李淑穎 徐英

摘? 要：目的? 介紹國(guó)醫(yī)大師張大寧治療難治性腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)。張教授認(rèn)為此病病機(jī)在于虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)。在臨證治療時(shí)，采用補(bǔ)腎活血大法，兼以固澀升陽(yáng)利水法減少尿蛋白，減輕水腫。附醫(yī)案1例以佐證。

關(guān)鍵詞：張大寧;難治性腎病綜合征;補(bǔ)腎活血法;腎虛血瘀

中圖分類號(hào)：R692? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-10-0122-02

難治性腎病綜合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）是腎病綜合征的一種，在小兒中較為多見，其特征為糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴和（或）頻繁復(fù)發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿（>3.5 g/d），常伴有低蛋白血癥（≤30 g/L）、水腫、高脂血癥，臨床治療起來(lái)較為棘手[1]。其中，大量蛋白尿可以導(dǎo)致低蛋白血癥，進(jìn)而引起水腫及脂質(zhì)代謝紊亂，并且可以作為一個(gè)獨(dú)立的病因加重腎損害，嚴(yán)重的低蛋白血癥又可以引發(fā)血栓栓塞等多種并發(fā)癥，甚者可危及生命，因此治療RNS首要措施是減少尿蛋白。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療此病具有較好的臨床效果[2]。

張大寧教授為中醫(yī)腎臟病專家，多年從事臨床研究，提出了“腎虛血瘀論、補(bǔ)腎活血法”等理論，用于指導(dǎo)臨床治療，療效顯著，同時(shí)在治療RNS方面，張教授也有自己獨(dú)到的見解，筆者有幸侍診跟師，獲益良多，現(xiàn)將張大寧教授運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療RNS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為RNS屬于“水腫”“尿濁”等范疇，其病程較長(zhǎng)、病機(jī)復(fù)雜、病理多變、病邪纏綿難以祛除，故導(dǎo)致了其難治性。張大寧教授認(rèn)為RNS的病機(jī)為腎虛血瘀，水濕壅滯;病位在腎，又與脾、肺二臟密切相關(guān)，病機(jī)性質(zhì)為虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)。病因正虛有先天不足，有后天勞傷等，逐步產(chǎn)生瘀血、濕熱，最終發(fā)展為本病。腎主水，藏本臟之精、五臟六五之精，為先天之本。中醫(yī)認(rèn)為蛋白與人體“精微物質(zhì)”極為相似，若腎氣不足，失于封藏，開闔失司，精微下泄于膀胱形成蛋白尿;脾主運(yùn)化，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并將其輸布各臟腑器官，若脾氣虧虛固攝無(wú)權(quán)，精氣外泄，形成蛋白尿;水液入胃后，輸送至脾，經(jīng)脾布散轉(zhuǎn)輸上歸于肺，肺主治節(jié)，通調(diào)水道，將水液下輸于膀胱，最終形成尿液排出體外。若脾虛則水液運(yùn)化失司;肺氣虛損，氣不化精而化水，而肺又為腎之母，久病則累及腎臟，腎虛則水無(wú)所主，水液妄行上泛于肌膚則形成水腫，水液停滯日久，郁而化熱，便又形成濕熱;“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”（《臨證指南醫(yī)案》），故臟腑病久，損傷絡(luò)脈，絡(luò)脈受損，血行不利，而致血瘀，邪氣郁閉，虛瘀夾雜，而瘀血又會(huì)反過(guò)來(lái)加重臟腑損傷。故張教授[3]認(rèn)為血瘀證貫穿于整個(gè)病程，促進(jìn)本病的發(fā)生、發(fā)展，腎虛是本，血瘀是標(biāo)，兩者互為因果，且水濕濕熱黏膩，與瘀血共同作用下，病情反復(fù)纏綿難愈。

2? 臨床診療思路

張教授采用補(bǔ)腎活血為治療難治性腎病綜合征的基本大法，兼以澀精氣、利水濕為法治療。方藥為生黃芪、金櫻子、芡實(shí)、升麻、丹參、川芎。方中以生黃芪為君，補(bǔ)益肺脾腎三臟之氣，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有保護(hù)腎單位、抗纖維化、降低蛋白尿、抗炎等作用[4-5]。對(duì)于此病，重用黃芪60～120 g，其效頗巨。以金櫻子、芡實(shí)、升麻為臣，升清與固澀并用，金櫻子味酸、澀，有固精縮尿、澀腸止瀉的作用，并且現(xiàn)代研究[6]也發(fā)現(xiàn)金櫻子可以降低腎炎大鼠模型的蛋白尿水平;芡實(shí)味甘，入脾、腎二經(jīng)，為“補(bǔ)腎至妙藥也”（《本草新編》），兩藥相配伍為水陸二仙丹，既能補(bǔ)腎斂陰，又可澀腸固脫?！吧?，散表升陽(yáng)之劑也”（《本草匯言》），與金櫻子配伍，體現(xiàn)了張教授主張的“補(bǔ)腎升提法”，增強(qiáng)金櫻子的固澀收斂之力，其與黃芪相配伍，取張錫純升陷湯與李東桓補(bǔ)中益氣湯之意，補(bǔ)氣升陽(yáng)，從而減少精微下泄，減少尿蛋白。方中以川芎、丹參為佐，丹參味苦，氣微寒，歸心、肝經(jīng)?！侗静萸笳妗贩Q其能“破宿血，生新血”，配伍川芎以活血化瘀;川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，為血中之氣藥，川芎與丹參寒熱互補(bǔ)相須為用，行氣祛瘀，更好地發(fā)揮了功效;張教授善用黃芪配伍川芎，取王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血之意。以上諸藥共伍，體現(xiàn)了張教授對(duì)于此病運(yùn)用補(bǔ)腎活血法的治療思路。

若見氣虛者配伍白術(shù)、太子參等以健脾益氣;濕重者重用茯苓、炒白術(shù)以健脾滲濕，兩藥多用至60 g以上，多獲良效;水腫者加冬瓜皮、茯苓皮、澤瀉等利水消腫;陽(yáng)虛較重者加補(bǔ)骨脂以溫陽(yáng)固澀;陰虛較重者加覆盆子、山茱萸、五味子以滋陰收澀;除此之外，張教授還會(huì)酌量加一些特異性藥物，如衛(wèi)矛科藥物鬼箭羽，其常用劑量為3～5 g，有研究表明，其有降低蛋白尿、防治腎小球硬化的作用[7]。張教授還指出本病的養(yǎng)護(hù)要注意適度運(yùn)動(dòng)，飲食上應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，每天每千克體質(zhì)量攝入量控制在1 g。

3? 典型案例

鄭某，男，12歲。2019年2月27日初診。主訴：間斷水腫2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身水腫就診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎病綜合征，予口服強(qiáng)的松60 mg，1次/d，服用1周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，遂逐漸減量;于2018年3月藥量減至35 mg，隔天一次時(shí)腎病復(fù)發(fā)，就診于北京兒童醫(yī)院，予口服強(qiáng)的松第1天55 mg，第2天30 mg，環(huán)孢素口服液1 mL，2次/d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后逐漸減量;后于2018年10月初藥量減至35 mg 隔天1次時(shí)腎病復(fù)發(fā)，改為口服強(qiáng)的松第1天55 mg，第2天30 mg后緩解。目前，激素維持口服強(qiáng)的松片第1天55 mg，第2天30 mg?，F(xiàn)癥：偶有腰酸，雙下肢水腫，納可，寐可，小便偶有泡沫，大便日1行，舌紅苔黃，脈沉。2019年2月26日查尿常規(guī)蛋白質(zhì)（PRO）（+++），24 h尿蛋白3.7 g。中醫(yī)診斷：水腫。證候診斷：腎虛血瘀證。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。治以補(bǔ)腎活血，澀精行氣。方用生黃芪60 g、川芎10 g、白術(shù)10 g、金櫻子15 g、煅牡蠣10 g、土茯苓10 g、丹參10 g、莪術(shù)10 g、石斛10 g、沙苑子10 g、升麻10 g、三七片6 g、太子參10 g、覆盆子10 g。18劑，水煎濃縮成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。激素逐漸減量。

2019年4月24日二診：雙下肢水腫較前減輕，無(wú)其他不適，納可，寐可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉。藥量減至口服強(qiáng)的松第1天55 mg，第2天30 mg，查尿常規(guī)PRO（++），24 h尿蛋白1.7 g。前方去煅牡蠣、沙苑子、覆盆子、三七片，加茯苓10 g、冬瓜皮30 g以滲濕利水消腫，龜板10 g、鱉甲10 g以益腎固精，桃仁10 g以活血祛瘀，五味子10 g以固腎澀精，3日1劑，18劑，水煎濃縮成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。激素逐漸減量。

2019年6月30日三診：雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，尿中偶有泡沫，無(wú)其他不適，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉。激素減至40 mg 隔天1次，查尿常規(guī)PRO（++），24 h尿蛋白1.0 g，前方去鱉甲，加女貞子5 g，旱蓮草5 g以涼潤(rùn)補(bǔ)腎，3日1劑，18劑，水煎濃縮成1 800 mL，300 mL/次，2次/d。定期復(fù)診，隨癥加減，病情穩(wěn)定。

本案為小兒發(fā)病，其具有“臟腑嬌嫩，形氣未充肺脾不足，腎常虛”的生理特點(diǎn)，臟腑虛弱，易感外淫，導(dǎo)致臟腑功能失司，精微外泄，水濕泛濫，形成蛋白尿、水腫。本病西醫(yī)治療時(shí)常選用激素治療，但大劑量使用這種陽(yáng)剛熾烈之品更容易轉(zhuǎn)化成難治性腎病綜合征，加以中藥治療以補(bǔ)腎、活血、澀精氣、利水濕可比單純使用激素取得更好的療效。

4? 小結(jié)

張大寧教授認(rèn)為難治性腎病綜合征的基本病機(jī)為腎虛血瘀，濕熱壅滯;其病位在腎，且與脾肺相關(guān)，病機(jī)性質(zhì)為虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)。主方用藥為黃芪、金櫻子、芡實(shí)、升麻、丹參、川芎，用之臨床，其效甚佳。

參考文獻(xiàn)

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