(gè)受檢關(guān)節(jié)均表現(xiàn)出不同程度的GA超聲特征，部分患者多關(guān)節(jié)受累。35 個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)為雙邊征，即關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，與深層骨性關(guān)節(jié)面強(qiáng)回聲線呈平行雙軌結(jié)構(gòu)（圖1）。26 個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)為滑膜不同程度增厚，能量多普勒顯示滑膜上血流信號(hào)增多或豐富。超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)片狀弱回聲或低回聲區(qū)，若患者處于炎癥活動(dòng)期，啟動(dòng)能量多普勒，弱回聲或低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)不同程度分布的血流信號(hào)，根據(jù)血流信號(hào)可判斷患者炎癥程度（圖2）。20 個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)為不同程度關(guān)節(jié)腔積液，內(nèi)見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶漂浮。超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)片狀或是條狀液性暗區(qū)，部分患者可見(jiàn)多枚點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漂浮，后方伴彗星尾征，探頭加壓振動(dòng)后運(yùn)動(dòng)更明顯（圖3）。11 個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨侵蝕或骨質(zhì)破壞，超聲表現(xiàn)為骨面毛糙，連續(xù)性中斷或缺損（圖4）。8 個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)為痛風(fēng)石，即關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)探及團(tuán)塊樣回聲（稍高），后方伴/不伴聲影（圖5）。5 個(gè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)為肌腱周圍或腱鞘內(nèi)強(qiáng)回聲（圖6）。

圖1 “雙邊征”超聲表現(xiàn)

圖2 滑膜增厚超聲表現(xiàn)

圖3 關(guān)節(jié)腔積液超聲表現(xiàn)

圖4 骨侵蝕、骨質(zhì)破壞超聲表現(xiàn)

圖5 痛風(fēng)石超聲表現(xiàn)

圖6 肌腱周圍或腱鞘內(nèi)強(qiáng)回聲

2.2 PDUS滑膜血流信號(hào)與關(guān)節(jié)癥狀的相關(guān)性

2.2.1 不同滑膜血流信號(hào)分級(jí)樣本關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分比較 不同滑膜血流信號(hào)分級(jí)樣本關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同滑膜血流信號(hào)分級(jí)樣本關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分比較 分

2.2.2 滑膜血流信號(hào)分級(jí)與關(guān)節(jié)癥狀的相關(guān)性 滑膜血流信號(hào)分級(jí)與關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分呈高度正相關(guān)（r=0.705，P＜0.05），與關(guān)節(jié)紅腫評(píng)分和關(guān)節(jié)受限評(píng)分呈中度正相關(guān)（r=0.465、0.540，均P ＜0.05）。

3 討論

GA 導(dǎo)致的影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，X線片、CT 對(duì)其診斷效能偏低；MRI 雖可早期發(fā)現(xiàn)GA 導(dǎo)致的關(guān)節(jié)、軟骨、滑囊改變，但價(jià)格昂貴。關(guān)節(jié)穿刺液偏振光檢查是診斷GA 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，部分患者不易接受，臨床使用受限。HFUS 可清晰顯示肌肉、關(guān)節(jié)、軟骨等，并具有雙邊征、痛風(fēng)石等典型影像學(xué)表現(xiàn)，以其價(jià)格較低、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)性、敏感度較高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種骨關(guān)節(jié)疾病中。能量多普勒可通過(guò)血流信號(hào)評(píng)估炎癥程度。

GA 的HFUS 特征性表現(xiàn)包括雙邊征、痛風(fēng)石、肌腱周圍或腱鞘內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲等。本研究關(guān)節(jié)顯示雙邊征35 個(gè)，滑膜不同程度增厚26 個(gè)，關(guān)節(jié)腔積液20個(gè)，骨侵蝕和骨質(zhì)破壞11 個(gè)，痛風(fēng)石8個(gè)，肌腱周圍或腱鞘內(nèi)強(qiáng)回聲5 個(gè)。雙邊征是由于尿酸鹽結(jié)晶析出并沉積于軟骨表面所形成，超聲表現(xiàn)為一條與深面骨皮質(zhì)平行的強(qiáng)光帶[5]。痛風(fēng)石是慢性炎癥與纖維組織增生而形成的異物肉芽腫，痛風(fēng)石按照致密程度不同，可分為軟性痛風(fēng)石（后方不伴有聲影的團(tuán)塊稍高回聲）和硬性痛風(fēng)石（后方伴聲影的團(tuán)塊狀高回聲）。關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲提示尿酸鹽結(jié)晶在肌腱腱鞘內(nèi)析出并沉積[6]。尿酸鹽結(jié)晶刺激關(guān)節(jié)囊滑膜層引起關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生，嚴(yán)重者形成異物肉芽腫（痛風(fēng)石）[7]。骨侵蝕或骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生等GA非特征性超聲表現(xiàn)，但是關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)應(yīng)注意考慮GA 可能。本研究發(fā)現(xiàn)，不同血流分布等級(jí)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、關(guān)節(jié)受限評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且3 個(gè)關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分與滑膜血流分布等級(jí)均呈正相關(guān)。綜上所述，GA具有特征性的超聲表現(xiàn)，活動(dòng)期滑膜血流分布與關(guān)節(jié)癥狀存在相關(guān)性，HFUS具有較高的診斷GA的應(yīng)用價(jià)值及發(fā)展前景。