□ 南航深圳分公司 李天華/文

航空業(yè)的一切活動都是圍繞安全運行平穩(wěn)進(jìn)行的，今天我們面臨的情況是：新技術(shù)的快速應(yīng)用與普及，新生代員工幾乎覆蓋了一線所有的業(yè)務(wù)崗位，年輕化時尚化的旅客成為航空業(yè)的新生力量，旅客出行的目的不再僅僅是傳統(tǒng)的商務(wù)、旅游等實現(xiàn)單純的物理位移，在此基礎(chǔ)上包含了輕裝出行的“探店”、“打卡”、“追星”、“蹭流量”等等包羅萬象的旅行訴求。這些變化對航空業(yè)年輕的一線員工而言是巨大的挑戰(zhàn)——一方面要適應(yīng)新技術(shù)的持續(xù)升級迭代，另一方面又要快速滿足不同層次旅客千奇百怪的訴求，經(jīng)受各種突發(fā)應(yīng)急事件的考驗，地面風(fēng)險隨之增加。

為更好的推進(jìn)新技術(shù)的應(yīng)用，提高一線運行效率，確保安全順暢，我們有必要梳理地面服務(wù)的風(fēng)險源，重新審視一線員工的風(fēng)險管理。

地服員工崗位風(fēng)險

從旅客進(jìn)入航站樓開始到旅客登機(jī)的全流程是地面風(fēng)險管理的核心部分。據(jù)統(tǒng)計傳統(tǒng)的人工登機(jī)，航司與旅客有27個接觸點，伴隨新技術(shù)的普及，一線城市候機(jī)樓面積與旅客數(shù)的持續(xù)擴(kuò)張，旅客與航司的接觸點減少到個位數(shù)，觸點少了，意味著旅客遇到突發(fā)事件時反饋時間變長了，反應(yīng)效率降低了，而反應(yīng)效率決定旅客的乘機(jī)感受，因此我們首先分析已知的常見風(fēng)險點。

一是柜臺值機(jī)。旅客辦理登機(jī)牌，托運行李，機(jī)型變更座位變更，旅客晚到誤機(jī)等常見問題。這是可以預(yù)見的風(fēng)險，是旅客的痛點，是我們服務(wù)的難點，也是航司的風(fēng)險點。

二是排隊風(fēng)險?？偸怯袀€別旅客喜歡插隊，現(xiàn)場秩序需要員工維護(hù)，如果員工忽略，漠視，被插隊的旅客就會遷怒于員工，引發(fā)群體事件，升級為輿情風(fēng)險。

三是值機(jī)的線上風(fēng)險。約7成以上的旅客使用線上辦理值機(jī)手續(xù)，因為疫情航班頻繁變更，這些旅客只有在經(jīng)過安檢，到達(dá)登機(jī)口時才能知曉他們是否可以順利登機(jī)，此時若出現(xiàn)問題，留給航司臨時處置的時間不多。

四是登機(jī)口風(fēng)險。旅客錯上，登機(jī)人數(shù)與艙單不符，登機(jī)口臨時托運行李的處置，登機(jī)口調(diào)整座位，登機(jī)口銷售輔收產(chǎn)品，旅客臨時棄乘的托運行李處置，遠(yuǎn)機(jī)位擺渡車的監(jiān)控，旅客上下廊橋的臺階，意外摔傷，行李架掉落行李砸傷旅客，旅客之間發(fā)生的肢體沖突等等，這些問題會干擾登機(jī)口員工的工作秩序，分散注意力，增加出現(xiàn)差錯的幾率。

其次，我們再分析危險源。危險源指的是可能導(dǎo)致人員受傷、生病或死亡，系統(tǒng)、設(shè)備或財產(chǎn)的損壞或損失，以及環(huán)境破壞的任何現(xiàn)有的或潛在的情況。對于危險源，一線員工的認(rèn)知偏差特別需要關(guān)注，他們認(rèn)為危險源距離自己很遠(yuǎn)，是安全部門的事情。如果我們把風(fēng)險源細(xì)化到一線員工的現(xiàn)場，嵌入到員工的工作情景之中，員工就會更容易理解“風(fēng)險無處不在”。以值機(jī)柜臺為例，風(fēng)險的種類包括以下幾種：

一是員工風(fēng)險。針對旅客托運行李的安保問詢這是基本要求，也是各類檢查的必查項目。如果員工忘記詢問旅客或詢問內(nèi)容不完整，都將面臨處罰，這就是員工風(fēng)險。

二是旅客風(fēng)險。辦錯托運行李目的站，發(fā)錯行李牌，多人行李托運在一個領(lǐng)隊或家人名下，行李逾重沒交費或少收，或旅客對座位不滿意，緊急出口位置錯發(fā)給特殊旅客等等，都是潛在的旅客風(fēng)險。

三是新技術(shù)帶來的新風(fēng)險。這是一線員工經(jīng)常面臨的挑戰(zhàn)。比如登機(jī)口的旅客互換登機(jī)牌，自助登機(jī)的尾隨旅客，各種微信群的不同表達(dá)，網(wǎng)絡(luò)詞匯的理解偏差。

四是突發(fā)風(fēng)險。還有一類風(fēng)險來自旅客投訴或旅客身體狀況不適宜乘機(jī)引發(fā)的系列風(fēng)險。

風(fēng)險失控案例的SHELL分析

海恩法則告訴我們，一起事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果，再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。我們來分析一起人為原因?qū)е碌膰?yán)重差錯。

（一）案例：壓艙物事件

航線A至B，計劃0900起飛，飛機(jī)滑出后，裝卸發(fā)現(xiàn)有1噸壓艙物未記錄在艙單（未超過最后一分鐘限值）。經(jīng)配載測算：重心在安全包線范圍之內(nèi)。

（二）直接原因

1.錯裝，裝卸部門沒有按裝機(jī)單操作，誤將機(jī)坪上用來調(diào)整平衡的1噸沙袋就是壓艙物全部裝進(jìn)了貨艙。

2.沒復(fù)核，關(guān)閉貨艙門前依舊沒有二次核對，錯過了最后一次挽救錯誤的機(jī)會。

3.延遲復(fù)核，因為當(dāng)天早上下雨，裝卸工返回辦公室才開始核對裝機(jī)單，此時飛機(jī)已滑出。也因此有了后來配載接到運行部門電話要求重新計算艙單的命令。對此裝卸部門也承認(rèn)是自己疏忽大意釀成后果。

根據(jù)瑞士奶酪理論，事故的發(fā)生是多重防范系統(tǒng)被突破所致。所以有必要查出多重防范系統(tǒng)是如何被層層突破引發(fā)事故，只有追根溯源，找出系統(tǒng)漏洞，才能防微杜漸。

（三）SHELL模型分析

SHELL模型是描述人為因素的概念模型，包括軟件、硬件、環(huán)境、人四個要素。在這個模型中，人與人的關(guān)系與其他關(guān)系相比，非常重要。我們首先分析人的因素，壓艙物案例中，裝卸工之間的協(xié)作、監(jiān)督、配合是關(guān)鍵因素。

1.人為因素—裝卸工

裝卸工并非不關(guān)注安全，只是對安全的理解有偏差。識別風(fēng)險源的一個重要組成部分是個人能夠報告危險源或情況而不必?fù)?dān)心報復(fù)；否則危險源可能繼續(xù)被隱藏。

裝卸部門的績效考核來自裝機(jī)的重量與數(shù)量，如果搬運工報告頻繁使用壓艙物有風(fēng)險，就意味著貨物有可能被臨時拉下，配載出于配平考慮而拉貨，顯然對貨運收入不利，少裝貨對裝卸工來講，也很不劃算，如果用壓艙物來平衡，則一舉多得，皆大歡喜。所謂機(jī)會與風(fēng)險并存，就此埋下隱患。

如果有人提出風(fēng)險問題，勢必會影響整體收益，最終大家從眾選擇利益優(yōu)先，多裝貨，多掙錢，用壓艙物來平衡，安全風(fēng)險被忽略了。

2.人為因素—配載員

新生代配載員喜歡挑戰(zhàn)，接受變化，自恃藝高人膽大，認(rèn)為使用壓艙物既兼顧安全又增加收益，一舉多得，但是卻忽略了此舉會給裝卸工造成困擾，增加心理壓力，案例講的錯裝就是因備用壓艙物誘發(fā)，裝卸工是航司里最基層的員工，個人素質(zhì)、收入、勞動強(qiáng)度等綜合因素決定了勞動密集型崗位的工作質(zhì)量。

（1）事件因壓艙物而起，風(fēng)險源就是壓艙物，運行手冊里有關(guān)壓艙物的管理規(guī)定，操作規(guī)范描述都非常清楚、明確。

（2）壓艙物風(fēng)險評估不充分，導(dǎo)致一線頻繁使用壓艙物，增加裝卸部門的作業(yè)風(fēng)險。對流程改變未做風(fēng)險評估。

（3）風(fēng)險意識淡漠，簡單的認(rèn)為這是勞動密集型崗位，只要不與航空器發(fā)生碰撞，人員不發(fā)生意外，就不存在安全問題，完全忽略了飛機(jī)載重平衡對于安全的重要性，也疏忽了核對艙單的最后一道防線。

（4）風(fēng)險決策失當(dāng)，壓艙物使用成為常態(tài)。裝卸部門績效考核的依據(jù)來自搬運貨物的重量或件數(shù)，導(dǎo)向就是多裝多掙錢，搬運工潛意識里盡可能多裝貨物。

（5）監(jiān)督管控，沒有落實到位，管理失當(dāng)，引發(fā)錯裝。

（6）沒有關(guān)注環(huán)境變化帶來的影響。當(dāng)天大雨，沙袋的壓艙物被雨水侵蝕，造成每袋的重量大大增加。

3.環(huán)境因素

事故發(fā)生的時機(jī)：清晨，大雨，當(dāng)天早上，因為疫情中度風(fēng)險區(qū)航班量不多，員工忽視風(fēng)險，裝機(jī)時突然大雨，上崗前準(zhǔn)備不充分，裝卸工希望快點裝完趕回去休息。一線緊張重復(fù)性工作，警惕窄化效應(yīng)。

窄化效應(yīng)指人們在某件事上高度集中注意力，就會忽略其他因素，使得認(rèn)知范圍越來越窄，越來越局限的過程。比如裝卸部門潛意識里看到機(jī)坪有貨物或壓艙物就會習(xí)慣性裝機(jī)。

錯裝壓艙物事件的當(dāng)班員工組合不合理，因為疫情被隔離員工比較多，航班量大幅減少，每天頂崗員工數(shù)量打破原來的班組，臨時分組匆忙上崗，習(xí)慣性認(rèn)為工作量少，簡單勞動，操作容易，崗前協(xié)作缺乏，班組成員之間沒有溝通，協(xié)作，監(jiān)督缺失。

大家各自按慣性工作，沒有相互協(xié)作，沒有相互檢查，匆忙裝進(jìn)貨艙，沒有核對裝機(jī)單，現(xiàn)場工作要求層層遞減，壓力傳導(dǎo)層層弱化。監(jiān)裝員空崗，幾個關(guān)口失守失察，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

4.軟性因素

隨著事件調(diào)查的深入，調(diào)查小組發(fā)現(xiàn)事件背后存在一條完整的事故鏈。各個部門都存在安全隱患，安全培訓(xùn)流于形式，疫情之下未能跟上環(huán)境的變化，當(dāng)這些隱患突破層層防線，在同一時間穿透所有的漏洞，事故就發(fā)生了。

瑞士奶酪模型告訴我們事故是突破了多重防范系統(tǒng)所致。這些突破可以由一些促成因素觸發(fā)，比如設(shè)備失效或運行差錯，類似航空業(yè)這樣復(fù)雜的系統(tǒng)，安全管理是由多層防范進(jìn)行充分保護(hù)的，通常情況之下，單一的失效或失誤，很難對系統(tǒng)造成后果。

突破安全防范，可以是系統(tǒng)最高層面所做決策被耽擱的結(jié)果，這種狀況，直到待定的運行情況將它的影響或突破性激發(fā)出來之前，比如2021年7月20日南京機(jī)場的疫情被觸發(fā)之前，系統(tǒng)可以保持為潛在風(fēng)險，在這種情況之下，人的差錯或操作層面上的主動失誤，比如南京機(jī)場將國際國內(nèi)保潔員混用，引發(fā)疫情導(dǎo)致對系統(tǒng)內(nèi)在安全防范的突破，帶來災(zāi)難性后果。

風(fēng)險可控的案例分析

（一）案例：70杯咖啡的故事

今年4月的一天，一位60多歲的旅客急匆匆趕到值機(jī)柜臺辦理行李托運，細(xì)心的值機(jī)員察覺到旅客額頭細(xì)密的汗珠，遲緩的動作，便關(guān)切的詢問旅客。在得知旅客身體不舒服后，及時幫旅客呼叫急救醫(yī)生。隨后，值機(jī)主管陪同旅客就醫(yī)、掛號、抽血化驗、取藥……，直到旅客病情穩(wěn)定，旅客在外地的朋友趕到醫(yī)院，值機(jī)主管留下微信后才離開醫(yī)院。

一周后，旅客再次來到值機(jī)柜臺，找到主管，并送上70杯咖啡表示感謝。

大家會問為什么是70杯咖啡呢？

原來旅客來自臺灣，一路舟車勞頓身體不適，舊病復(fù)發(fā)。醫(yī)生說幸好救治及時，否則后果不堪設(shè)想，如果不是值機(jī)主管的及時出手相助，就不會有旅客在陌生的城市起死回生。因此旅客買了“70”杯咖啡，諧音“起（qi）死回生”來感謝地服的“救命之恩”。

（二）風(fēng)險源識別

本著生命至上的原則，一線員工用實際行動快速應(yīng)對各種“突發(fā)應(yīng)急”事件，促成此案例有了一個溫暖的結(jié)局，這似乎與風(fēng)險關(guān)系不大。我們反觀這件事的起因，回溯事件的原點，可以發(fā)現(xiàn)員工獨自送旅客外出就醫(yī)，面臨這些風(fēng)險點：就醫(yī)時的各種意外；旅客本地沒有親戚，朋友，熟人；旅客發(fā)病時，意識模糊，如何應(yīng)對；車費，治療檢查等各種費用繳納；治療方案的確認(rèn)等。

應(yīng)急處置時，我們本著生命至上的原則，先救人再考慮其他。

風(fēng)險評估：駐場急救醫(yī)生給出建議，評估旅客就醫(yī)風(fēng)險，建議航空公司人員陪同旅客外出就醫(yī)。

風(fēng)險監(jiān)控：由留守現(xiàn)場的值班主任跟進(jìn)，隨時交換就醫(yī)信息，尋求后援團(tuán)隊緊急支持。

（三）風(fēng)險可控條件

員工理解每個操作環(huán)節(jié)所固有的所有已知風(fēng)險，員工也清楚如何應(yīng)用安全措施并及時反饋，使風(fēng)險保持在可接受的范圍之內(nèi)，員工的能力可以在風(fēng)險環(huán)境之下確保任務(wù)的推進(jìn)。

基層風(fēng)險管理分析

根據(jù)圖1所示，各種隱患漏洞一次次穿透，直到所有的漏洞在某個瞬間疊加到一起，漏洞闖關(guān)成功，形成一條暗道，瞬間引發(fā)災(zāi)難。我們犯的大部分差錯并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯誤。如果在我們犯下一個錯誤之前，能夠冷靜下來，也許就能避免更多的連鎖錯誤，這也是我們今天案例分析的必要性。如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果，比如嚴(yán)重事故，那么一定有一系列差錯需要我們找出來修補(bǔ)，務(wù)必要找到系統(tǒng)里面的隱性錯誤，才能從源頭上遏制事故的苗頭。

圖 1：“瑞士奶酪”模型

依據(jù)相關(guān)研究表明，所有的事故都是主動狀況和潛在狀況共同作用的結(jié)果。

（一）主動失誤

主動失誤指立刻產(chǎn)生負(fù)面影響的作為或不作為，包括差錯和違規(guī)，事后會被認(rèn)為是不安全行為。主動失誤通常與一線員工有關(guān)，比如司機(jī)、機(jī)務(wù)、空管，登機(jī)口，值機(jī)柜臺等并會帶來嚴(yán)重后果。

特別要警惕一線員工的習(xí)慣性違章。習(xí)慣性違章是指那些固守舊有的不良作業(yè)傳統(tǒng)和工作習(xí)慣，違反安全規(guī)章，長期反復(fù)發(fā)生的作業(yè)行為。比如上崗時頻繁玩手機(jī)，隨意換班換崗臨時找人頂崗，上崗前不準(zhǔn)備充分等等。分析習(xí)慣性違章的成因，深刻認(rèn)識習(xí)慣性違章的危害性，重視習(xí)慣性違章的預(yù)防措施，對航司系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行具有現(xiàn)實意義。

習(xí)慣性違章的成因：

一是走捷徑，年輕員工腦子快，想法多。

二是潛在風(fēng)險熟視無睹，員工對看得見的危險比較警惕，對看不見的危險容易忽視。

三是僥幸心理，以為偶然發(fā)生的，不以為然。

四是認(rèn)為不是檢查，沒人監(jiān)督，不必“走形式”“裝樣子”。

五是藝高人膽大，以為熟悉流程，有經(jīng)驗，敢挑戰(zhàn)。

六是班組安全文化沒有建立，90%以上的事故都是因違章造成的。

（二）潛在狀況

早在事故出現(xiàn)之前，就已經(jīng)存在于系統(tǒng)中的狀況。其后果可能會潛伏很長一段時間，這些潛在狀況，最初未被視為有害。比如輪胎的磨損程度，員工的疲勞指數(shù)，持續(xù)惡劣的天氣給運行帶來的各種突發(fā)狀況。但相關(guān)系統(tǒng)的防范一旦被突破，潛在狀態(tài)就會變得顯而易見。而這些通常都是由遠(yuǎn)離事件發(fā)生時間或地點的人員造成的。系統(tǒng)中的潛在狀態(tài)可能包括：不健康的安全文化，設(shè)備或程序設(shè)計不好，組織機(jī)構(gòu)各項指標(biāo)之間的沖突，比如配載兼顧安全與貨運收入之間的平衡，組織制度或管理決策的缺陷等比如裝卸部門與配載部門的二元用工制度，收入不高但責(zé)任重大的地面崗位長期被管理層選擇性忽略，這種以組織機(jī)構(gòu)型事故為基礎(chǔ)的觀點，旨在從全系統(tǒng)范圍的基礎(chǔ)上，查明和緩解潛在的安全管理失效或失誤，而不是通過局部的努力去減少個人所造成的主動失誤。

實際情況是，出現(xiàn)問題的基層一線會被從重從嚴(yán)處罰，經(jīng)常被以特殊時期特別舉措的理由頂格處理，月度、年度考核評比層層加碼扣分，影響期很長，但依然不能遏制或減少同類事故的發(fā)生，即便如此管理層也并未從組織層面、安全文化、薪酬制度上做出變革。

建立相互信任的安全文化

眾所周知安全文化是“最難培養(yǎng)的”，但安全文化是預(yù)防事故和事故征候的基本要素。實施并保持有效的航空安全文化最重要的挑戰(zhàn)之一是建立信任。

信任管理是安全保證的關(guān)鍵，信任管理是以道德為基礎(chǔ)的。它在很大程度上依賴于組織中所有利益相關(guān)方的相互尊重，無關(guān)職位與權(quán)力。它要求公開和誠實的交流，在無懲罰的環(huán)境中跨越組織邊界共享與安全相關(guān)的信息，它要求管理者是可見的、親切的，而且主動向員工發(fā)布與所有安全問題相關(guān)的反饋，通告和培訓(xùn)。真正的安全不是此刻的萬無一失，而是持續(xù)的相互監(jiān)督。

再回到以上案例，貨運、裝卸、配載本是利益相關(guān)方，運行平穩(wěn)時彼此之間是親密的信任合作關(guān)系，當(dāng)出現(xiàn)差錯時，“友誼的小船”說翻就翻，裝卸工對安全的直觀解讀出錯就會被處罰，做多錯多，因為怕出錯就會不敢做事，相互推諉，一旦出了問題就千方百計掩蓋。通過案例分析讓裝卸工明白他們工作中的固有風(fēng)險，幫助他們分析出差錯的原因，提出解決方案，建立信任，也讓他們明白他們的工作是如何影響他人的安全的。以此建立相互信任的安全文化。