陳曉宇，黃潔微，周佩如，周 燕，劉雪彥，李艷萍

1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院；3.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院

圍術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間為術(shù)前5～7 d 至術(shù)后7～12 d[1]。應(yīng)用胰島素泵的高血糖病人在圍術(shù)期易出現(xiàn)高血糖、低血糖交替的情況，研究顯示，圍術(shù)期病人血糖波動幅度較大[2?3]。既往研究表明，圍術(shù)期需多項治療，可能影響病人血糖水平，如手術(shù)應(yīng)激[1]、藥物治療[4]和營養(yǎng)支持[5]等因素；另外，病人血糖水平也與病人自身情況有關(guān)，如性別、糖尿病病程等因素，可能導(dǎo)致病人血糖波動異常，從而增加病人感染風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長病人住院時間，甚至增加病人住院期間死亡率[6?7]。因此，為減少圍術(shù)期病人并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，穩(wěn)定病人血糖波動，本研究對圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動的影響因素進(jìn)行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2019 年3 月—2019年12 月于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行擇期手術(shù)并應(yīng)用胰島素泵治療的135 例病人為研究對象，其中19 例病人因治療需要進(jìn)行了2 次及以上同類型手術(shù)，最終本研究共收集167 例次手術(shù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人[8]；③圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療的病人；④行擇期手術(shù)的病人；⑤已知情同意，并簽署胰島素泵治療知情同意書的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通能力較弱，不能配合研究者完成調(diào)查表填寫的病人；②合并糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征及糖尿病乳酸酸中毒等并發(fā)癥的病人；③合并妊娠、胰腺炎、腎上腺腫瘤等疾病的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因病人意愿或病情改變，需停用胰島素泵，更改其他降糖方案者；②圍術(shù)期死亡者。

1.2 干預(yù)方法 納入研究的病人均進(jìn)入我院自主研制的“圍術(shù)期高血糖病人胰島素泵應(yīng)用管理路徑”[9]，該路徑以時間?項目為框架，主要分為3 個階段和6 個環(huán)節(jié)，3 個階段指手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后；6 個環(huán)節(jié)是指胰島素泵治療當(dāng)天、胰島素泵治療第1 天至術(shù)前1 d、胰島素泵治療手術(shù)當(dāng)天、胰島素泵治療術(shù)后第1 天、胰島素泵治療術(shù)后第2 天至撤泵前1 d、胰島素泵治療撤泵當(dāng)天。管理路徑執(zhí)行人員糖尿病?？漆t(yī)生、糖尿病?？乒鼙米o(hù)士、非糖尿病?？漆t(yī)生、非糖尿病?？曝?zé)任護(hù)士等根據(jù)時間點(diǎn)對病人進(jìn)行相關(guān)管理，內(nèi)容分為診療工作和護(hù)理工作，診療工作包括評估病人血糖情況、制定胰島素泵治療方案、開具高血糖相關(guān)檢驗項目醫(yī)囑等；護(hù)理工作包括安裝胰島素泵、對病人進(jìn)行健康教育、每日巡視胰島素泵、泵入三餐前胰島素、撤除胰島素泵等。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自制的一般情況調(diào)查表和血糖波動相關(guān)因素調(diào)查表對病人資料進(jìn)行收集。病人一般情況調(diào)查表主要內(nèi)容包括：①基本情況，如性別、身高、體重等；②糖尿病相關(guān)資料，如糖尿病病程、上泵前空腹血糖、餐后2 h 血糖等；③實驗室檢查結(jié)果，如膽固醇、三酰甘油等；④手術(shù)情況，如手術(shù)類型、麻醉方式等。血糖波動相關(guān)因素調(diào)查表以手術(shù)因素、飲食因素、運(yùn)動因素、藥物因素、疼痛因素為理論框架，通過檢索文獻(xiàn)、臨床調(diào)研、小組討論等形式反復(fù)修改4 次后擬定終稿。本研究中血糖波動評價指標(biāo)及正常參考值范圍[10]：①血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）反映病人三餐前血糖值、三餐后血糖值、睡前血糖值及凌晨03：00 血糖值偏離平均血糖值幅度，正常參考值＜2.0 mmol/L；②餐后血糖波動幅度（PPGE）反映病人餐后血糖波動幅度，正常參考值＜2.2 mmol/L；③最大血糖波動幅度（LAGE）反映病人日內(nèi)最大血糖波動幅度，正常參考值＜4.4 mmol/L。

1.4 資料收集方法 向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人解釋本研究的目的、內(nèi)容，經(jīng)病人同意后對其血糖波動相關(guān)資料進(jìn)行收集。在納入病人的當(dāng)日完成基本情況的填寫，如性別、年齡、入院診斷、上泵前空腹血糖等信息。自次日起，研究者每日上午于病人床旁采集前1 d 相關(guān)信息，包括病人手術(shù)情況、應(yīng)用胰島素泵情況、血糖、體溫、疼痛評分結(jié)果、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物劑量、飲食方式、飲食類型、飲食量、下床運(yùn)動時間、應(yīng)用胰島素劑量等。飲食量（病人每日飲食量與平日進(jìn)食量相比較）、飲食類型及飲食方式均以研究期間病人的主要飲食情況為準(zhǔn)。病人下床活動主要指散步、慢走等，累計病人1 d 運(yùn)動時間。填寫完畢后需立即進(jìn)行檢查，如有漏項及時補(bǔ)填，檢查后將符合要求的病人資料裝訂保存；若調(diào)查表缺失項大于20%，則剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比等描述；統(tǒng)計分析采用Spearman 相關(guān)分析、Wilcoxon 秩和檢驗或Kruskal?WallisH檢驗；單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多元線性回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療病人的一般資料（見表1）

表1 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵治療病人一般資料（n=135）

2.2 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動影響因素的單因素分析（見表2）

表2 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動影響因素的單因素分析（n=167，±s） 單位：mmol/L

表2 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動影響因素的單因素分析（n=167，±s） 單位：mmol/L

項目 分類 例次 SDBG LAGE PPGE性別男女82 85三酰甘油87 80飲食方式t 值P＜1.7 mmol/L≥1.7 mmol/L t 值P經(jīng)口經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)靜脈經(jīng)導(dǎo)管+靜脈F 值P 133 11 15 8 2.47±0.87 2.77±0.93?2.124 0.035 2.65±0.94 2.60±0.85 0.290 0.772 2.70±0.93 1.97±0.71 2.57±0.85 2.30±0.54 2.675 0.049 6.77±3.58 8.42±3.32?2.321 0.020 8.01±3.41 7.38±3.67 0.052 0.958 7.64±3.90 6.56±3.04 7.82±3.38 6.55±1.53 1.387 0.249 4.60±1.87 4.83±1.74?0.815 0.416 4.35±1.72 5.08±1.85?2.615 0.010 4.54±1.71 5.30±2.85 5.28±1.30 5.74±1.90 2.196 0.091

（續(xù)表）

（續(xù)表）

2.3 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動影響因素的相關(guān)性分析 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白與病人SDBG 相關(guān)（r值分別為0.184，?0.293，0.193，?0.253，均P＜0.05）；手術(shù)持續(xù)時間與病人PPGE 相關(guān)（r=0.183,P＜0.05）；BMI、低密度脂蛋白與病人LAGE相關(guān)（r值分別為?0.202，?0.191，均P＜0.05）。

2.4 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人血糖波動影響因素的多因素分析（見表3～表5）

表3 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人SDBG 影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表4 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人PPGE 影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表5 圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵病人LAGE 影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 病人一般資料對血糖波動的影響

3.1.1 性別 本研究結(jié)果顯示，女性病人的血糖波動幅度（SDBG、LAGE）大于男性病人，與方福生等[11]研究結(jié)果一致，其原因可能與老年女性雌激素分泌較少、胰島素抵抗程度增大有關(guān)，促使血糖升高，增大血糖波動，為絕經(jīng)后女性補(bǔ)充雌激素可有效改善胰島素抵抗現(xiàn)象[12]。

3.1.2 糖尿病病程 本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程與血糖波動（SDBG）有關(guān)，與周建華等[13]研究結(jié)果一致。一方面，可能是由于隨著年齡的增長，糖尿病病程的延長，病人的胰島細(xì)胞功能不斷減弱，常伴有糖尿病慢性并發(fā)癥，增加病人糖代謝紊亂程度，減弱了自身調(diào)控血糖的能力等因素，導(dǎo)致病人的血糖波動加劇[14]；另一方面，隨著糖尿病病人病程的增加，血糖達(dá)標(biāo)率逐漸下降[15]，病人應(yīng)用胰島素泵治療前血糖水平較糖尿病病程短的病人高，在降糖治療中易出現(xiàn)較大血糖波動。

3.1.3 BMI 本研究結(jié)果顯示，BMI 與病人血糖波動（SDBG）有關(guān)，與王平等[16?17]研究結(jié)果一致，但導(dǎo)致該結(jié)果的原因不同。王平等[16]認(rèn)為血糖波動的差異與消瘦和超重病人傾向于選用不同的降糖藥物有關(guān)，消瘦病人選用胰島素治療，超重病人多選用口服降糖藥，而胰島素降糖效果較口服降糖藥強(qiáng)，因此導(dǎo)致血糖波動幅度更大。本研究病人均使用胰島素治療，已排除不同降糖藥物對病人血糖波動的影響，消瘦病人血糖波動幅度大的原因可能與BMI 較低的病人自身胰島功能減弱有關(guān)[18]，2 型糖尿病的發(fā)病與肥胖密切相關(guān)，消瘦的2 型糖尿病病人常常因胰島功能更差，導(dǎo)致胰島素分泌不足、體重下降；病人的自身調(diào)控血糖能力減弱，因此，BMI 較低的病人在使用胰島素時出現(xiàn)的血糖波動幅度反而大于超重病人。

3.2 血脂水平對血糖波動的影響 本研究結(jié)果顯示，病人低密度脂蛋白、高密度血蛋白、三酰甘油與血糖波動（SDBG、LAGE）密切相關(guān)，與Huang 等[19]研究結(jié)果相似。糖尿病病人血糖紊亂的同時常導(dǎo)致血脂異常，而血脂異常會加重血糖紊亂，二者相互影響[20]。

3.3 手術(shù)因素對血糖波動的影響

3.3.1 手術(shù)開始時間 本研究結(jié)果顯示，08:00～12:00進(jìn)行手術(shù)的病人血糖波動（SDBG、PPGE、LAGE）幅度較大，與李雪一等[21]研究結(jié)果相似。可能原因為：①與糖尿病病人血糖波動規(guī)律有關(guān)。有研究報道，糖尿病病人日內(nèi)血糖峰值出現(xiàn)于08:00～09:00，日內(nèi)血糖谷值出現(xiàn)于11:00～12:00[22]，因此在該時間段進(jìn)行手術(shù)可能導(dǎo)致較大的血糖波動。②與該時間段內(nèi)手術(shù)持續(xù)時間較長有關(guān)。本研究中08:00～12:00 進(jìn)行手術(shù)的病人其手術(shù)持續(xù)時間長于其他時間段病人手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)持續(xù)時間越長，其血糖波動越大[23]。③08:00～12:00 進(jìn)行手術(shù)的病人病情普遍較危重，手術(shù)更復(fù)雜，其手術(shù)類型多為癌組織或腫物切除手術(shù)，導(dǎo)致病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較大，也可增加血糖波動幅度。

3.3.2 手術(shù)類型 本研究結(jié)果顯示，胃腸道手術(shù)、骨科手術(shù)等病人血糖波動幅度較大，其原因可能是胃腸道手術(shù)常規(guī)禁食、禁飲時間較長，而較長時間的禁食可導(dǎo)致胰島素抵抗，恢復(fù)進(jìn)食后血糖劇烈升高。部分病人在禁食期間需進(jìn)行腸外營養(yǎng)，而營養(yǎng)液中的葡萄糖和能量直接進(jìn)入病人血液易導(dǎo)致血糖迅速升高，出現(xiàn)較大的血糖波動[5]；另外，病人術(shù)后由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)時也會導(dǎo)致血糖波動幅度的增加[24]。骨科手術(shù)病人血糖波動較大的原因較多：①病人術(shù)后中等及以上疼痛發(fā)生率較其他手術(shù)高，易加劇病人術(shù)后應(yīng)激程度，導(dǎo)致病人血糖波動增大；②術(shù)后常使用糖皮質(zhì)激素，可促進(jìn)糖異生和胰島素抵抗，從而使血糖升高，導(dǎo)致術(shù)后血糖波動；③本研究中行骨科手術(shù)的老年女性病人占比較大，也可能導(dǎo)致結(jié)果中血糖波動幅度大。

3.3.3 麻醉方式 不同麻醉方式均會抑制病人的胰島功能，導(dǎo)致術(shù)后血糖升高[25]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用全身麻醉的病人血糖波動（PPGE）幅度大于其他麻醉方式的病人，局部麻醉對病人血糖波動的影響最小。葉文成等[26]通過對比全身麻醉病人和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的病人血糖情況發(fā)現(xiàn)，全身麻醉病人術(shù)后血糖相對不穩(wěn)定，波動較大，與本研究結(jié)果相似。全身麻醉主要刺激大腦皮層或邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)，麻醉深度控制不平衡，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血糖升高[26]。全身麻醉對胰島細(xì)胞功能的抑制程度較強(qiáng)，而局部麻醉對胰島細(xì)胞功能的抑制程度較弱。

3.4 含糖補(bǔ)液中胰島素劑量 通常高血糖病人輸注含糖補(bǔ)液需加入符合標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素[27]，從而抑制病人輸注葡萄糖后血糖上升。本研究結(jié)果顯示，大部分病人使用的含糖補(bǔ)液中胰島素劑量低于標(biāo)準(zhǔn)，原因可能與醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心病人靜脈輸注胰島素易導(dǎo)致低血糖有關(guān)。含糖補(bǔ)液中胰島素劑量高于配比標(biāo)準(zhǔn)的病人血糖波動（PPGE）幅度明顯小于其他病人。圍術(shù)期病人處于多種應(yīng)激中，對胰島素的抵抗程度增加，標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素難以控制圍術(shù)期病人高血糖，從而出現(xiàn)血糖波動幅度增加；而在含糖補(bǔ)液中加入高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素可穩(wěn)定病人血糖，減少血糖波動幅度。

3.5 其他因素對血糖波動的影響 飲食和運(yùn)動僅在單因素分析時對病人血糖波動有影響。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口進(jìn)食的病人和經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食+靜脈營養(yǎng)病人血糖波動幅度大于其他方式進(jìn)食的病人。其原因可能與經(jīng)口進(jìn)食病人在進(jìn)食過程中主觀性大，不容易控制進(jìn)食量有關(guān)；另外，圍術(shù)期病人處于特殊時期，容易陷入過量營養(yǎng)的誤區(qū)，更易飲食過量，造成較大血糖波動。經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)食+靜脈營養(yǎng)的病人通常病情較重，糖代謝紊亂程度較大，自身調(diào)控血糖能力較弱，盡管通過胰島素泵幫助調(diào)控血糖，仍處于較大的血糖波動狀態(tài)。下床運(yùn)動時間≥30 min 的病人血糖波動（SDBG）幅度較小，原因可能與病人在餐后運(yùn)動能有效降低進(jìn)餐后導(dǎo)致的高血糖有關(guān)。本研究中病人接受了運(yùn)動指導(dǎo)，常于餐后1 h 左右進(jìn)行運(yùn)動。研究表明，完成超過30 min的有氧運(yùn)動病人就能有效降低血糖水平[28]。病人下床運(yùn)動時間＜30 min 的降糖效果弱于下床運(yùn)動時間≥30 min 的病人，無法抵消進(jìn)食對血糖的影響，導(dǎo)致血糖波動幅度增大。能下床運(yùn)動的病人若不進(jìn)行有效運(yùn)動則血糖波動幅度較大。本研究中發(fā)熱不是病人血糖波動的相關(guān)因素，與其他研究結(jié)果[29]不一致，可能是由于本研究中發(fā)熱病人以低熱為主，且經(jīng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)后迅速采取措施，使體溫降至正常，發(fā)熱持續(xù)時間短，減弱了發(fā)熱對病人血糖波動的影響。

4 小結(jié)

較大的血糖波動會增加圍術(shù)期病人并發(fā)癥的發(fā)生率，通過控制血糖波動可以促進(jìn)病人健康，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究顯示影響圍術(shù)期病人血糖波動的相關(guān)因素較多，其中BMI、血脂水平、含糖補(bǔ)液中胰島素劑量、飲食、運(yùn)動等為可干預(yù)因素，未來可設(shè)計實驗性研究進(jìn)行深入研究，以驗證其干預(yù)效果，提供有效的干預(yù)措施，減小圍術(shù)期病人血糖波動幅度。但本研究為描述性研究，僅調(diào)查1 所醫(yī)院內(nèi)病人，驗證的相關(guān)因素可能存在一定的局限性，建議未來進(jìn)行多中心、大樣本的研究。