平丹丹

【摘 要】總結(jié)1例重度肥胖低通氣綜合征患者依賴呼吸機且成功脫機的護理經(jīng)驗?；颊呷朐汉?，結(jié)合患者重度肥胖的實際情況，對患者進行了特殊氣道護理、漸進式早期功能鍛煉、循序漸進脫機計劃，營養(yǎng)支持以及心理干預(yù)，10天后，患者成功拔除氣管插管，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)普通病房進一步診治。

【關(guān)鍵詞】重度肥胖；肥胖低通氣綜合征；呼吸機依賴；護理

目前，人們的生活水平得到了顯著的提高，生活方式也在改變，肥胖人群正在逐年增加，目前全球肥胖人數(shù)已經(jīng)達到10億。2000年國際肥胖特別工作組提出了亞洲成年人BMI≥30為重度肥胖[1]。肥胖低通氣綜合征（OHS）是一種常見的睡眠呼吸疾病，若體質(zhì)量在30以上（包括30）就表示肥胖，肥胖患者清醒狀態(tài)下伴隨高碳酸血癥 （PaCO2>45 mmHg，1mmHg=0.133 kPa），睡眠呼吸紊亂，嚴重還會引起肺泡低通氣病癥，慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能減退、神經(jīng)肌肉疾病和中樞性肺泡低通氣綜合征等[2]。呼吸機依賴（DVWR）是指患者長期使用呼吸機保持呼吸順暢，若患者自主呼吸功能下降，在脫離呼吸機后自身就會出現(xiàn)調(diào)節(jié)問題，干擾并延長脫機過程。若患者病情好轉(zhuǎn)、呼吸功能恢復(fù)，機械通氣患者則面臨著脫機，若脫機不當，則會造成呼吸機依賴加重，造成脫機拔管失敗[3]。我院2021年1月13日收治1例重度肥胖低通氣綜合征伴呼吸機依賴患者，病情危重，在患者進入ICU后，行氣管插管呼吸機輔助通氣，經(jīng)過我科醫(yī)護人員共同努力下成功脫機，10d后成功拔管轉(zhuǎn)入普通病房，現(xiàn)將其護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，58歲，BMI指數(shù)為58.57 kg/m2，因“咳嗽胸悶20余天，呼吸困難5小時”于2021年1月13日因“重癥肺炎”入院。動脈血氣分析示：PH 7.25，PaO259mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2124 mmHg，白蛋白27.4g/L。查體：血壓 78/54mmHg，伴有嗜睡狀態(tài)，且雙肺呼吸音粗，雙下肺有明顯的濕啰音征象，且腹部膨隆，竇性心律，肥胖面容，腸鳴音4次/min，雙側(cè)下肢可重度凹性水腫。超聲心電圖檢查顯示：患者左心房擴大；胸部 X 線顯示：雙肺紋理增重，心影增大，患者進行急診氣管插管后轉(zhuǎn)入急診ICU，入科診斷：肥胖低通氣綜合征、重癥肺炎、急性呼吸衰竭、肺源性心臟病、心臟擴大、肥胖癥。

2 護理

2.1 氣道護理針對該肥胖患者的氣道結(jié)構(gòu)及生理，主要使用以目標為導(dǎo)向的霧化治療。即插管后遵囑予以氨溴索，沙丁胺醇、多索茶堿及硫酸鎂解除支氣管痙攣，效果欠佳，隨后采用呼吸機專用霧化器行振動網(wǎng)篩式霧化，經(jīng)氣道內(nèi)給藥解痙治療。霧化方案為乙酰半胱氨酸0.3g+布地奈德1mg+沙丁胺醇5mg，每次霧化時間20min，每4h霧化1次?；颊咧夤墀d攣癥狀得到有效緩解，痰液明顯減少?；颊咴谌肟频?d拔除氣管插管，為確?；颊呙摍C后氣道濕化和通氣效果，間斷采用呼吸濕化治療儀行高流量吸氧，此導(dǎo)管能產(chǎn)生較好的氣道壓力，并維持相對穩(wěn)定的呼氣末正壓，保證肺泡開放，防止肺不張，從而達到有效通氣的目的，夜間采用無創(chuàng)正壓通氣 （NIPPV），有研究表明，OHS患者使用NIPPV是應(yīng)保證每夜至少使用4h～4.5h?？紤]患者出院后可能需要家用無創(chuàng)呼吸機，在拔除氣管插管前一天經(jīng)家屬同意，請家屬自備家用無創(chuàng)呼吸機并指導(dǎo)患者及家屬使用方法，患者出院時已能夠獨自調(diào)節(jié)并且配合家用無創(chuàng)呼吸機通氣。

2.2 醫(yī)護一體脫機鍛煉計劃肥胖患者的脫機時機不能按照傳統(tǒng)患者的撤機標準執(zhí)行，自主呼吸試驗（SBT）具有一定的假陰性，尤其是對于長期機械通氣及肥胖患者[7]。若患者符合脫機條件，則進行篩查試驗，SBT3min評估，若患者通過試驗，則讓患者自主呼吸30min～120min，若能夠耐受則可預(yù)測撤機成功[4]。該OHS患者既往有氣管插管史，所以入科后醫(yī)護共同制定該患者脫機計劃，入科第2天給予深鎮(zhèn)靜協(xié)助醫(yī)生床邊纖維支氣管治療，吸出黃白濃痰液。在脫機開始時的階段，患者入科第3天停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑后，神志清楚，可以自主呼吸，監(jiān)測血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，給予計劃性脫機訓(xùn)練，責任護士陪伴床邊向患者解釋脫機的重要性給予一定心理支持，予嘗試第一次脫機試驗時間10min。慢慢循序漸進每天呼吸機自主模式鍛煉應(yīng)保持在2次～3次為宜，每次不應(yīng)超過2h。入科第7d患者成功拔出氣管插管后繼續(xù)用高流量吸氧進行序貫治療，氣道濕化取得較好的效果，復(fù)查動脈血氣，正常，擺脫呼吸機依賴。

2.3 飲食護理患者入院第1d就鼻腸管置入，血流動力學(xué)穩(wěn)定后第2d開放腸內(nèi)營養(yǎng)，早期遵醫(yī)囑用短肽型百普力500ml/d，后期根據(jù)患者的實際情況，制定營養(yǎng)配方，保證每日腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量，并由臨床營養(yǎng)科護士統(tǒng)一配制，給予乳清蛋白粉鼻飼和百普力營養(yǎng)泵持續(xù)滴注，待患者拔除氣管插管后改為半流質(zhì)飲食?；颊咴谥委熯^程中未出現(xiàn)誤吸，嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，本文分析重度肥胖低通氣患者的特殊護理措施，護理該類患者的重點在于及時特殊氣道管理、循序漸進脫機計劃、隨時監(jiān)測及時心理干預(yù)等。并且在護理過程中，還應(yīng)注意患者的心理狀態(tài)變化，重視早期功能鍛煉和自主呼吸的鍛煉。

參考文獻

[1] 楊志寅.診斷學(xué)大辭典[M].北京：華夏出版社，2004：195.

[2] 閆新，張立強.肥胖低通氣綜合征治療的新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2019，39（5）：466-469.

[3] 李潔，范鐵兵.機械通氣患者脫機失敗原因分析與對策[J].臨床肺科雜志，2013，18（5）：927-929.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.