趙文曉，劉艷麗

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250355

隨著大健康理念的提出，醫(yī)學(xué)模式逐漸向提供全方位、全周期健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生服務(wù)需求變得多層次、多樣化、復(fù)雜化。臨床護(hù)士尤其是剛工作的新護(hù)士需要迅速融入新環(huán)境并獨(dú)立承擔(dān)更多責(zé)任，然而，剛?cè)肼氉o(hù)士通常不能及早識別病人即將發(fā)生的復(fù)雜狀況，管理危重病人，甚至可能導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生，其中最主要的原因在于缺乏臨床推理能力，不能及時(shí)進(jìn)行評估并做出決策[1?2]。臨床推理是運(yùn)用思維策略收集、分析病人相關(guān)資料，評估信息的意義，判斷優(yōu)先問題，不斷形成問題方案以解決臨床問題的認(rèn)知過程[3?4]。有效的臨床推理是為病人提供安全和高質(zhì)量護(hù)理的基本要素，與病人的健康結(jié)局有關(guān)[5?6]。2018 年護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對護(hù)理本科生評判性思維的培養(yǎng)[7]。護(hù)理本科生教學(xué)中課堂學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)有限，護(hù)生臨床推理能力的培養(yǎng)主要納入臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)培養(yǎng)。但為護(hù)生提供更多樣化的、解決問題的實(shí)踐機(jī)會(huì)，尤其是將臨床思維融入實(shí)踐學(xué)習(xí)活動(dòng)中是一件重要且極富挑戰(zhàn)性的工作。因此，本研究以臨床思維模型為指導(dǎo)，采用虛擬病人聯(lián)合模擬教學(xué)開展實(shí)踐教學(xué)，讓護(hù)生在一個(gè)安全而不產(chǎn)生臨床風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中訓(xùn)練臨床推理能力。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我校2017 級護(hù)理專業(yè)本科生94 人為研究對象，均已完成護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、健康評估等前期課程的學(xué)習(xí)，自愿參與本研究；排除研究期間非在校本科生或曾接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)生。采用抽簽法分為試驗(yàn)組和對照組，每組47 人，教學(xué)中每組分為8 個(gè)小組，每個(gè)小 組5 人 或6 人。對 照 組：男8 人，女39 人，年 齡（20.74±0.73）歲；試 驗(yàn) 組：男12 人，女35 人，年 齡（20.32±0.99）歲。兩組護(hù)生性別、年齡、已修課程成績比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)假設(shè)研究對象自我報(bào)告的臨床推理能力后測得分高于前測得分，確定樣本量效應(yīng)量為0.5[8]，效能和Ⅰ類錯(cuò)誤概率分別設(shè)為0.90 和0.05，使用G*Power 3.1 估算每組樣本量為44 人。

1.2 教學(xué)方法 本研究在第3 學(xué)年第一學(xué)期內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中開展。兩組護(hù)生授課教師、教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)度相同，參與本研究的教師均具備豐富的臨床護(hù)理及護(hù)理教育經(jīng)驗(yàn)，試驗(yàn)組教師熟悉臨床推理模型以及教學(xué)所用設(shè)備。課題組根據(jù)臨床案例集中討論編制肝硬化、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎4 個(gè)典型案例。每個(gè)案例呈現(xiàn)病人入院、疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸及出院過程，包括健康史、心理社會(huì)狀況、輔助檢查、治療和護(hù)理過程。

1.2.1 對照組教學(xué)方法 對照組使用以上4 個(gè)案例進(jìn)行常規(guī)案例教學(xué)，授課16 學(xué)時(shí)。課程正式開始前向護(hù)生介紹此次實(shí)踐教學(xué)目的、課程內(nèi)容，通過線上教學(xué)平臺發(fā)放教學(xué)輔助材料。由教師給出案例，護(hù)生分小組查找資料并進(jìn)行組內(nèi)討論，最后根據(jù)問題小組匯報(bào)。

1.2.2 試驗(yàn)組教學(xué)方法 試驗(yàn)組選取以上肺炎和肝硬化2 個(gè)案例實(shí)施8 學(xué)時(shí)授課，方式同對照組，然后使用虛擬護(hù)理臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)（DxR）中的慢性阻塞性肺疾病虛擬病人進(jìn)行4 學(xué)時(shí)授課，將急性心力衰竭案例輸入SimMan 3G 系統(tǒng)實(shí)施4 學(xué)時(shí)的模擬教學(xué)。

1.2.2.1 理論基礎(chǔ) Levett?Jones 等[4]按照護(hù)士解決問題認(rèn)知思維策略提出的臨床推理模型為虛擬病人和模擬教學(xué)的理論基礎(chǔ)。該模型提出護(hù)士實(shí)踐中臨床推理包括注意、收集信息、處理、決定、計(jì)劃、行動(dòng)、評價(jià)和反思8 個(gè)步驟，并在護(hù)理課堂及模擬教學(xué)中得到應(yīng)用。

1.2.2.2 教學(xué)工具 ①DxR 是美國研發(fā)的以解決問題為中心的學(xué)習(xí)模式，將虛擬病人的臨床資料和疾病關(guān)系進(jìn)行邏輯推理引導(dǎo)護(hù)生訓(xùn)練臨床思維的軟件。該軟件已被廣泛用來訓(xùn)練護(hù)士的臨床思維，信效度良好[9?10]。②挪 度SimMan 3G 高 仿 真 模 擬 人 可 顯 示 生理、神經(jīng)癥狀，用于仿真情景模擬教學(xué)。

1.2.2.3 教學(xué)過程 課程正式開始前向護(hù)生介紹此次實(shí)踐教學(xué)目的、課程內(nèi)容，通過線上教學(xué)平臺發(fā)放教學(xué)輔助材料。護(hù)生需提前了解DxR 軟件和SimMan 3G模擬人的使用方法，教師在上課開始時(shí)給予10 min 幻燈展示培訓(xùn)。虛擬病人教學(xué)在實(shí)訓(xùn)中心臨床思維訓(xùn)練室電腦上操作，模擬教學(xué)在仿真實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行。模擬教學(xué)活動(dòng)中每組護(hù)生根據(jù)案例選擇不同的護(hù)士角色分別對病人實(shí)施評估，做出臨床決策并制訂計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理，期間教師扮演醫(yī)生，護(hù)生需注意與合作護(hù)生、病人及醫(yī)生的互動(dòng)。虛擬病人和模擬教學(xué)最后均要求護(hù)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，匯報(bào)如何將臨床推理納入病人護(hù)理的臨床決策中，反思自己和他人做出的決定。教師發(fā)起最后一次討論，包括病人信息評估、臨床決策和思考。

1.3 教學(xué)評價(jià)工具

1.3.1 護(hù)士臨床推理量表（Nurses Clinical Reasoning Scale,NCRS） 該量表由Lious 等[11]編制，是以臨床思維模型為指導(dǎo)，針對護(hù)理人員和護(hù)生構(gòu)建的量表，能準(zhǔn)確、簡便地測評護(hù)理本科生的臨床推理能力，具有較高的信效度[12]。量表包括15 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分，非常不同意計(jì)1 分，不同意計(jì)2 分，普通計(jì)3 分，同意計(jì)4 分，非常同意計(jì)5 分，得分越高表示自我報(bào)告的臨床推理能力越強(qiáng)。本研究中量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.969。

1.3.2 教學(xué)效果評價(jià)量表 課題組根據(jù)護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)要求和布魯姆目標(biāo)教學(xué)分類法自行編制，包括促進(jìn)知識掌握、增強(qiáng)技能提升和培養(yǎng)情感態(tài)度3 個(gè) 維 度，共12 個(gè) 條 目，采 用Likert 5 級 評 分 法，“非 常不同意”計(jì)1 分，非常同意計(jì)5 分，本研究中量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.941。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用配對t檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)前后兩組護(hù)生臨床推理能力得分比較（見表1）

表1 教學(xué)前后兩組護(hù)生NCRS 得分比較（±s） 單位：分

表1 教學(xué)前后兩組護(hù)生NCRS 得分比較（±s） 單位：分

①與本組教學(xué)前比較，P＜0.05；②與對照組教學(xué)后比較，P＜0.05。

條目我知道可以從哪些方面快速收集病人此次入院的相關(guān)資料我可以運(yùn)用正確的護(hù)理評估技巧,收集病人目前健康相關(guān)資料我可以從已收集到的病人數(shù)據(jù)中,辨別出有異常的信息我可以從異常信息中辨識病人有哪些問題我可以區(qū)別病人情況惡化的早期癥狀或征象我可以清楚知道病人情況惡化早期癥狀或征象之相關(guān)機(jī)理我可以正確辨識問題處理的急緩順序我可以正確說出病人問題的機(jī)理我可以正確說出病人問題之護(hù)理目標(biāo)我可以提供正確的護(hù)理措施,處理病人的問題對于每個(gè)護(hù)理問題處理的方法,我可以知道正確相關(guān)機(jī)理我可以針對病人的情況,清楚說出“要傳達(dá)病人哪些相關(guān)資料給醫(yī)生”針對提供給醫(yī)生的病人相關(guān)問題,我可以預(yù)先知道“醫(yī)生將會(huì)給我哪些醫(yī)囑執(zhí)行”我可以正確評估病人問題是否已經(jīng)獲得改善若是病人問題未獲得改善,我知道接下來要如何做對照組（n=47）教學(xué)前3.30±0.91 3.02±0.71 3.17±0.73 3.21±0.66 3.11±0.79 2.93±0.76 3.27±0.62 3.02±0.87 3.27±0.90 3.15±0.86 3.17±0.92 3.13±0.80 3.19±0.85 3.28±0.68 3.02±0.71教學(xué)后3.66±0.96①3.60±0.90①3.57±0.74①3.40±0.74①3.38±1.05 3.11±0.84 3.38±0.68 3.30±1.00①3.44±0.97 3.49±1.04①3.43±1.06 3.28±0.85 3.38±0.99 3.53±0.83 3.23±0.79試驗(yàn)組（n=47）教學(xué)前3.43±0.83 3.09±0.80 3.23±0.87 3.32±0.78 3.11±0.79 2.94±0.92 3.21±0.83 2.72±0.83 3.17±0.82 3.17±0.87 3.15±0.72 3.15±0.69 3.11±0.70 3.21±0.72 3.15±0.72教學(xué)后4.02±0.74①②4.02±0.68①②4.15±0.62①②4.06±0.67①②4.02±0.64①②3.83±0.52①②4.06±0.57①②3.89±0.67①②4.06±0.67①②4.02±0.61①②3.96±0.66①②4.00±0.69①②3.89±0.67①②4.09±0.69①②4.04±0.62①②

2.2 兩組護(hù)生教學(xué)效果比較（見表2）

表2 兩組護(hù)生對教學(xué)效果評價(jià)比較（±s） 單位：分

表2 兩組護(hù)生對教學(xué)效果評價(jià)比較（±s） 單位：分

維度促進(jìn)知識掌握P增強(qiáng)技能提升培養(yǎng)情感態(tài)度條目醫(yī)學(xué)及護(hù)理基本知識學(xué)科間知識遷移實(shí)施整體護(hù)理能力基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及配合急危重癥搶救能力批判性思維和臨床決策能力溝通與合作能力教學(xué)能力科研能力自主學(xué)習(xí)能力專業(yè)精神人文關(guān)懷質(zhì)疑態(tài)度和評判反思精神對照組（n=47）4.23±0.67 3.85±0.86 4.06±0.87 3.25±0.92 3.25±1.03 3.78±0.69 3.78±0.93 3.34±0.87 3.80±0.53 4.25±0.60 4.17±0.83 3.85±0.81試驗(yàn)組（n=47）4.36±0.57 4.13±0.65 4.29±0.62 4.34±0.60 4.17±0.52 4.46±0.62 4.04±0.59 3.87±0.71 4.32±0.55 4.51±0.55 4.51±0.55 4.34±0.70 t 值?0.999?1.763?1.500?6.773?5.421?6.501?1.589?3.254?2.298?2.872?6.337?3.140 0.320 0.081 0.137＜0.001＜0.001＜0.001 0.115 0.002 0.024 0.005＜0.001 0.002

3 討論

本研究結(jié)果顯示，教學(xué)后試驗(yàn)組護(hù)生臨床推理能力得分高于對照組（P＜0.05）。常規(guī)案例教學(xué)法主要提升護(hù)生資料收集、信息評估和護(hù)理干預(yù)措施制定及機(jī)理解釋方面的能力，缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)，但對護(hù)理實(shí)踐而言，溝通、合作有著極其重要的作用。試驗(yàn)組護(hù)生在虛擬病人學(xué)習(xí)過程中要對虛擬病人進(jìn)行線上病史評估、身體檢查、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、評價(jià)一系列具有邏輯關(guān)系的互動(dòng)式護(hù)理，模擬教學(xué)的每個(gè)環(huán)節(jié)也都需要護(hù)生不斷評估當(dāng)前信息，收集新的信息，回顧所學(xué)知識，然后通過分析、判斷、識別等處理過程做出決定，制訂計(jì)劃，彌補(bǔ)了虛擬病人教學(xué)在問診技巧、溝通、行動(dòng)等方面的不足，最后評價(jià)和反思活動(dòng)再次強(qiáng)化了整個(gè)思維過程。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組護(hù)生在實(shí)踐技能、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及配合急危重癥搶救能力、批判性思維及臨床決策能力、溝通與合作、科研能力、自主學(xué)習(xí)能力及增強(qiáng)情感培養(yǎng)方面的評價(jià)更高，進(jìn)一步說明實(shí)踐的重要性，另一方面也說明形式多樣的實(shí)踐形式可增加學(xué)習(xí)興趣及自主性。

臨床推理、團(tuán)隊(duì)合作和溝通是執(zhí)業(yè)護(hù)士最重要的能力，但這些能力的培養(yǎng)是教學(xué)中的難點(diǎn)。國內(nèi)很多院校均開展了各種形式的臨床思維訓(xùn)練和模擬教學(xué)，結(jié)果顯示在臨床思維、團(tuán)隊(duì)合作、溝通及情感培養(yǎng)等方面有提升和促進(jìn)作用[13?15]，但教學(xué)活動(dòng)開展的方式各不相同，缺少理論模型的指導(dǎo)，多以考試成績、教學(xué)效果調(diào)查、成就動(dòng)機(jī)等作為評判指標(biāo)，沒有針對性的、簡單的臨床思維能力評判指標(biāo)。本研究以臨床思維模型為理論基礎(chǔ)，尤其注重評價(jià)和反思環(huán)節(jié)對臨床推理提升的效果，以專門針對護(hù)理人員及護(hù)生實(shí)踐思維策略設(shè)計(jì)的臨床推理量表得分作為評價(jià)指標(biāo)，結(jié)果更可信。但本研究也存在一定的局限性，研究對象來自同一學(xué)校的本科生，樣本量較小，也限制了在研究生、臨床護(hù)理人員等人群中的推廣性，因此，下一步研究將選取更大樣本量實(shí)施教學(xué)以進(jìn)一步檢驗(yàn)教學(xué)效果。