吳紅星，倪培耘（通訊作者），陳 露，謝樹瑩，姚京京

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院信息中心 江蘇 揚(yáng)州 225001）

1 引言

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”就是將信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為發(fā)展建設(shè)的核心技術(shù)，為患者提供線上診療以及健康咨詢的方法，其中還涉及多種現(xiàn)代化信息技術(shù)。該醫(yī)療模式與傳統(tǒng)醫(yī)療模式完美融合，降低了看病附加成本，提高了患者的就醫(yī)體驗，突破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式時間與空間的局限性，能夠更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)，改善當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況，同時還能夠促進(jìn)不同區(qū)域醫(yī)療資源的互通與交流，實現(xiàn)醫(yī)療資源均衡發(fā)展。

2 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀

為了促進(jìn)我國整體醫(yī)療服務(wù)水平提升，我國政府于2018年出臺了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，其中就提出允許并倡導(dǎo)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索和建設(shè)部分常見病、慢性病復(fù)診的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)渠道，充分發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)院建設(shè)中的作用，給人們看病帶來便利。在這樣的政策背景下，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)取得了重大突破。根據(jù)國家衛(wèi)健委的相關(guān)要求，我國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該相互學(xué)習(xí)、總結(jié)先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的應(yīng)用優(yōu)勢，進(jìn)一步優(yōu)化看診流程，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，不斷拓展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診渠道，保障社會公共衛(wèi)生安全。各醫(yī)院都展現(xiàn)出積極的建設(shè)態(tài)度，吸引更多技術(shù)人才參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)工作，建立網(wǎng)上問診，落實線上診療常態(tài)化發(fā)展。截至2020年11月，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)量已達(dá)到900多家[1]。

我院于2019年初開始建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，創(chuàng)新性地將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與分級診療平臺建設(shè)有機(jī)融合。得益于我院良好的信息化基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)聯(lián)動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院除正常開設(shè)面向復(fù)診患者的常見病、慢性病“云門診”、線上處方流轉(zhuǎn)線下藥品配送、在線檢查預(yù)約、報告查詢、自助入院辦理等服務(wù)外，還建設(shè)了面向醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的“云會診”“云查房”功能，基層醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與我院專家實時交流互動，實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源上下貫通、診療信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)體系[2]。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中的病歷有效性問題

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院蓬勃發(fā)展的同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展也對醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了更高的要求與挑戰(zhàn)。在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下患者的診療信息、電子病歷等醫(yī)療信息安全都可能會受到威脅?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生的管理、診療過程的規(guī)范性監(jiān)控、電子處方的合法性和信息安全性，都對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

根據(jù)我國出臺的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)前各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為已確診的常見病、慢性病患者提供線上診療服務(wù)，不能夠直接為初診患者提供服務(wù)，以免出現(xiàn)誤診情況影響患者治療時機(jī)。此外，醫(yī)院還可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺為亞健康人群提供相應(yīng)的健康咨詢，改善人們的身體機(jī)能。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線診斷以及處方都必須有醫(yī)師的電子簽名，保障相關(guān)醫(yī)療信息的規(guī)范性與真實性。

電子病歷的核心是電子病歷具有法律效應(yīng)，電子病歷區(qū)別于傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，隸屬于數(shù)據(jù)電文，需滿足《中華人民共和國電子簽名法》的相關(guān)要求才能保證其合法的形式，《中華人民共和國電子簽名法》第十四條：“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力”，故電子病歷的法律效應(yīng)需要可靠的電子簽名來實現(xiàn)。而可靠的電子簽名的保障，則是來自于使用合法可信的第三方數(shù)字認(rèn)證服務(wù)及采用可靠的電子簽名技術(shù)[3]。

為了解決以上問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)該建立電子病歷的CA認(rèn)證方案，保障電子病歷信息的完整性，有效保護(hù)電子病歷信息，為后續(xù)診療提供依據(jù)。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云數(shù)字認(rèn)證服務(wù)體系

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院書寫的病歷、開具的處方等均為電子文書，必須具備法律效應(yīng)。由于網(wǎng)絡(luò)虛擬性的限制，診療以及處方信息都存在被篡改的可能，影響診療結(jié)果的真實性與安全性，嚴(yán)重時還會對患者造成傷害，引發(fā)醫(yī)患糾紛，且難以認(rèn)定責(zé)任，造成惡劣的社會影響，失去患者的信任。故需要數(shù)字認(rèn)證服務(wù)體系對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)的重要操作環(huán)節(jié)和重要數(shù)據(jù)實現(xiàn)基于數(shù)字證書的數(shù)字簽名功能，保護(hù)數(shù)據(jù)的完整性，為舉證及責(zé)任認(rèn)定提供合法電子證據(jù)[4]。

與傳統(tǒng)信息管理系統(tǒng)不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自身運(yùn)行模式以及監(jiān)督管理模式使得傳統(tǒng)的以電子鑰匙作為證書介質(zhì)的方式無法滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營需求?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)平臺大多為APP的形式或互聯(lián)網(wǎng)平臺，這就需要基于云認(rèn)證服務(wù)的電子簽名服務(wù)以APP或者SDK的方式來滿足業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)字認(rèn)證電子簽名的應(yīng)用。同時數(shù)字認(rèn)證服務(wù)體系能做到無硬件設(shè)備投入，后期易運(yùn)維。

5 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云數(shù)字認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)

我院于2016年開始電子簽名及數(shù)字認(rèn)證系統(tǒng)，在全院信息系統(tǒng)實現(xiàn)了可靠電子簽名。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)過程中，我院同步實施了基于云服務(wù)平臺的身份認(rèn)證和數(shù)字簽名安全工具，構(gòu)建了線上線下統(tǒng)一且符合行業(yè)規(guī)范的數(shù)字證書服務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)而解決了用戶身份認(rèn)證的問題，有效保障系統(tǒng)的安全性。數(shù)字證書格式遵循ITU-T X.509 V3（數(shù)字證書）的標(biāo)準(zhǔn)，支持RSA1024、RSA2048、SM2算法。以上算法與技術(shù)能夠幫助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院完善數(shù)字證書認(rèn)證功能、關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)電子簽名以及時間戳等功能，進(jìn)一步保障醫(yī)療信息的真實性與完整性，同時還能夠跟蹤用戶的信息，留下使用痕跡，提升整個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全性。

5.1 總體架構(gòu)

在醫(yī)院的使用過程中，我們采取了如下的架構(gòu)，確保整體方案的合法、可信、高效，形成了發(fā)放證書、數(shù)據(jù)同步、驗證證書、身份認(rèn)證等完整的證書管理周期。如圖1所示。

圖1 云數(shù)字認(rèn)證平臺架構(gòu)圖

5.2 云數(shù)字認(rèn)證平臺

云數(shù)字認(rèn)證平臺獨立的部署在互聯(lián)網(wǎng)云端，對外暴露接口服務(wù)。有效地降低了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對于平臺端的維護(hù)成本，同時能滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對于數(shù)字認(rèn)證服務(wù)與電子簽名服務(wù)的應(yīng)用。

5.3 集成應(yīng)用

為滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)平臺不同類型業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，云數(shù)字認(rèn)證產(chǎn)品可以通過APP或SDK兩種形式存在，最終滿足于業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)字認(rèn)證電子簽名的應(yīng)用。

5.4 功能實現(xiàn)方式

我們設(shè)計了醫(yī)生在診療過程中全生命周期的流程，從簽名集成、證書請求服務(wù)、請求服務(wù)的驗證，確保過程的安全、合法。如圖2所示。

圖2 業(yè)務(wù)流程

5.4.1 醫(yī)生登錄認(rèn)證

（1）醫(yī)師用戶的信息采用API同步給數(shù)字認(rèn)證云平臺端；

（2）數(shù)字認(rèn)證運(yùn)營團(tuán)隊審核用戶信息，審核結(jié)果通過API進(jìn)行回調(diào)；

（3）審核通過的醫(yī)師用戶下載數(shù)字認(rèn)證APP或集成數(shù)字認(rèn)證SDK的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP并利用注冊手機(jī)號下載個人數(shù)字證書。

5.4.2 電子病歷簽名與驗證

（1）已身份認(rèn)證登錄成功的醫(yī)生用戶，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP端或網(wǎng)頁端書寫病歷、開立電子處方，確認(rèn)沒有問題后點擊簽名；

（2）頁面切換到輸入簽名密碼的提示框界面（數(shù)字認(rèn)證H5頁面）；

（3）醫(yī)師用戶輸入個人設(shè)置的密碼進(jìn)行電子簽名確認(rèn)；

（4）簽名成功，醫(yī)生可以查看到已經(jīng)簽名過的處方的最終簽章效果。

5.5 開放管理平臺

針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開放性，醫(yī)院證書的云管理平臺可以實現(xiàn)針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行用戶管理、簽名數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計分析。另外，后臺系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計對于醫(yī)院的管理經(jīng)營決策也會起到支撐作用。

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的延伸，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還將引入患者的簽名，使得整個診療過程更加完善。

5.6 應(yīng)用效果

我院引入云服務(wù)平臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)用，基于數(shù)字認(rèn)證服務(wù)和電子簽名技術(shù)，實現(xiàn)了醫(yī)生開具處方、醫(yī)藥師審核處方等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的電子簽署，大大提高了我院的醫(yī)療服務(wù)水平。

具體應(yīng)用效果主要體現(xiàn)在如下方面：

（1）創(chuàng)新性地將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與分級診療平臺建設(shè)有機(jī)融合，依賴于我院良好的信息化基礎(chǔ)，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)共享互通，打造了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源上下貫通、診療信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)體系；

（2）大大降低了看病成本，對解決“看病難、看病煩”的問題提供了有效的解決途徑，大大提高了患者的就醫(yī)體驗，滿足了病人多元化的需求，減少醫(yī)療服務(wù)糾紛，提升患者就診滿意度；

（3）滿足了醫(yī)療數(shù)據(jù)安全完整性需求，通過數(shù)字認(rèn)證體系、電子簽名應(yīng)用和時間戳服務(wù)，實現(xiàn)了對醫(yī)療數(shù)據(jù)以及患者信息的保護(hù)，同時還能夠保留操作痕跡，明確可信時間與責(zé)任認(rèn)定，保障了診療資料的完整性、合法性及不可抵賴性；

（4）真正提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一方面滿足了不同人群的醫(yī)療需求，另一方面還能夠簡化傳統(tǒng)辦公流程，實現(xiàn)精細(xì)化、自動化管理辦公；

（5）促進(jìn)醫(yī)院無紙化工作進(jìn)程，節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營成本；

（6）疫情期間降低了線下聚集的感染風(fēng)險，開辟了網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)，保障了群眾的醫(yī)療需求。

6 結(jié)語與展望

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還屬于初期發(fā)展階段，大多數(shù)醫(yī)院以實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)延伸擴(kuò)展，致力于為患者提供一個更加靈活、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源均等化?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展是今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體建設(shè)中不可缺少的一部分?；ヂ?lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的使用給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)提出了更高的要求，醫(yī)療信息的安全保證以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生的管理都是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的根基。