李仁敏 洪澤文 陸永光 劉醒存 仇昌智 陳麗媛

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西欽州 535000

冠狀動脈介入術(shù)是臨床用于多類型心腦血管疾病診療的重要手段，隨著醫(yī)療水平不斷進步與發(fā)展，經(jīng)橈動脈路徑已經(jīng)逐漸取代經(jīng)股動脈路徑成為冠狀動脈介入診療的常規(guī)路徑，但是經(jīng)橈動脈路徑實施冠狀動脈造影及介入治療可能會導(dǎo)致橈動脈出現(xiàn)痙攣，以及內(nèi)膜撕裂和血栓情況的發(fā)生，影響治療效果[1]。橈動脈遠端走形于鼻煙壺區(qū)，能夠在鼻煙壺區(qū)觸到橈動脈搏動，所以在臨床中經(jīng)遠端橈動脈（鼻煙壺區(qū)）途徑實施冠狀動脈造影及介入治療逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，能夠改善手術(shù)治療情況和預(yù)后[2]。為進一步探討更為安全高效的冠狀動脈造影及介入診療路徑，本研究以200例接受冠狀動脈造影及介入治療患者作為研究對象，探究經(jīng)遠端橈動脈（鼻煙壺區(qū)）途徑在冠狀動脈造影及介入中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月1日至2021年3月1日在欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為冠心病并計劃行冠狀動脈造影及介入治療的患者，按入路方法不同分為對照組（橈動脈）和觀察組（遠端橈動脈），每組各100例。對照組男57例，女43例；年齡34～80歲，平均（57.00±9.50）歲；病程1～7年，平均（4.31±0.53）年。觀察組男55例，女45例，年齡35～80歲，平均（57.50±9.58）歲；病程1～8年，平均（4.35±0.51）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：所有的患者和家屬都對研究內(nèi)容了解，并自愿參加。排除標準：曾經(jīng)或者現(xiàn)在有精神方面疾病者；有肝腎等器質(zhì)方面疾病者；惡性腫瘤者；手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

對照組：實施經(jīng)常規(guī)橈動脈途徑展開冠狀動脈造影及介入治療，即選擇患者右側(cè)橈動脈作為穿刺靶血管，穿刺部位選擇腕橫紋近端2～4 cm左右的位置，使用穿刺針（日本泰爾茂公司）進行穿刺，穿刺過程中選擇搏動最為明顯的地方；使用1%利多卡因1～2 ml在穿刺點進行局部浸潤麻醉；使用橈動脈21 G穿刺針組（日本泰爾茂公司），并采用Seldinger法穿刺橈動脈，噴血后退出穿刺針，經(jīng)外套管置入軟頭直導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入6 F橈動脈鞘，拔出導(dǎo)絲，通過鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止出現(xiàn)血管痙攣，并注入肝素進行全身肝素化；使用5 F Tig造影導(dǎo)管（日本泰爾茂公司）進行冠狀動脈造影。

觀察組：實施經(jīng)遠端橈動脈（鼻煙壺區(qū)）途徑展開冠狀動脈造影及介入治療，即選擇患者右手拇短伸肌腱與拇長伸肌腱之間的夾角處作為穿刺靶血管，使用穿刺針（日本泰爾茂公司）進行穿刺，穿刺過程中選擇搏動最為明顯的地方；使用1%利多卡因1～2 ml在穿刺點進行局部浸潤麻醉；使用橈動脈21 G穿刺針組（日本泰爾茂公司），并采用Seldinger法穿刺橈動脈，噴血后退出穿刺針，經(jīng)外套管置入軟頭直導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入6 F橈動脈鞘，拔出導(dǎo)絲，通過鞘管的側(cè)管注入硝酸甘油防止出現(xiàn)血管痙攣，并注入肝素進行全身肝素化；使用5 F Tig（日本泰爾茂公司）造影導(dǎo)管進行冠狀動脈造影。

1.3 觀察指標及評價標準

①對比兩組穿刺情況，包括穿刺次數(shù)、穿刺時間、X線曝光時間、穿刺成功率、造影成功率、大出血率；②對比兩組手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、造影劑使用量、術(shù)后動脈壓迫時間、皮下血腫直徑；③對比兩組術(shù)后疼痛狀況和治療滿意度，其中疼痛狀況采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評分評價，總分范圍0～10分，得分越低表明患者的疼痛狀況越輕[3]；治療滿意度采用自制問卷的形式進行評價，量表信度系數(shù)0.890。問卷總分為100分，設(shè)定非常滿意（＞90分）、基本滿意（70～90分）、一般（＜70分）三個等級，滿意度為前兩者之和[4]，同時統(tǒng)計兩組住院天數(shù)及住院費用；④對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括橈動脈出血、局部血腫以及動靜脈瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）形式表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后穿刺情況比較

觀察組穿刺次數(shù)、穿刺時間、X線曝光時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后穿刺情況比較（）

表1 兩組治療后穿刺情況比較（）

組別 n 穿刺次數(shù)（次）穿刺時間（min）X線曝光時間（min）觀察組 100 1.36±0.21 1.89±0.58 15.41±2.18對照組 100 1.82±0.76 2.37±1.42 17.26±2.33 t值 5.834 3.129 5.798 P值 0.000 0.002 0.000

2.2 兩組穿刺及造影成功率、大出血率比較

觀察組穿刺成功率、造影成功率、大出血率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組穿刺及造影成功率、大出血率比較[n（%）]

2.3 兩組治療后手術(shù)指標比較

治療后，觀察組手術(shù)指標比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后手術(shù)指標比較（）

表3 兩組治療后手術(shù)指標比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）皮下血腫直徑（cm）觀察組 10016.12±3.71 75.34±5.27 3.21±0.43 1.47±0.25對照組 10017.91±4.38 78.51±7.36 4.67±1.16 1.73±0.31 t值 3.118 3.502 11.801 6.529 P值 0.002 0.001 0.000 0.000造影劑使用量（ml）術(shù)后動脈壓迫時間（h）

2.4 兩組治療后VAS評分、治療滿意度及住院情況比較

治療后，觀察組VAS評分低于對照組，治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組住院天數(shù)更短，住院費用更少，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組治療后VAS評分、治療滿意度、住院情況比較（）

表4 兩組治療后VAS評分、治療滿意度、住院情況比較（）

組別 n VAS（分） 治療滿意度（分）住院天數(shù)（d） 住院費用（元）觀察組 1004.82±0.3689.73±9.223.98±1.038985.12±359.13（70例造影）對照組 1005.41±1.8986.25±6.394.37±1.129163.74±402.11（72例造影）t值 3.067 3.102 2.563 2.927 P值 0.002 0.002 0.011 0.004

2.5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

常規(guī)橈動脈路徑中，患者手心朝上放在腹部的姿勢難以保持，再加上放置位置離手術(shù)醫(yī)師比較遠，導(dǎo)致操作困難。冠狀動脈造影及介入治療主要選擇股動脈和橈動脈路徑，其中股動脈路徑屬于比較經(jīng)典的入徑方式，具有穿刺成功率較高的特點，但是在實際治療過程中需要結(jié)合股動脈的解剖特點，而且股動脈的位置比較深，血流速度較快，患者在手術(shù)后需要制動再加上穿刺部位止血比較困難，容易出現(xiàn)局部血腫以及迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥，尤其對于年齡較大的患者，會進一步降低動脈穿刺的安全性和成功率[5-6]。

橈動脈遠端鼻煙壺區(qū)波動要比掌橫紋近心端3 cm左右的部位搏動稍弱，而且穿刺的成功率并未明顯降低，而且遠端橈動脈為雙側(cè)供血，波動不易消失，再加上此部位容易尋找，使患者充分伸展拇指，在拇指伸肌腱和伸肌支持帶形成一凹，即為鼻煙壺區(qū)[7]。其次，由于遠端橈動脈軟組織比較少，周圍神經(jīng)也相對較少，再加上血管下方為骨質(zhì)，所以在手術(shù)治療后使用紗布繃帶輕輕壓迫便可止血，同時能夠降低水皰的發(fā)生率，壓迫僅僅局限在掌深弓近端，阻塞血流比較局限，能夠最大限度降低對靜脈回流的影響，所以經(jīng)遠端橈動脈展開穿刺治療，能夠降低手術(shù)后止血所需要的壓力，且止血時間較短，患者腕部活動不會受到影響，手部腫脹、疼痛以及麻木等情況發(fā)生較少，能夠最大程度上提高患者舒適程度[8-9]。

經(jīng)遠端橈動脈展開治療中，無論是左側(cè)還是右側(cè)，患者手術(shù)中手臂擺放和常規(guī)橈動脈穿刺相比更加舒適自然，而且對于患有肩部或者肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)疾病的患者，更能夠達到手術(shù)中手臂擺放的要求，可以有效提高患者的舒適程度[10]。在手術(shù)后的疼痛評分中，經(jīng)遠端橈動脈治療方式和經(jīng)常規(guī)橈動脈穿刺疼痛評分更低，而且在手術(shù)后動脈壓迫上遠端壓迫止血要比常規(guī)壓迫止血更加方便，時間也更短，患者在手術(shù)后并不需要進行腕部壓迫止血，可自由活動腕部，所以手部血液回流和常規(guī)動脈壓迫器壓迫止血產(chǎn)生的影響更小[11-12]。此外，經(jīng)遠端橈動脈穿刺治療方式在手術(shù)后并無明顯并發(fā)癥，即使出現(xiàn)橈動脈遠端閉塞的情況，手部血液供應(yīng)也可以通過掌深弓和掌淺弓維持，且經(jīng)遠端橈動脈的內(nèi)徑比較小，手術(shù)后動脈壓迫止血也比較方便，而且患者在手術(shù)中出現(xiàn)穿刺失敗的情況可以及時轉(zhuǎn)向常規(guī)橈動脈入徑，一定程度上提高了治療的安全性[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組中觀察組的穿刺次數(shù)和穿刺時間、手術(shù)指標和術(shù)后疼痛狀況低于對照組，且觀察組的治療滿意程度高于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示治療中實施此路徑治療具有良好效果。此外，陳麗斐等[14]在相關(guān)研究中指出，經(jīng)橈動脈遠端穿刺行冠狀動脈介入治療的血管并發(fā)癥發(fā)生率低、局部穿刺口無明顯疼痛、患者滿意更高，同本研究結(jié)果一致。不過在實際治療期間仍然需要注意并發(fā)癥情況的發(fā)生，并在治療期間需要向患者詳細講解相關(guān)知識、需要注意的具體事項等，了解患者具體文化知識水平，根據(jù)其水平的不同采用不同方式進行講解，使患者能夠充分理解相關(guān)知識，提高自身認知程度，從而在治療期間積極配合醫(yī)護人員[15]。此外，在治療期間，醫(yī)護人員需要對患者的心率以及血壓等體征進行密切監(jiān)測，最大限度保證治療的安全性和有效性。

綜上所述，在冠狀動脈造影及介入治療中實施經(jīng)遠端橈動脈路徑治療具有顯著效果，可有效提高治療安全性和有效性，值得推廣。