紀(jì)歡歡，侯 濤，陸翠玲，湯 可

中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，北京 100091

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，顱腦外傷合并多發(fā)傷的發(fā)生率呈上升趨勢，且病人傷情重而復(fù)雜，進(jìn)展快，病死率和致殘率高，給社會(huì)和家庭都造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1?2]。顱腦外傷合并多發(fā)傷后病人往往病情危重?zé)o法自主進(jìn)食，同時(shí)嚴(yán)重外傷使病人處于消耗狀態(tài)，即使通過鼻飼進(jìn)行胃腸營養(yǎng)支持治療，仍有病人發(fā)生重度營養(yǎng)不良，影響病人遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。本研究通過總結(jié)我院2016 年1 月—2019 年12 月收治的顱腦外傷合并多發(fā)傷病人傷后1 個(gè)月時(shí)發(fā)生重度營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，并探討相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年1 月—2019 年12 月急診收入我科的顱腦外傷合并多發(fā)傷病人255 例，排除因嚴(yán)重腹部外傷等禁忌證而無法經(jīng)胃腸道給予腸內(nèi)營養(yǎng)者。其中男145 例，女110 例；年齡20～43 歲，平均27.62歲；住院期間均出現(xiàn)了持續(xù)意識(shí)障礙,入院時(shí)評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8 分；致傷原因：交通事故傷99例，高處墜落傷67 例，重物砸傷43 例，斗毆傷46 例；受傷至來院急診時(shí)間為30 min 至3 h；顱腦損傷包括腦挫裂傷255 例，原發(fā)性腦干損傷28 例，硬膜外血腫175例，硬膜下血腫199 例，蛛網(wǎng)膜下隙出血141 例，腦內(nèi)血腫211 例，腦室內(nèi)出血49 例，顱骨凹陷性骨折201 例，顱骨線性骨折175 例，顱底骨折89 例；合并多發(fā)傷包括脊柱骨折71 例，脊髓硬膜外血腫29 例，上頜骨折62例，下頜骨折87 例，頜面軟組織嚴(yán)重傷115 例，眼球損傷62 例，鎖骨骨折59 例，肋骨骨折127 例，肺挫傷134例，血?dú)庑?11 例，上肢骨折122 例，下肢骨折89 例，上肢軟組織損傷222 例，下肢軟組織損傷249 例。入院時(shí)首先采用簡明創(chuàng)傷評(píng)分量表(AIS)2005 版編碼手冊[4]進(jìn)行損傷器官編碼和嚴(yán)重程度分級(jí)，然后再根據(jù)分級(jí)結(jié)果計(jì)算損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS），對(duì)顱腦損傷昏迷程度 進(jìn) 行GCS 評(píng) 分[5]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 病人入院后根據(jù)檢查結(jié)果快速、準(zhǔn)確、有效地判斷傷情，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、心率、意識(shí)、瞳孔情況；保證呼吸通道通暢，持續(xù)給予病人4～6 L/min高流量吸氧。如果病人發(fā)生呼吸抑制甚至窒息時(shí)，馬上進(jìn)行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸；合并嚴(yán)重胸部損傷、氣胸、血?dú)庑貢r(shí)，盡早封閉開放性氣胸，行胸腔閉式引流；開通靜脈通道，及時(shí)輸血、補(bǔ)液及給藥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，出現(xiàn)休克時(shí)積極糾正；開放性損傷及時(shí)對(duì)傷口止血，預(yù)防性使用抗生素；未出現(xiàn)休克時(shí)按照顱腦、胸部、四肢的優(yōu)先順序進(jìn)行救治，發(fā)生腦疝時(shí)及時(shí)行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，合并休克時(shí)對(duì)胸腔、嚴(yán)重骨折等失血過多的部位先行處理。

1.2.2 胃腸營養(yǎng)方法 傷后24～72 h 評(píng)估病人情況，滿足以下條件開始胃腸營養(yǎng)：酸堿、電解質(zhì)失衡和休克情況已糾正，危重病人經(jīng)搶救治療至血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；呼吸功能、循環(huán)功能、肝腎功能衰竭經(jīng)過初步處理后趨于穩(wěn)定；血糖基本控制在正常范圍；顱內(nèi)壓＜2.67 kPa，腸鳴音活躍，胃液pH 值＜3.5，胃液潛血試驗(yàn)陰性。所有病人均采用經(jīng)鼻胃管途徑，營養(yǎng)制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞素、瑞代、能全力等）。營養(yǎng)液溫度為39～41 ℃，濃度、溫度遵循從低到高的原則，從少量開始，傷后7～10 d 熱量按20～25 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.18 kJ），氮量按0.10～0.12 g/(kg·d)進(jìn)行，熱氮比約為150∶1，每日分3 次間隔推注或連續(xù)輸注，速度40～50 mL/h，能量不足部分由胃腸外營養(yǎng)供給，胃腸營養(yǎng)輸入速度根據(jù)病人適應(yīng)情況逐漸調(diào)快；7～10 d 后停止胃腸外營養(yǎng)，全部采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，熱量按25～30 kcal/(kg·d)，氮量按0.15～0.20 g/(kg·d)進(jìn)行，熱氮比為120∶1，每日分6～8 次間隔推注或連續(xù)輸注，速度可達(dá)到100 mL/h。

1.2.3 營養(yǎng)狀況評(píng)估 入院時(shí)記錄體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂肌圍（肩峰與尺骨鷹嘴中點(diǎn)的手臂圍）及白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，排除住院前存在營養(yǎng)不良病人，傷后1 個(gè)月時(shí)再次觀察上述指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，符合下列1 項(xiàng)及以上指標(biāo)時(shí)判定為重度營養(yǎng)不良：①體重下降≥10%；②BMI≤16.0 kg/m2；③上臂肌圍下降≥10%；④白蛋白≤25 g/L；⑤淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.9×109/L。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)、構(gòu)成比（%）表示。篩選影響因素，包括病人性別、入院時(shí)評(píng)估（AIS?ISS 創(chuàng)傷評(píng)分、GCS 評(píng)分）、治療手段（全身麻醉手術(shù)、機(jī)械通氣）、感染情況（肺部感染、泌尿系感染、腹瀉、糖尿?。⑵渌ㄎ鼰熓?、飲酒史）等。通過χ2檢驗(yàn)比較分析上述影響因素對(duì)病人營養(yǎng)狀況的影響；然后再采用非條件Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步確定傷后1個(gè)月時(shí)引起病人發(fā)生重度營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦外傷合并多發(fā)傷病人胃腸營養(yǎng)情況 本組255例顱腦外傷合并多發(fā)傷病人入院前均無重度營養(yǎng)不良，胃腸營養(yǎng)過程中發(fā)生便秘74 例（29.02%），通便治療后好轉(zhuǎn)；腹瀉68例（26.67%），調(diào)節(jié)胃腸營養(yǎng)輸入速度、止瀉、調(diào)整腸道菌群治療后好轉(zhuǎn)；無反流誤吸、胃潴留、消化道出血等合并癥發(fā)生。入院1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良90例（35.29%），其中體重下降87 例（34.12%），BMI≤

16.0 kg/m272 例（28.24%），上臂肌圍下降≥10% 81 例(31.76%)，白蛋白≤25 g/L 55例（21.57%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.9×109/L 89 例（34.90%）。采取調(diào)整胃腸營養(yǎng)劑量、靜脈營養(yǎng)支持、靜脈輸注白蛋白等治療措施后好轉(zhuǎn)。

2.2 顱腦外傷合并多發(fā)傷病人重度營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素分析（見表1、表2）

表1 顱腦外傷合并多發(fā)傷病人住院1 個(gè)月時(shí)重度營養(yǎng)不良影響因素的單因素分析 單位：例（%）

表2 顱腦外傷合并多發(fā)傷病人住院1 個(gè)月時(shí)重度營養(yǎng)不良影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，車禍、墜落、襲擊、運(yùn)動(dòng)等原因造成顱腦外傷的發(fā)生率逐年上升，往往傷情重而復(fù)雜，并且常合并其他部位的多發(fā)傷，即同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。由于不同器官傷情之間相互影響，往往導(dǎo)致嚴(yán)重的生理功能紊亂[6]，進(jìn)而影響病人的營養(yǎng)狀況。而全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)對(duì)于提高病人救治效果、降低傷殘率及死亡率有著十分重要的意義[7?8]。對(duì)于顱腦外傷合并多發(fā)傷病人，當(dāng)病情危重?zé)o法自主進(jìn)食時(shí)應(yīng)通過經(jīng)鼻胃導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，操作便捷，能夠有效進(jìn)行營養(yǎng)支持[9]。操作時(shí)首先確保胃管位置正確，翻身和改變體位后明確胃管是否移位，防止反流和誤吸[10]。病人臥床時(shí)間長，腸蠕動(dòng)減弱，往往導(dǎo)致便秘和胃潴留，通過緩瀉藥通便或者灌腸能夠治療便秘；當(dāng)發(fā)生胃潴留時(shí)可暫停營養(yǎng)液輸注，加用胃動(dòng)力藥，必要時(shí)給予負(fù)壓引流。本組病人無胃潴留發(fā)生，考慮胃腸營養(yǎng)過程中采取循序漸進(jìn)、由慢到快、由少到多的輸注方式，能夠預(yù)防胃潴留的發(fā)生。顱腦外傷病人出現(xiàn)消化道出血的原因多數(shù)是由于下丘腦或者是腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍所致[11]。因此，有必要對(duì)重度顱腦外傷病人采取預(yù)防性抑制胃酸分泌和胃黏膜保護(hù)治療。本組病人成功防止消化道出血發(fā)生，進(jìn)而保證胃腸營養(yǎng)的順利實(shí)施。

AIS 手冊自1976 年發(fā)布以來，已有效用于臨床實(shí)踐[12]。為了有效判斷傷情的嚴(yán)重程度，該評(píng)分量表把傷情由輕到重依次評(píng)為1～6 分；同時(shí)，還對(duì)每個(gè)損傷進(jìn)行了編碼。在此基礎(chǔ)上身體3 個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS 分值的平方和即為ISS，AIS?ISS 評(píng)分可全面反映病人傷情變化。GCS 評(píng)分作為評(píng)估顱腦外傷病人意識(shí)狀況的傳統(tǒng)方法，是預(yù)測顱腦外傷病人預(yù)后的重要指標(biāo)[9]，通過對(duì)病人的也睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3 部分反應(yīng)情況判斷其意識(shí)障礙程度，得分越低則意識(shí)障礙越重，預(yù)后越差。提示護(hù)理工作中對(duì)顱腦外傷合并多發(fā)傷病人有必要進(jìn)行AIS?ISS 評(píng)分，并且對(duì)AIS?ISS 得分高的病人制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，對(duì)于提高臨床救治效果具有重要意義。預(yù)防營養(yǎng)不良方面，改善傷情和防治感染至關(guān)重要。傷情與營養(yǎng)消耗呈正相關(guān)[13]，由于重傷病人往往通過應(yīng)激高代謝反應(yīng)為機(jī)體的神經(jīng)活動(dòng)、免疫功能、改善內(nèi)臟供血及功能恢復(fù)、促進(jìn)蛋白合成等方面提供能量。如為搶救重癥病人生命，需要在全身麻醉下進(jìn)行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)等，除手術(shù)本身將給病人帶來額外損傷外，同時(shí)需要進(jìn)行全身麻醉。研究顯示，形成機(jī)體高代謝反應(yīng)的另一項(xiàng)重要因素是感染，它是通過進(jìn)一步增加能量消耗而導(dǎo)致營養(yǎng)不良[14]。重癥外傷病人中常發(fā)生的是肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染，護(hù)理顱腦外傷合并多發(fā)傷病人時(shí)需加強(qiáng)肺部感染和導(dǎo)管感染的預(yù)見性護(hù)理，改善病人預(yù)后。全身麻醉手術(shù)時(shí)使用機(jī)械通氣也可增加相關(guān)肺部感染發(fā)生率[15]。有研究顯示，糖尿病病人感染率增加可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良[16?17]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病不是顱腦外傷合并多發(fā)傷病人重度營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮是由于本組病人有效控制了血糖，因而成功避免了該因素對(duì)重度營養(yǎng)不良發(fā)生的影響。本研究結(jié)果還顯示，吸煙為顱腦外傷合并多發(fā)傷病人重度營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道[18]一致，提示吸煙增加營養(yǎng)不良發(fā)生率，對(duì)傷后機(jī)體代謝具有重要影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，飲酒對(duì)機(jī)體營養(yǎng)代謝產(chǎn)生不良影響[19]，與本研究結(jié)果不一致，考慮與本組合并飲酒史病人所占比例較少有關(guān)。胃腸營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥是腹瀉[20?21]，它是通過損害腸道吸收和利用功能從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生，原因包括腸道內(nèi)菌群易位引起腸源性感染、消化不良，鼻飼液溫度過低刺激腸蠕動(dòng)加快，營養(yǎng)液被污染而引起感染等。

綜上所述，顱腦外傷合并多發(fā)傷病人的代謝和病理改變極其復(fù)雜，應(yīng)在積極救治的同時(shí)加強(qiáng)肺部感染和導(dǎo)管感染的預(yù)見性護(hù)理，早期合理提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，盡可能滿足機(jī)體蛋白質(zhì)、維生素、微量元素代謝等需要，可以防止重度營養(yǎng)不良發(fā)生，改善預(yù)后。