李蓮順 薛長(zhǎng)紅 何樹雄 曹世蓮 蘇建華

摘要：目的對(duì)我院終末病案進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，以便了解我院病案質(zhì)量，助推我院醫(yī)療水平和服務(wù)水平。方法抽查2021年1月到2021年6月出院病案615份進(jìn)行終末質(zhì)控，把發(fā)現(xiàn)的問題記入Excel表中進(jìn)行歸納匯總。結(jié)果共有缺陷病案170份，總?cè)毕萋?7.64%，總?cè)毕蓓?xiàng)955項(xiàng)，其中病案首頁(yè)缺陷177項(xiàng)，占總?cè)毕莸?8.53%，平均每份病案5.61個(gè)錯(cuò)誤，單項(xiàng)否決病案150份，占總?cè)毕莸?5.70%。結(jié)論缺陷病案中病案首頁(yè)空項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)占大多數(shù)，其次為醫(yī)患溝通記錄及各類知情同意書簽字確認(rèn)不規(guī)范，另外醫(yī)護(hù)人員缺簽名也占了相當(dāng)比例，單項(xiàng)否決病案中半數(shù)以上是非患者本人簽名卻缺少授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件，病案質(zhì)量不高，存在極大的醫(yī)療糾紛隱患。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;首頁(yè)質(zhì)控;終末質(zhì)控;現(xiàn)況分析

【中圖分類號(hào)】G275 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

病案質(zhì)量是一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)和靈魂，同時(shí)也是落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理措施的重要抓手。本研究對(duì)我院2021年上半年615份出院病案進(jìn)行終末質(zhì)控，掌握全院病案質(zhì)量水平，以期為制定整改策略提供依據(jù)，助推病案質(zhì)量不斷提升。

一、資料與方法

1.1資料來(lái)源 調(diào)取我院2021年1月到2021年6月出院病案的20%，共計(jì)615份，全部進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，質(zhì)檢率為100%。

1.2方法抽調(diào)醫(yī)務(wù)科2人、臨床具有中級(jí)職稱以上醫(yī)生10人，病案室1人組成終末質(zhì)控小組，其中高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱8人，持有病案質(zhì)控培訓(xùn)合格證書的病案管理相關(guān)專業(yè)人員1人。依照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》（第2版）、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》對(duì)歸檔住院病案進(jìn)行終末質(zhì)控，將《病歷書寫基本規(guī)范》中住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)做成電子版嵌入電子病歷系統(tǒng)中，病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括7個(gè)部分80個(gè)條款，對(duì)其中列出的18項(xiàng)單項(xiàng)否決項(xiàng)換成30分的扣分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查出的缺陷情況依照相應(yīng)條款進(jìn)行記錄并扣分，然后對(duì)每份病案評(píng)分，總分為100份，扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級(jí)病案;扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級(jí)病案;扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級(jí)病案，最后將結(jié)果記入到Excel表中進(jìn)行歸納匯總，先按缺陷類型頻次進(jìn)行排序，再重點(diǎn)查看病案首頁(yè)填寫質(zhì)量及單項(xiàng)否決的情況。

二、結(jié)果

2.1評(píng)分結(jié)果全院6個(gè)月共檢查615份出院病案，其中缺陷病案170份，總?cè)毕萋?7.64%，缺陷項(xiàng)955，平均每份病案5.61個(gè)錯(cuò)誤，單項(xiàng)否決病案150份，占總?cè)毕莸?5.70%。

2.2病案缺陷類型在170份缺陷病案中，對(duì)記錄下的缺陷情況進(jìn)行歸納匯總，將955項(xiàng)缺陷按照缺陷類型總結(jié)歸為63個(gè)缺陷類型，再對(duì)相似的類型進(jìn)行合并，最常見的錯(cuò)誤為首頁(yè)缺陷占18.53%，其次為缺授權(quán)委托書身份證復(fù)印件，按頻次排名前12的類型。

2.3病案首頁(yè)缺陷接著對(duì)病案首頁(yè)缺陷進(jìn)行單獨(dú)分析，955項(xiàng)缺陷中病案首頁(yè)共有缺陷177項(xiàng)，占總?cè)毕莸?8.53%，缺陷主要為患者基本信息錯(cuò)填漏填，占20.33%，質(zhì)控醫(yī)生護(hù)士未簽名，占16.95%，其他診斷入院病情填寫錯(cuò)誤，占14.12%。

2.4單項(xiàng)否決在955項(xiàng)缺陷中符合質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決共有150項(xiàng)，即為不合格病案，占總?cè)毕莸?5.7%。

三、討論

3.1病案質(zhì)量存在的主要問題依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，病案大多集中在85分以上，甲級(jí)率占到69.11%，但是重度缺陷病案6個(gè)月內(nèi)就有150份，平均每個(gè)月就有30份不合格病案。缺陷病案大多體現(xiàn)在病案首頁(yè)、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、各類知情同意書和談話記錄簽字確認(rèn)等方面。病案重度缺陷主要集中在各類知情同意書患者簽名或是代理人簽名不全不完善、委托書無(wú)委托人及被委托人的有效身份證復(fù)印件、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié)記錄不及時(shí)不詳細(xì)、病案重要內(nèi)容存在明顯涂改且無(wú)簽名等問題。

3.2缺陷產(chǎn)生的主要原因

3.2.1系統(tǒng)功能不完善醫(yī)院質(zhì)量控制系統(tǒng)功能不完善是影響病歷質(zhì)量的主要原因之一。

3.2.2醫(yī)師自身責(zé)任心不強(qiáng)在書寫病歷時(shí)，部分醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)。部分資深醫(yī)師只注重醫(yī)療技術(shù)，而忽略了病歷書寫[1]。

3.2.3臨床科室自查不嚴(yán)一方面部分臨床醫(yī)師長(zhǎng)期依賴于質(zhì)控醫(yī)師，缺乏自查的良好習(xí)慣;另一方面由于部分科主任工作繁忙，缺乏對(duì)病歷質(zhì)控工作的督導(dǎo)。

3.2.4管理部門培訓(xùn)不到位在醫(yī)師進(jìn)入臨床工作前，醫(yī)院管理部門對(duì)醫(yī)師未進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位。人事部門未開展崗前培訓(xùn)，且未進(jìn)行嚴(yán)格的考核，醫(yī)師缺乏責(zé)任心，職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神。

3.3病案質(zhì)量提升的對(duì)策與建議

3.3.1建立病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制功能模塊首先根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求，從入院管理系統(tǒng)、臨床醫(yī)生工作站、臨床護(hù)士工作站、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（PACS）中自動(dòng)采集病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制功能模塊的建立，將從更本上減少病案首頁(yè)填寫缺陷和錯(cuò)誤。

3.3.2醫(yī)師自身轉(zhuǎn)變觀念要提高病歷書寫質(zhì)量，首先要改變醫(yī)師自身的觀念。醫(yī)師不應(yīng)只注重醫(yī)治病人的技術(shù)水平，還應(yīng)意識(shí)到病歷書寫的重要性。

3.3.3臨床科室加大自查力度臨床科室應(yīng)加大自查力度，嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。特別是加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

3.3.4管理部門加大培訓(xùn)力度為了降低病案缺陷，提高病歷質(zhì)量，人事部門應(yīng)定期或不定期的對(duì)新進(jìn)醫(yī)師、進(jìn)行崗前培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心;病歷質(zhì)量管理部門應(yīng)開展病歷書寫質(zhì)量的培訓(xùn)，組織相關(guān)醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》，以確保病歷書寫的規(guī)范性;加強(qiáng)法制教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]阮鶴瑞，劉曉明，金疆山，等.病案首頁(yè)填寫缺陷分析及對(duì)策建議[J].中國(guó)病案，2015，16（2）：20-24.