陳晶，邱洪全

1.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院兒童保健科，福建 廈門 361005；2.廈門大學(xué)嘉庚學(xué)院，福建 漳州 363105

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，兒童保健工作取得長足進(jìn)步，兒童體格生長和發(fā)育得到明顯改善，5歲以下兒童死亡率(U5MR)已從1990年的53.9‰下降到2018年的8.4‰，下降幅度超過80%，遠(yuǎn)超世界同期56%的平均降幅[1]。但與歐美等發(fā)達(dá)國家相比，我國兒童保健的整體質(zhì)量和水平仍然存在較大差距，且區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間存在結(jié)構(gòu)異質(zhì)和發(fā)展失衡，農(nóng)村地區(qū)和基層社區(qū)由于兒童保健意識(shí)薄弱、醫(yī)療資源和要素投入不足、管理模式滯后等，導(dǎo)致兒童的體格生長和發(fā)育質(zhì)量欠佳，其U5MR值也普遍高于大城市。因此，對(duì)基層社區(qū)高危兒童健康管理的相關(guān)議題進(jìn)行深入研究，探討多元協(xié)同視角下社區(qū)高危兒童健康管理如何協(xié)同，整合優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和要素，創(chuàng)新社區(qū)高危兒童健康管理模式，提升社區(qū)高危兒童健康管理水平和效率，對(duì)提升社區(qū)高危兒童健康管理質(zhì)量、助力“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施具有十分重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值[2]。

1 社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制框架

在改善基層醫(yī)療條件和推進(jìn)多級(jí)診療制度的大環(huán)境下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將肩負(fù)著社區(qū)居民的醫(yī)療和健康管理重任。而兒童健康管理的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心工作，承擔(dān)兒童的日常健康護(hù)理、疾病篩查與治療等任務(wù)；尤其是高危兒童健康管理是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，由于其具有突發(fā)性、風(fēng)險(xiǎn)性、緊急性等特點(diǎn)，成為社區(qū)衛(wèi)生管理的風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)洼地和醫(yī)療事故的聚集源[3]。社區(qū)高危兒童健康管理千頭萬緒，不僅需要整合內(nèi)部的儀器設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員等核心資源，還需要獲取資金投入、專業(yè)支持等外部輸入，是一項(xiàng)涉及多元主體、多重目標(biāo)、多種影響因素的復(fù)雜管理工程。需要運(yùn)用系統(tǒng)的思維，從協(xié)同的視角整合內(nèi)外部資源，才能為高危兒童健康提供更加及時(shí)、專業(yè)、到位的醫(yī)療服務(wù)，保障高危兒童的身心健康。為此，筆者從主體、任務(wù)、要素、機(jī)制、績效和支撐要素協(xié)同的視角構(gòu)建社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制[2]，如圖1所示。

圖1 社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制

2 社區(qū)高危兒童健康管理協(xié)同動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)選取

根據(jù)社區(qū)高危兒童健康管理協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制的內(nèi)涵，結(jié)合社區(qū)高危兒童健康管理的實(shí)際情況，構(gòu)建社區(qū)高危兒童健康管理的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)集，該指標(biāo)集包含6個(gè)維度共27個(gè)分指標(biāo)，見表1。

表1 社區(qū)高危兒童健康管理協(xié)同評(píng)價(jià)指標(biāo)表

2.2 指標(biāo)權(quán)重確定

2.2.1 模型選擇 指標(biāo)權(quán)重是指標(biāo)重要程度的刻度，是構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要組成部分[4]。本文針對(duì)社區(qū)高危兒童健康協(xié)同管理系統(tǒng)中指標(biāo)的結(jié)構(gòu)特性和關(guān)聯(lián)性，參考段云龍等的分析方法[5]，將DEMATEL方法和ANP方法相結(jié)合，構(gòu)建DEMATEL-ANP方法。邏輯思路如圖2所示。

2.2.2 運(yùn)算步驟 圖2所述的DEMATEL-ANP模型可以分解為如下運(yùn)算步驟：

圖2 基于DEMATEL-ANP法的社區(qū)高危兒童健康協(xié)同管理評(píng)價(jià)權(quán)重確定模型

第一步：確定因果關(guān)系圖

步驟1.1 建立指標(biāo)間的直接影響矩陣D。D={dij}n×m，dij表示指標(biāo)i對(duì)指標(biāo)j的影響程度。影響程度分為強(qiáng)(賦值4)、較強(qiáng)(賦值3)、中等(賦值2)、較弱(賦值1)、無影響(賦值0)5個(gè)等級(jí)。

步驟1.2 計(jì)算規(guī)范化矩陣X。通過對(duì)D進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理即可得到。

步驟1.3 計(jì)算綜合影響矩陣T。運(yùn)算公式為：

(1)

步驟1.4 計(jì)算α截集矩陣Tα。選取閾值α，對(duì)T中影響關(guān)系低于閾值的指標(biāo)進(jìn)行篩選，簡化綜合影響矩陣。計(jì)算公式為：

(2)

步驟1.5 繪制因果關(guān)系圖。根據(jù)Tα，計(jì)算影響度d、被影響度r、中心度d+r、原因度d-r；分別以中心度和原因度為橫軸和縱軸繪制因果關(guān)系圖。

第二階段：確定指標(biāo)權(quán)重

步驟2.1 建立ANP網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖。將截集矩陣Tα轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖。

步驟2.2 計(jì)算超矩陣Wij。對(duì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖中各指標(biāo)進(jìn)行重要性比較，構(gòu)建超矩陣，計(jì)算其特征向量，并進(jìn)行歸一化處理，即得Wij。

(3)

步驟2.3 計(jì)算加權(quán)矩陣Wω。在超矩陣中加入指標(biāo)間的影響關(guān)系，然后標(biāo)準(zhǔn)化處理，即可得到Wω。

步驟2.4 計(jì)算極限超矩陣W*。加權(quán)矩陣Wω的極限即為評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重分配值。

(4)

第三階段：計(jì)算混合權(quán)重

步驟3.1 計(jì)算混合權(quán)重。將極限超矩陣W*和綜合影響矩陣T進(jìn)行綜合，得到混合權(quán)重。

W=W*+T×W*=(E+t)×W*

(5)

2.3 協(xié)同評(píng)價(jià)模型構(gòu)建

2.3.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理 將社區(qū)高危兒童健康協(xié)同管理視為一個(gè)復(fù)合系統(tǒng)，表示為S={S1,S2,S3,S4,S5,S6}，假設(shè)子系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的序參量為Sij，其中，i∈{1,2,3,4,5,6},j∈1,2,…,n,S1為主體協(xié)同子系統(tǒng)，S2為任務(wù)協(xié)同子系統(tǒng)，S3為要素協(xié)同子系統(tǒng)，S4為機(jī)制協(xié)同子系統(tǒng)，S5為支撐協(xié)同子系統(tǒng)，S6為績效協(xié)同子系統(tǒng)；n為每個(gè)子系統(tǒng)序參量的數(shù)量，αij≤Sij≤βij，即αij、βij分別表示序參量Sij的下限值和上限值[6]。則標(biāo)準(zhǔn)化處理公式為：

(6)

其中Si1,Si2,…,Sik為正向指標(biāo)，表示取值越大，子系統(tǒng)的有序度越高；而Sik+1,Sik+2,…,Sin為逆向指標(biāo)，表示取值越小，子系統(tǒng)的有序度越高。標(biāo)準(zhǔn)化處理后，μi(Sij)∈[0,1]。

2.3.2 子系統(tǒng)有序度 在如上介紹社區(qū)高危兒童健康協(xié)同管理評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重wj和標(biāo)準(zhǔn)化μi(Sij)序參量的基礎(chǔ)上，采用線性加權(quán)求和法進(jìn)行子系統(tǒng)有序度集成:

(7)

式(7)中μi(Si)∈[0,1]，表示的是子系統(tǒng)Si的有序程度，μi(Si)值越大表明子系統(tǒng)Si有序程度越高，反之，表明子系統(tǒng)Si有序程度越低[7]。

(8)

3 案例分析

3.1 案例簡介

近年來，隨著分級(jí)診療制度的逐漸落實(shí)和實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和功能日趨完善，同時(shí)在多主體協(xié)同運(yùn)作領(lǐng)域進(jìn)行了積極的嘗試[8]。如福建省廈門市思明區(qū)嘉蓮街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門醫(yī)學(xué)院、思明區(qū)婦幼保健院建立合作關(guān)系，高效整合多方優(yōu)質(zhì)資源，為社區(qū)高危兒童提供到位的醫(yī)療服務(wù)和健康管理，取得良好的效果，并評(píng)為全國示范衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.2 建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

本文邀請(qǐng)4位學(xué)界專家、5位業(yè)界專家、3位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者組成的專家團(tuán)隊(duì)，按照4.2.2節(jié)的要求，讓各專家獨(dú)立判斷各指標(biāo)的影響關(guān)系，假設(shè)綜合影響矩陣T中元素的標(biāo)準(zhǔn)差用來σ表示，則取閾值為0.5σ，經(jīng)運(yùn)算可得因果關(guān)系圖。B15、B23、B34、B44和B635個(gè)指標(biāo)的影響程度低于確定的閾值，將其刪除。按照2.2.2的運(yùn)算步驟，可以確定簡化后評(píng)價(jià)指標(biāo)集的混合權(quán)重，從而建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.3 協(xié)同評(píng)價(jià)

專家團(tuán)隊(duì)對(duì)嘉蓮街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)設(shè)置為優(yōu)秀、良好、及格、待改進(jìn)和急需改進(jìn)5個(gè)層級(jí)，分別賦值5、4、3、2、1。數(shù)據(jù)收集整理后，即可計(jì)算出個(gè)各子系統(tǒng)的有序度和復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)同度，如表3所示?？梢娭黧w協(xié)同和支撐協(xié)同子系統(tǒng)的有序度較高，績效協(xié)同和任務(wù)協(xié)同子系統(tǒng)的有序度居中，而機(jī)制協(xié)同和要素協(xié)同子系統(tǒng)的有序度偏低，復(fù)合系統(tǒng)協(xié)同度為0.566。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高危兒童健康管理協(xié)同評(píng)價(jià)結(jié)果

4 討論

本文在建立基層社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制及其動(dòng)態(tài)協(xié)同測度模型的基礎(chǔ)上，以福建省廈門市嘉蓮街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實(shí)證分析案例，對(duì)其協(xié)同程度進(jìn)行定量刻畫和測定。分析結(jié)果顯示其復(fù)合協(xié)同度0.566，處于中等水平，其中主體協(xié)同、支撐協(xié)同、績效協(xié)同方面的有序度較高，說明其在這3個(gè)維度上表現(xiàn)較理想；而在要素協(xié)同、機(jī)制協(xié)同和任務(wù)協(xié)同方面的有序度較低，說明其在這3個(gè)維度上表現(xiàn)不佳。為有效提升基層社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同績效，應(yīng)該加強(qiáng)要素協(xié)同、機(jī)制協(xié)同和任務(wù)協(xié)同的水平和程度，為基層社區(qū)高危兒童健康管理注入新活力和動(dòng)力。

從社區(qū)高危兒童健康管理協(xié)同的現(xiàn)狀及實(shí)證案例評(píng)價(jià)的結(jié)果來看，基層社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同性與協(xié)作性已經(jīng)得到關(guān)注和重視，并取得一定的成效。但是協(xié)同的廣度和深度不足，協(xié)同機(jī)制和平臺(tái)尚未成熟，資源和要素整合力度不強(qiáng)，協(xié)同效應(yīng)尚未呈現(xiàn)。為有效推動(dòng)基層社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同與高質(zhì)量發(fā)展，提高協(xié)同水平和協(xié)同效應(yīng)，提出以下策略和建議。

第一，增加政策供給，提升政府部門的主導(dǎo)作用。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(所)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施簡陋、設(shè)備匱乏，高水平醫(yī)護(hù)人員欠缺，醫(yī)治與保健水平低下，難以適應(yīng)分級(jí)診療的重任[9]。各級(jí)地方政府和衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)該加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策供給和資金投入，改善基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟件和硬件條件，提高基層醫(yī)護(hù)人員的薪資和福利待遇，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜和流動(dòng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)治與保健水平，吸引社區(qū)和農(nóng)村居民主動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診[10]。

第二，加強(qiáng)資源和要素整合力度，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)治能力?；鶎由鐓^(qū)高危兒童健康管理需要各種資源和要素，單憑基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(所)難以具備所有所需的資源和要素[11]。為此，需要通過整合醫(yī)學(xué)院校、綜合大醫(yī)院、?？漆t(yī)院的異質(zhì)資源和要素，實(shí)現(xiàn)各種資源和要素的共用與共享，豐富和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和醫(yī)護(hù)人才結(jié)構(gòu)，提高基層社區(qū)高危兒童健康管理和疾病防治的能力和水平[3]。

第三，構(gòu)建信息交互平臺(tái)，提高信息共建共享程度。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)+和數(shù)字經(jīng)濟(jì)時(shí)代，數(shù)據(jù)和信息的互聯(lián)互通、共建共享成為驅(qū)動(dòng)多主體協(xié)同運(yùn)作的重要載體和渠道，是提升基層社區(qū)高危兒童健康管理協(xié)同程度的重要組成部分[12]。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(所)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該構(gòu)建連接各協(xié)同主體的信息交互平臺(tái)，通過此平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)各種數(shù)據(jù)和信息的共建與共享、交互與聯(lián)動(dòng)。

第四，強(qiáng)化評(píng)價(jià)與考核機(jī)制，凸顯其激勵(lì)與改進(jìn)功能。評(píng)價(jià)與考核是管理中重要的測量功能，通過評(píng)價(jià)與考核能夠系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地評(píng)估基層社區(qū)高危兒童健康管理的協(xié)同程度和協(xié)同水平，反映其時(shí)序演化規(guī)律和變化趨勢；也可以通過評(píng)價(jià)與考核發(fā)現(xiàn)基層社區(qū)高危兒童健康管理協(xié)同的成功經(jīng)驗(yàn)和薄弱環(huán)節(jié)。

利益沖突無