胡慧美，彭立祥，陳定灣，吳燕萍

1.杭州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.嵊州市黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，浙江 嵊州 312455；3. 浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生處， 浙江 杭州 310006

目前我國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷支出在逐年遞增，很多地方的醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字。如何實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)，保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行是研究的熱點(diǎn)問題[1-3]。2016年10月12日，浙江省人社廳率先印發(fā)了《浙江省深化醫(yī)保支付方式改革工作方案》[4]，要求形成復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)開展基層按人頭支付改革試點(diǎn)。本文主要研究嵊州市按人頭付費(fèi)與簽約服務(wù)相結(jié)合的試點(diǎn)情況，以發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出相應(yīng)建議指導(dǎo)后續(xù)的改革推進(jìn)。

1 數(shù)據(jù)與方法

嵊州市黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為嵊州地區(qū)按人頭付費(fèi)與簽約服務(wù)相結(jié)合試點(diǎn)改革的唯一試點(diǎn)，從2017年8月1日開始實(shí)施改革，截止2018年年底，共實(shí)行了一年零五個(gè)月。鑒于2017年9—12月為政策的試點(diǎn)改革初期，衛(wèi)生信息化等配套建設(shè)也未完善，實(shí)施控費(fèi)效果并不穩(wěn)定，基于該實(shí)際情況，本研究采用2016年數(shù)據(jù)為改革前資料，2018年度數(shù)據(jù)為改革后資料，收入增長(zhǎng)情況用居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)進(jìn)行扣除后核算，相關(guān)費(fèi)用的實(shí)際增長(zhǎng)率為經(jīng)過價(jià)格指數(shù)扣除后的增長(zhǎng)率。

數(shù)據(jù)來源主要是嵊州市黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的年度財(cái)務(wù)報(bào)表和嵊州市醫(yī)療保障局提供醫(yī)保數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)方法主要通過描述性統(tǒng)計(jì)為主，以Excel 2016軟件實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2016年(改革前)的簽約人數(shù)為9 886人，2018年(改革后)的簽約人數(shù)為16 878人，增長(zhǎng)率為70.73%。按性別分類，改革前，男性簽約人群占比為43.29%，女性為56.71%，改革后，男性占比為47.23%，女性為52.77%，男性簽約人數(shù)占比增加。按年齡分類，改革前60歲以上人群占比為60.19%，改革后降為52.25%。18～60歲人群占比改革前為29.52%，改革后升為34.47%。18歲以下人群占比改革前為10.30%，改革后為13.28%。簽約居民慢性病病人占比改革前為45.62%，改革后為37.63%，下降了7.99%。見表1。

表1 黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院簽約服務(wù)情況

根據(jù)具體的政策文件，人頭費(fèi)的支付范圍即居民醫(yī)保簽約對(duì)象發(fā)生的醫(yī)保政策范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)上一年的門診醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷金額、當(dāng)年的居民醫(yī)保基金總額預(yù)算和當(dāng)年的簽約對(duì)象數(shù)量，結(jié)合門診與住院醫(yī)療服務(wù)需求變化等因素，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。在年終考核時(shí)，堅(jiān)持“總額預(yù)算、獎(jiǎng)懲結(jié)合”的原則，以基金總額預(yù)算為基礎(chǔ)，結(jié)余部分給予留用，超額部分結(jié)合年度考核予以支付。

由表2可知，2017年改革伊始，全年實(shí)際人頭費(fèi)為267.73元，比預(yù)定的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(257元/人)超出10.73元。2018年是改革運(yùn)行的完整一年，全年人頭費(fèi)為286.83元，超額3.50元。

表2 2016—2018年黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院簽約居民的門急診實(shí)際人頭費(fèi)

2.2 業(yè)務(wù)數(shù)量

2.2.1 總服務(wù)數(shù)量 門急診方面，門急診就診人次數(shù)改革前后分別為229 889和256 845人次，增長(zhǎng)率為11.73%。門急診業(yè)務(wù)情況增長(zhǎng)較為顯著。其中，涉及到簽約醫(yī)生服務(wù)和按人頭付費(fèi)試點(diǎn)改革的人群中，門急診就診人次數(shù)為83 380人次，改革后為117 962人次，增長(zhǎng)率為41.48%。簽約居民醫(yī)療服務(wù)數(shù)量明顯增加的主要原因是簽約人數(shù)改革前后增加顯著，幾乎呈翻倍增長(zhǎng)。

2.2.2 住院 住院人次數(shù)改革前后分別為353和445人次，增長(zhǎng)率為26.06%，增長(zhǎng)顯著。實(shí)際開放床位數(shù)改革前后均為20張。平均住院日改革后增長(zhǎng)顯著，由原先的6.48天，增長(zhǎng)至9.33天，增長(zhǎng)率為44.10%。見表3。

表3 黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)情況

2.2.3 2018年黃澤鎮(zhèn)簽約居民門急診月就診情況 由圖1可知，試點(diǎn)衛(wèi)生院內(nèi)門急診月就診人次數(shù)總體略有下降，期間存在先下降后緩慢上升的波動(dòng)，1月份最高，呈現(xiàn)較為明顯的季節(jié)性變化。月門急診就診人次數(shù)在1—3月份最多，與冬季天氣寒冷，流感流行等因素有關(guān)。3月份后迅速下降，4—6月份保持較為緩慢的下降趨勢(shì)，7—8月份稍有回升，可能與盛夏天氣炎熱，室內(nèi)長(zhǎng)期處在空調(diào)環(huán)境下，人員進(jìn)出溫差較大引起夏季感冒人數(shù)增加。9—10月份，天氣較為涼爽，就診數(shù)量下降，11—12月份開始進(jìn)入冬季，流感等患病率增加，門急診就診人次數(shù)又開始上升。

圖1 2018年黃澤鎮(zhèn)簽約居民門急診月就診人次數(shù)

2.3 收入情況

2.3.1 總收入 門急診業(yè)務(wù)收入改革前是1 523.76 萬元，改革后升為1 814.90萬元，經(jīng)過價(jià)格指數(shù)調(diào)整后，實(shí)際增長(zhǎng)率為13.43%。其中簽約居民的門急診收入的實(shí)際增長(zhǎng)率為31.38%，更加明顯。門急診藥品收入改革后比改革前增長(zhǎng)率了11.27%，略低于門急診收入的增長(zhǎng)率。門急診藥品收入占比改革后比改革前低1.44%。

住院方面，住院收入增長(zhǎng)明顯，實(shí)際增長(zhǎng)率為26.95%，高于門急診收入。其中簽約居民的住院收入的實(shí)際增長(zhǎng)率為75.11%，增長(zhǎng)趨勢(shì)更加突出。而住院藥品收入呈減少趨勢(shì)，實(shí)際增長(zhǎng)率為-1.79%。住院藥品收入占比改革后比改革前低16.45%。住院藥品收入控制比門急診藥品收入控制效果更好。醫(yī)保人頭費(fèi)打包撥款總額由改革前的338.18萬元增長(zhǎng)為改革后的440.14萬元，實(shí)際增長(zhǎng)率為23.95%。見表4。

表4 黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院總收入情況(單位：萬元)

2.3.2 次均費(fèi)用 黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院年人次均門急診費(fèi)用改革前為66.28元，改革后為70.66元，實(shí)際增長(zhǎng)率為1.53%。年人次均住院費(fèi)用改革前為2 173.65元，改革后為2 298.43元，實(shí)際增長(zhǎng)率為0.70%。

簽約居民年人次均門急診費(fèi)用改革前為117.45元，改革后為117.69元，實(shí)際增長(zhǎng)率為-4.58%。由此可知，按人頭付費(fèi)改革對(duì)門急診的人均次費(fèi)用的控費(fèi)效果已初步顯現(xiàn)。年人次均住院費(fèi)用改革前為9 831.19元，改革后為10 302.37元，實(shí)際增長(zhǎng)率為-0.20%，稍有下降。無論是門急診還是住院，年人次均費(fèi)用的增長(zhǎng)率為負(fù)增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)均次費(fèi)用控費(fèi)目標(biāo)。見表5。

表5 黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院接診病人和黃澤鎮(zhèn)簽約居民的次均費(fèi)用

2.4 醫(yī)保運(yùn)行情況

由于嵊州市僅在黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實(shí)行按人頭付費(fèi)與簽約改革服務(wù)試點(diǎn)，故試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保運(yùn)行情況與嵊州市全市情況有所區(qū)別。

試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保政策為改革實(shí)施后，試點(diǎn)地區(qū)的簽約居民的門急診報(bào)銷比例為55%，比嵊州全市平均水平高5%，門急診報(bào)銷封頂線試點(diǎn)醫(yī)院為700元，比非試點(diǎn)地區(qū)高100元。

就試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保支付情況而言(表6)，居民醫(yī)保支付總費(fèi)用改革前為1 167.77萬元，改革后為1 366.35萬元，實(shí)際增長(zhǎng)率為11.44%，醫(yī)保支付費(fèi)用仍在增長(zhǎng)。其中統(tǒng)籌基金支付的實(shí)際增長(zhǎng)率為20.64%，參保人員自付現(xiàn)金的實(shí)際增長(zhǎng)率為3.48%，可能與參保人數(shù)增加和門急診人均費(fèi)用增長(zhǎng)有關(guān)。

表6 黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的居民醫(yī)保運(yùn)行情況

參保人員門急診支付費(fèi)用改革前為1 091.89萬元，改革后為1 276.24萬元，實(shí)際增長(zhǎng)率為11.31%。普通門急診支付總費(fèi)用的實(shí)際增長(zhǎng)率為10.70%。其中的統(tǒng)籌基金支付額度實(shí)際增長(zhǎng)了20.52%，參保人員自付現(xiàn)金額度實(shí)際增長(zhǎng)率了2.86%。

參保人員住院支付總費(fèi)用由改革前的75.88萬元在增長(zhǎng)至改革后的90.11萬元，實(shí)際增長(zhǎng)率為13.10%。其中的統(tǒng)籌基金支付額度實(shí)際增長(zhǎng)了13.62%，參保人員自付現(xiàn)金額度實(shí)際增長(zhǎng)了11.81%。醫(yī)?；鹗杖胝紮C(jī)構(gòu)收入比重改革后降低了0.92%。

而對(duì)嵊州全市來說， 2016—2018年里嵊州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)總體情況為實(shí)際參保人數(shù)逐年下降，居民醫(yī)?；I資總額逐年增加，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支出一直在增長(zhǎng)。門急診基金支付總額在這三年里逐年增長(zhǎng)，以2016—2017年增長(zhǎng)幅度最高，為14.91%。這與2016年7月1日起嵊州市門急診報(bào)銷比例提高了15%和2017年8月1日開始實(shí)行的按人頭付費(fèi)試點(diǎn)改革中再次提高了簽約居民的門急診的報(bào)銷比例的政策有關(guān)。 住院基金支付總額逐年上漲，以2017—2018年的增長(zhǎng)率最高。醫(yī)?；鸾Y(jié)余在這三年均處于赤字狀態(tài)，但在逐年改善，特別是2017年以后，改善幅度較為明顯?？赡茉蚴桥c醫(yī)?；I資額逐年增加，加上按人頭付費(fèi)政策的控費(fèi)效果稍有顯現(xiàn)有關(guān)。見表7。

3 討論和建議

3.1 改革后居民更傾向于住院服務(wù)

由改革結(jié)果可知，門急診和住院的業(yè)務(wù)收入和醫(yī)保支付總額增長(zhǎng)情況有所區(qū)別，住院方面的指標(biāo)增長(zhǎng)情況明顯高于門急診指標(biāo)。這可能由于黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院簽約居民由于門急診報(bào)銷總額控制，促使居民傾向于住院治療，從而在改革后住院指標(biāo)增長(zhǎng)明顯。

3.2 改革時(shí)間太短，控費(fèi)全年目標(biāo)尚未達(dá)到

盡管控費(fèi)情況逐漸改善，但仍未實(shí)現(xiàn)結(jié)余，可能主要與改革時(shí)間太短有關(guān)，建議持續(xù)評(píng)估。 而且由于目前按人頭付費(fèi)改革的門急診報(bào)銷比例僅提高5%(與其他基層衛(wèi)生院相比)，醫(yī)保報(bào)銷差距較小，難以提高簽約人群在試點(diǎn)醫(yī)院就診的吸引力，仍有相當(dāng)部分患者外流至其他醫(yī)院，這對(duì)于控費(fèi)目標(biāo)的完成造成一定困難。

3.3 當(dāng)前全科醫(yī)生簽約服務(wù)能力與門診單純控費(fèi)目的不匹配

本次改革的目標(biāo)只是簡(jiǎn)單地減少門診費(fèi)用，短期內(nèi)通過減少不合理用藥、不合理診療取得一定成效，但單純的門診控費(fèi)措施短期內(nèi)治標(biāo)不治本，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)，后續(xù)改革應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的完善，提高簽約居民對(duì)全科醫(yī)生的信任度和滿意度[5-6]，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引居民信任，提高基層就診率，達(dá)到分級(jí)診療的目標(biāo)；通過全科醫(yī)生長(zhǎng)期的健康管理，使居民少生病，少住院，減少醫(yī)保費(fèi)用；通過精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診，減少醫(yī)保費(fèi)用[7]。

3.4 醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)與衛(wèi)生院業(yè)務(wù)拓展存在矛盾

自新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提升醫(yī)療服務(wù)能力方面一直存在發(fā)展瓶頸。作為醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，衛(wèi)生院需要提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，提高門急診和住院業(yè)務(wù)數(shù)量和質(zhì)量[8-9]。但這一目標(biāo)與醫(yī)保的門診控費(fèi)存在一定的矛盾，使臨床醫(yī)生執(zhí)行有困惑。特別是目前僅針對(duì)于門急診業(yè)務(wù)的控費(fèi)措施，由上述數(shù)據(jù)分析可知，醫(yī)院會(huì)傾向于對(duì)原先只需要門急診服務(wù)的患者轉(zhuǎn)為提供住院服務(wù)，達(dá)到門診控費(fèi)的目的，但反而會(huì)更加重醫(yī)院住院床位緊張等問題。

3.5 家庭醫(yī)生數(shù)量較少，簽約服務(wù)實(shí)施困難

2018年，黃澤鎮(zhèn)家庭醫(yī)生數(shù)量為36人，但簽約人數(shù)為16 878，醫(yī)患比1 ∶468.8，家庭醫(yī)生的工作負(fù)荷較大。在人手緊缺的情況下，為滿足病人的診療需求，黃澤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院還建立了十幾張家庭病床，所建的家庭病床都是醫(yī)生休息時(shí)間出診。工作負(fù)荷過重，工作待遇一般，加之普遍存在的編制緊缺問題[10]，家庭醫(yī)生的工作積極性和穩(wěn)定性面臨著逐漸降低的窘境。

利益沖突無