張凌云，唐丹

(1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)神經(jīng)外科， 湖南長(zhǎng)沙 410005； 2.懷化市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖南懷化 418099)

精準(zhǔn)定位技術(shù)是現(xiàn)代神經(jīng)外科的基礎(chǔ)之一。目前國(guó)際公認(rèn)的技術(shù)是立體定向儀和神經(jīng)導(dǎo)航，其它各類(lèi)定位技術(shù)層出不窮。我科使用新上市的“度若飛”激光定位器(湖南卓世創(chuàng)思科技有限公司)，結(jié)合“度若飛DRF-L”一次性導(dǎo)向器(湖南卓世創(chuàng)思科技有限公司)形成全新的定位技術(shù)用于顱腦病變定位。本文回顧分析該技術(shù)在我科2020年7月至2021年8月輔助定位的15臺(tái)手術(shù)資料，旨在總結(jié)和分析該技術(shù)在各種顱腦病變手術(shù)定位中的應(yīng)用價(jià)值和經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床及技術(shù)資

1.1 一般資料

本組15例患者，包括5例基底節(jié)腦出血、2例丘腦出血、3例腦干出血、4例腦腫瘤，1例腦膿腫患者。其中男性11例，女性4例，平均年齡54(39～79)歲?；坠?jié)腦出血病例血腫量均在30 ml以下， 存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或者意識(shí)障礙，但未達(dá)到開(kāi)顱手術(shù)指征；丘腦區(qū)出血量為15～20 ml，意識(shí)為淺到中度昏迷；腦干出血血腫量為8～12 ml，均為深昏迷，人工輔助通氣。4例腦腫瘤患者中有3例為膠質(zhì)瘤，1例為淋巴瘤(活檢)；腦膿腫患者為外傷開(kāi)顱手術(shù)后顳葉淺部腦膿腫，一般情況可。術(shù)前完善常規(guī)檢查， 均行X線、 CT檢查。腫瘤患者及腦膿腫患者加行MRI檢查。

1.2 新型激光定位技術(shù)原理

首先根據(jù)CT片上的解剖標(biāo)志(雙側(cè)外耳道晶狀體)和靶點(diǎn)的床位值算出過(guò)解剖標(biāo)志的基準(zhǔn)面，然后使用激光定位器還原基準(zhǔn)面，繼而到達(dá)病灶的靶點(diǎn)面。根據(jù)CT片靶點(diǎn)坐標(biāo)將正側(cè)位激光分別對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)。選定任意體表穿刺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)正側(cè)位激光通過(guò)此點(diǎn)，兩激光面交線即為穿刺方向。使用DRF-L規(guī)劃器記錄穿刺方向，測(cè)定深度。消毒鋪單后，使用消毒的DRF-L導(dǎo)向器還原規(guī)劃器參數(shù)，原位引導(dǎo)穿刺(圖1)。

B.

C.

D.

1.3 治療方法

1.3.1 基底節(jié)區(qū)及丘腦出血

7例患者均采用全麻下經(jīng)Kocher's點(diǎn)(側(cè)腦室穿刺點(diǎn))長(zhǎng)軸穿刺血腫。選擇血腫最大層面中心作為靶點(diǎn)?；颊哐雠P位，全麻插管后，閱片計(jì)算得到基準(zhǔn)面和靶點(diǎn)面后使用激光定位器確定Kocher's到靶點(diǎn)的方向，以DRF-L規(guī)劃器記錄，并確定深度。為了將非無(wú)菌的定位過(guò)程和無(wú)菌手術(shù)區(qū)分，術(shù)中使用消毒的DRF-L導(dǎo)向器引導(dǎo)12F或14F腦科引流管穿刺血腫。術(shù)后復(fù)查CT，證實(shí)置管滿意無(wú)再出血，常規(guī)使用尿激酶4×104～5×104U 2次/d溶解血腫，術(shù)后3 d內(nèi)拔管。

1.3.2 腦干出血

3例患者均選擇俯臥位激光框架下穿刺?；颊哐雠P位全麻插管，閱片結(jié)合激光定位器確定血腫中心側(cè)方體表投影點(diǎn)。改俯臥位，頭中立位，激光定位器匹配中立位，使側(cè)方激光交叉點(diǎn)通過(guò)血腫中心側(cè)位投影點(diǎn)。固定激光框架后頭部消毒鋪單，取枕鱗部合適部位在激光指引下直接錐顱，以12F腦科引流管在激光指引下穿刺腦橋血腫，一般距離皮膚9～9.5 cm。術(shù)后復(fù)查頭部CT，尿激酶使用方法同上。

1.3.3 膠質(zhì)瘤

1例為穿刺活檢病例，采用類(lèi)似基底節(jié)區(qū)血腫定位和穿刺的方法，使用14F引流管穿刺抽吸病灶靶心，獲取足夠標(biāo)本后將引流管原位置入以備術(shù)后復(fù)查CT，同時(shí)起到局部引流作用。其余3例膠質(zhì)瘤1例為多次復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，另外2例為膠質(zhì)瘤首次手術(shù)，均在熒光顯影顯微鏡下行大部切除術(shù)，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)利用切口前方骨孔先放置引流管至腫瘤深部邊界。手術(shù)以管端作為切除邊界。

1.3.4 腦膿腫

1例腦膿腫病例為開(kāi)放性腦外傷術(shù)后腦表面及顳肌膿腫。采用激光定位器確定膿腫側(cè)方體表輪廓，明確切口設(shè)計(jì)及入路方向。全麻下沿原切口進(jìn)入膿腔，吸除膿液，清除膿腫周邊包膜及壞死組織，取出膿腔周邊內(nèi)置材料，放置引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

擇期手術(shù)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，腦膿腫患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素到患者出院，囑其出院后口服抗生素2月。圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸和循環(huán)的監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者病情平穩(wěn)后即開(kāi)始早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

15例患者閱片加定位時(shí)間平均12 min。7例基底節(jié)丘腦區(qū)出血患者、3例腦干出血患者術(shù)后CT復(fù)查置管位置滿意。除1例腦干出血患者術(shù)后次日放棄治療出院，其余患者術(shù)后3 d內(nèi)均基本清除血腫并拔管，術(shù)后病情有不同程度好轉(zhuǎn)。尤其是基底節(jié)區(qū)血腫接近30 ml的2例患者為發(fā)病后8～12 h手術(shù)，出院時(shí)肌力均由0～1級(jí)恢復(fù)到3～4級(jí)。

3例膠質(zhì)瘤手術(shù)邊界置管定位患者均在顯微鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)管端，并以此作為腫瘤界標(biāo)控制手術(shù)切除范圍，術(shù)后復(fù)查顯示腫瘤切除滿意。其中1例患者病變對(duì)側(cè)肌力由2級(jí)改善為4級(jí)，其余2例臨床癥狀未加重。1例小腦蚓部近第四腦室病灶活檢病例病理報(bào)告為膠質(zhì)細(xì)胞瘤，患者接受進(jìn)一步非手術(shù)治療。1例腦膿腫患者術(shù)后發(fā)熱消失，血象基本正常，復(fù)查頭部增強(qiáng)CT顯示膿腫消失，正常出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)抗炎治療。

3 典型病例

患者男，61歲，突發(fā)頭痛左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3 h入院。入院檢查： 血壓160/95 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，嗜睡，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)肢體病理征陽(yáng)性。CT檢查顯示右側(cè)外囊區(qū)域約25 ml橢圓形血腫，形態(tài)規(guī)則。發(fā)病后7 h予以激光定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后次日肌力恢復(fù)至3級(jí)，術(shù)后3 d血腫完全清除予以拔管。術(shù)后5 d可以下地行走，肌力完全恢復(fù)。目前已恢復(fù)正常生活(圖2)。

4 討 論

目前國(guó)際認(rèn)可的顱腦精準(zhǔn)定位技術(shù)為立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航(也稱無(wú)框架立體定向技術(shù))兩種技術(shù)[1]，以及由神經(jīng)導(dǎo)航發(fā)展而來(lái)的機(jī)器人系統(tǒng)[2]。其中立體定向于1890年發(fā)明，仍然是定位的金標(biāo)準(zhǔn)；而神經(jīng)導(dǎo)航于1986年發(fā)明，國(guó)內(nèi)多家腦外科中心已配備[1]。以上兩種設(shè)備價(jià)格在數(shù)十萬(wàn)到數(shù)百萬(wàn)不等，均需要CT或者M(jìn)RI掃描后定位，立體定向還需要將框架局麻下固定在顱骨上進(jìn)行掃描， 耗時(shí)一般在1～2 h左右。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一直在探索更適合各國(guó)國(guó)情的定位技術(shù)，如3D Slicer[3]、3D打印[4]、方體理論[5]、 體表定位貼[6]、 對(duì)沖頭架[6]、 手機(jī)app如Sina軟件[7]等技術(shù)，但目前尚無(wú)在精準(zhǔn)、易學(xué)易用、標(biāo)準(zhǔn)化、可質(zhì)控等方面均能滿足要求的定位技術(shù)。

A.

B.

C.

D.

新型激光定位“度若飛”技術(shù)的核心原理是立體幾何公理，即：如果兩個(gè)不重合的平面有一個(gè)公共點(diǎn)，那么它們有且僅有一條經(jīng)過(guò)該點(diǎn)的公共直線。在本技術(shù)中即利用激光面的交線指示任意穿刺點(diǎn)到靶點(diǎn)的方向，通過(guò)激光面的運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)將之用在顱腦定位領(lǐng)域。這一方法在本組病例中均達(dá)到滿意的定位效果，無(wú)需為定位額外掃描，使用方便快捷，滿足了急診的需求。

腦膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)如何確定腫瘤和腦組織的邊界是個(gè)難題。神經(jīng)導(dǎo)航因?yàn)殚_(kāi)顱后漂移問(wèn)題加重很難提供精確定位。使用立體定向技術(shù)放置定位導(dǎo)管提示腫瘤邊界已有報(bào)道[8]。激光定位技術(shù)置管也是同樣目的。本組病例在開(kāi)骨瓣前鉆孔置入引流管，用以指示腫瘤深部中央和腦組織的邊界處，術(shù)中切除腫瘤時(shí)見(jiàn)到管頭即提示已經(jīng)到達(dá)腫瘤邊界。術(shù)后患者未出現(xiàn)癱瘓癥狀加重，其中1例對(duì)側(cè)肌力由2級(jí)恢復(fù)到4級(jí)，取得良好效果。

基底節(jié)區(qū)中小血腫病例微創(chuàng)手術(shù)后功能恢復(fù)速度超出預(yù)期值得關(guān)注。中國(guó)腦出血診治指南2019[9]已將幕上血腫干預(yù)體積擴(kuò)大到20 ml以上。20 ml以下的幕上血腫干預(yù)也多有報(bào)道，提示可獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)效果[10-13]。2019年MISTIE 3期試驗(yàn)的分層分析提示[14]，微創(chuàng)治療后殘留血腫小于15 ml即開(kāi)始有減殘效果，而且每減少1 ml，功能恢復(fù)10%。按照這個(gè)邏輯，目標(biāo)血腫體積應(yīng)該控制在5 ml以下才能達(dá)到最大的功能恢復(fù)。

很多中小血腫病例手術(shù)引流少量血腫神經(jīng)功能即能迅速獲得明顯改善，其原因值得深思。血腫對(duì)于神經(jīng)功能的損害有兩個(gè)方面：占位效應(yīng)及毒素作用。中小血腫的毒素作用在血腫早期不是主要原因，占位效應(yīng)引起的局部壓力雖然沒(méi)有文獻(xiàn)證據(jù)，但從慢性顱高壓300 mmHg以上患者普遍意識(shí)清醒可推測(cè)中小血腫帶來(lái)的壓力對(duì)神經(jīng)纖維束影響有限。但是在基底節(jié)區(qū)域，腦深靜脈的解剖特點(diǎn)和其他區(qū)域有顯著的區(qū)別[15]。基底節(jié)區(qū)深靜脈由于壁薄壓力低，很容易受壓導(dǎo)致管腔狹窄或者閉塞，影響局部血液的回流，造成局部神經(jīng)功能障礙(圖3)。推測(cè)血腫周邊可能存在一個(gè)“淤血半暗帶”。微創(chuàng)手術(shù)的血腫減壓有可能恢復(fù)靜脈血流，“淤血半暗帶”的神經(jīng)細(xì)胞及纖維因此迅速恢復(fù)功能。這樣就能很好地解釋微創(chuàng)術(shù)后血腫引流少而功能恢復(fù)迅速的現(xiàn)象。如果說(shuō)缺血半暗帶是動(dòng)脈取栓的理論基礎(chǔ)[16]，有可能“淤血半暗帶”就是中小血腫干預(yù)的理論依據(jù)。如果能通過(guò)磁共振SWI等成像方式證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)前后“淤血半暗帶”現(xiàn)象的存在，以及這一影像學(xué)改變和神經(jīng)功能改善的強(qiáng)相關(guān)性，就有可能奠定高血壓腦出血微創(chuàng)治療的理論基礎(chǔ)，給患者神經(jīng)功能的及時(shí)、快速恢復(fù)提供最佳方案。

圖3 淤血半暗帶示意圖， 3.0T磁共振SWI圖像，紅色圈內(nèi)為血腫所在，因?yàn)檠[的推擠，相應(yīng)深靜脈受壓回流受阻， 橙色圈內(nèi)腦組織可能出現(xiàn)功能障礙， 其中部分在一定時(shí)間內(nèi)有恢復(fù)的可能[1. 大腦內(nèi)靜脈(internal cerebral vein， ICV); 2.丘紋靜脈(thalamo-striate vein, TSV); 3.透明隔前靜脈 (anterior septal vein,ASV); 4.前尾狀靜脈(anterior caudate vein,ACV);5.橫尾狀靜脈(transverse caudate vein, TCV)]