鄧碧瀅，李金鳳，麥敏玲

（東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

0 引言

肺部疾病是新生兒與兒童最常見(jiàn)的疾病，由于兒童呼吸系統(tǒng)的解剖、生理和免疫的特點(diǎn)，導(dǎo)致兒童易患呼吸道疾病，也是世界范圍內(nèi)5 歲以下兒童第一位的死亡原因[1]。在肺部疾病中的高發(fā)疾病則是肺炎，這是一種嚴(yán)重威脅生命健康的疾病，是引起全世界兒童死亡的最大危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是影響國(guó)家醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)的主要問(wèn)題。其按感染途徑分為社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired Pneumonia，CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired Pneumonia，HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated Pneumonia，VAP）等。CAP 是小兒的一種常見(jiàn)感染性疾病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，也是5 歲以下兒童死亡的首位原因，嚴(yán)重威脅兒童的身體健康。尤其是新生兒在發(fā)生窒息、胎糞吸入綜合征等疾病的影響下，造成肺功能障礙，需要接受呼吸機(jī)治療。由于患兒的生理病理變化瞬息萬(wàn)變，因此，在治療的過(guò)程中需要對(duì)肺部病變進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以保障治療方案的調(diào)整，獲得較好的預(yù)后。因此，對(duì)肺部病變的準(zhǔn)確判斷和監(jiān)測(cè)極其重要[2]?；诖?，本研究選取近年來(lái)我院收治的因肺部疾病需要接受呼吸支持治療的患兒，在接受肺臟超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)患兒的治療進(jìn)行指導(dǎo)，獲得滿意效果，為臨床診治提供寶貴意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2018 年5 月東莞市第八人民醫(yī)院治收治的因肺部疾病需呼吸支持治療的新生兒總計(jì)91 例，其中女36 例，男55 例，分娩方式：剖宮產(chǎn)37 例，余為自然分娩，胎齡31.3～41.3 周，平 均（39.1±0.3）周；體 質(zhì) 量1715～3725g，平 均（3061.12±120.36）g，為獲得相關(guān)的信息均接受肺部的X 線與超聲檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒，性別不限；患兒有氣促、呼吸費(fèi)力、發(fā)紺、吐沫等呼吸窘迫癥狀，伴隨呼呼吸功能障礙或呼吸衰竭，血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、先天性呼吸道畸形、先天性遺傳代謝疾病、染色體異常、呼吸驅(qū)動(dòng)異常等患兒；免疫缺陷病及嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病患兒；自動(dòng)出院、預(yù)后不明的患兒；病情需要轉(zhuǎn)院難以記錄完整；臨床資料不全影響結(jié)果的患兒。

1.2 方法

所有納入研究的病例均因不同程度的呼吸窘迫給予不同的呼吸支持，并行肺部X 線、超聲檢查，比較不同呼吸支持方式下的肺部X 線、超聲的表現(xiàn)。

肺部X 線檢查：仰臥位，對(duì)胸部進(jìn)行X 線投照，位置端正無(wú)重疊，設(shè)置4.0mA～10.0mA 曝光量。肺臟超聲：仰臥、側(cè)臥位或俯臥位，于安靜狀態(tài)下，以腋前線、腋后線為界，對(duì)肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向（探頭與肋骨垂直）或橫向（探頭沿肋間隙走行）掃查。為減少輻射損害，采用超聲監(jiān)測(cè)肺部病變情況，根據(jù)超聲檢查結(jié)果決定是否降級(jí)或撤離呼吸支持：①當(dāng)超聲檢查顯示肺實(shí)變減少、消失或肺復(fù)張時(shí)，可考慮降級(jí)呼吸支持；②當(dāng)肺水腫程度減輕，B 線范圍<整個(gè)肺野的50%時(shí)可考慮降級(jí)或撤離呼吸支持；③在排除氣漏的情況下，A 線增多時(shí)，可撤離呼吸支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件，以n（%）描述計(jì)數(shù)資料，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；（）描述計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較

超聲表現(xiàn)為未見(jiàn)異常9 例，28 例表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，有肺實(shí)變54 例，其中25 例表現(xiàn)為局灶或多發(fā)的小實(shí)變，29 例患兒病情較重，超聲表現(xiàn)為廣泛的大面積實(shí)變及嚴(yán)重的肺間質(zhì)水腫。X 線表現(xiàn)為未見(jiàn)異常17例，肺紋理增粗41 例，肺部斑片影或炎癥滲出33 例。

在有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的35 例患兒中，肺部超聲與X 線均提示異常，其中27 例（77.1%）肺部超聲檢查提示嚴(yán)重實(shí)變，23 例（65.7%）胸部X 線提示明顯斑片影及滲出。在無(wú)創(chuàng)呼吸支持的56 例患兒中，45例（80.3%）肺部超聲提示異常，表現(xiàn)為肺水腫及局部小實(shí)變，39 例（69.6%）胸部X 線提示異常。

超聲診斷陽(yáng)性率為90.11%，準(zhǔn)確率為97.8%，肺實(shí)變程度越嚴(yán)重，越需高級(jí)呼吸支持，與臨床診斷相符。X 線陽(yáng)性率79.12%，與臨床診斷比較，準(zhǔn)確率84.62%。超聲與X 線檢查的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1、2、3。

表1 兩種診斷準(zhǔn)確率比較（n，%）

表2 不同呼吸支持方式下的肺部X線表現(xiàn)

表3 不同呼吸支持方式下的肺部超聲表現(xiàn)

2.2 降級(jí)或撤離呼吸支持前超聲表現(xiàn)

在超聲監(jiān)測(cè)下，所有患兒均成功降級(jí)或撤離呼吸支持。35 例患兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣前均行肺部超聲檢查，均無(wú)大面積實(shí)變，肺水腫程度減輕，B 線范圍<整個(gè)肺野的50%。56 例患兒撤離無(wú)創(chuàng)呼吸支持前行肺部超聲檢查，肺實(shí)變明顯減少，詳見(jiàn)表4。

表4 降級(jí)或撤離呼吸支持前超聲表現(xiàn)

3 討論

肺部疾病為高發(fā)的疾病，尤其是在新生兒時(shí)期，一方面是由于嬰幼兒呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)造成，如新生兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)較為不完全，在病因?qū)W分析中，主要考慮為嬰幼兒時(shí)期的頭面部發(fā)育不成熟，鼻道較成人的狹窄、短小，新生兒幾乎無(wú)下鼻道，直至4 歲左右才開(kāi)始形成[3]。新生兒的鼻咽部及咽部相對(duì)狹窄、垂直，且缺少鼻毛和鼻黏膜柔嫩，黏膜血管組織豐富，在炎癥因子刺激下黏膜充血腫脹，導(dǎo)致鼻腔更加狹窄引起氣道部分阻塞[4]，使患兒的氣管、支氣管腔發(fā)生了炎癥導(dǎo)致的狹窄，黏液分泌少。小兒氣管及支氣管的軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，較成人來(lái)說(shuō)顯得相對(duì)狹窄，而毛細(xì)支氣管及氣管大概到了15 歲時(shí)才增加一倍，且它們的黏膜血管豐富，而黏液腺分泌不足，因此，較成年人而言，其管腔更顯得狹窄[5]。加之患兒的纖毛運(yùn)動(dòng)差，不能有效地排除微生物，肺彈力的組織發(fā)育相對(duì)差。另一方面，嬰幼兒年齡段免疫功能方面的特點(diǎn)，同樣是導(dǎo)致嬰幼兒容易發(fā)生肺部疾病的主要的原因。而在整個(gè)呼吸系統(tǒng)較為重要的肺臟中，血管組織相對(duì)豐富，彈力組織發(fā)育較差，導(dǎo)致了肺臟與成年人相比，含血量較多而含氣量相對(duì)較少，氣體交換面積小[6]。且胸廓相對(duì)成人來(lái)說(shuō)顯得較為短小，肺臟相對(duì)較大，心臟呈橫位，呼吸肌發(fā)育差，擴(kuò)展受限，吸氣時(shí)受到限制，氣體也不能夠充分進(jìn)行交換。又由于新生兒免疫功能低下，易受感染因素的影響，造成了肺部疾病的高發(fā)。臨床檢查及輔助治療中，主要以影像學(xué)檢查為主，其中以CT、X 線為可選擇的檢查方法，但上述的兩種手段，都對(duì)人體有或多或少的電離輻射損傷，因此在小兒相關(guān)治療的檢查中，則不宜列為常規(guī)檢查與首選檢查方法。再者，接受 CT 檢查時(shí)需要對(duì)患兒進(jìn)行移動(dòng)，且在治療的過(guò)程中可能需要重復(fù)性的檢查，因此在臨床中對(duì)于心智尚未成熟的患兒來(lái)講，獲得其配合非常困難，導(dǎo)致其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性也受到一定程度的影響。然而在不完全統(tǒng)計(jì)下，在臨床中使用X 線進(jìn)行確診與影像學(xué)檢查結(jié)果之間的相關(guān)性呈現(xiàn)一種較低的情況。因此，為了提升臨床診斷率，迫切的需要一種更新的，且相對(duì)較為方便、無(wú)輻射、敏感性和特異性強(qiáng)的成像技術(shù)，作為兒童輔助診斷及支持治療的工具。本研究顯示，在91 例需要不同呼吸支持的患兒中，接近一半病例（41 例，45%）X 線表現(xiàn)為肺紋理增粗，由此可見(jiàn)，X 線未能很好地區(qū)分肺部病變的嚴(yán)重程度；而超聲檢查則可以直觀地顯示肺實(shí)變的范圍及程度，從而更加準(zhǔn)確地辨別肺部的病變程度。在新生兒肺部疾病診斷中，超聲檢查陽(yáng)性率為90.11%，與臨床診斷相符，準(zhǔn)確率97.8%；X線陽(yáng)性率79.12%，與臨床診斷比較，準(zhǔn)確率84.62%。超聲與X 線檢查的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)存在肺實(shí)變、肺水腫時(shí)，患兒大多需要呼吸支持，肺實(shí)變及水腫程度越嚴(yán)重，越需要有創(chuàng)呼吸支持。當(dāng)肺實(shí)變減少或消失、肺水腫減輕時(shí)，可降級(jí)或撤離呼吸支持。

綜上所述，在新生兒肺部疾病的檢查中，超聲檢查與X 線檢查均可以獲得相關(guān)的影像學(xué)資料，而肺臟超聲較X 線診斷更為準(zhǔn)確，可以根據(jù)超聲變化實(shí)時(shí)評(píng)估肺部病變情況，對(duì)呼吸支持方案進(jìn)行調(diào)整，指引撤離呼吸支持。同時(shí)也可減少或避免不必要的X 線輻射。因此，本研究認(rèn)為，在新生兒肺部疾病呼吸支持治療中，推薦肺臟超聲作為首選的檢查及診斷手段。