楊曉強(qiáng)，薛繼釗，鄭程，毛金平，吳志鵬，何幫劍，鐘瀅

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

股骨頸骨折臨床較為常見(jiàn)，老年患者多為骨質(zhì)疏松性骨折，青壯年患者多為高能量損傷引起的不穩(wěn)定型骨折。青壯年股骨頸骨折多采用內(nèi)固定術(shù)治療，常用術(shù)式包括空心螺釘、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、動(dòng)力髁螺釘(dynamic condylar screw，DCS)、股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)、股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking plates，PFLP)、經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate，PCCP)、內(nèi)側(cè)支撐鋼板及髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定等。青壯年股骨頸骨折患者，由于其下肢肌肉發(fā)達(dá)，骨折斷端存在高剪切力，術(shù)中復(fù)位及固定較為困難，術(shù)后骨折不愈合、內(nèi)固定失敗及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。股骨頭的血供較為復(fù)雜，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中可因復(fù)位不良等造成股骨頭的圓韌帶動(dòng)脈扭曲，使股骨頭血液供應(yīng)受阻，術(shù)后容易出現(xiàn)股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。對(duì)青壯年股骨頸骨折的不同內(nèi)固定方式進(jìn)行分析和總結(jié)，有助于醫(yī)生根據(jù)患者的病情選擇合適的內(nèi)固定方式，有利于提高療效、減少并發(fā)癥。本文就青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定治療進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)固定術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1.1 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)股骨頸骨折后，受出血、炎癥滲出等因素影響，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高，使股骨頭的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，若早期手術(shù)減輕髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，可避免股骨頭血供進(jìn)一步受損。目前股骨頸骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，臨床傾向于傷后24 h內(nèi)手術(shù)。Papakostidis等[2]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后超過(guò)24 h進(jìn)行手術(shù)，可使骨折不愈合的概率增高。Bukva等[3]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后12 h內(nèi)進(jìn)行髖部減壓術(shù)，可以降低股骨頭壞死的發(fā)生率，有利于改善預(yù)后。Spence等[4]研究發(fā)現(xiàn)，傷后24 h內(nèi)手術(shù)的股骨頸骨折患者更容易出現(xiàn)股骨頭壞死，但認(rèn)為造成這一結(jié)果的原因可能是混雜因素干擾了研究。

1.2 爭(zhēng)取解剖復(fù)位解剖復(fù)位是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)成功的前提，熟練掌握頸干角、股骨距及Ward三角等解剖結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)中良好復(fù)位[5]。頸干角是股骨頸與股骨干內(nèi)側(cè)之間形成的夾角，正常值為120°～140°[6]。股骨距是從股骨頸后部延伸至股骨近端后內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨，在提供結(jié)構(gòu)支撐和允許應(yīng)力從股骨頭分布至股骨近端方面具有重要作用[7]。此外，股骨距是否完整對(duì)植入物類(lèi)型的選擇也有影響[7]。Ward三角即股骨頸內(nèi)抗壓縮性骨小梁和抗張力性骨小梁交匯處，屬于低骨密度區(qū)域，Ward三角骨小梁的變性與股骨頸骨折密切相關(guān)[8]。復(fù)位效果是影響股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨質(zhì)愈合的關(guān)鍵因素，因此對(duì)于青壯年股骨頸骨折，應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位[9-10]。

1.3 防止股骨頭壞死股骨頭壞死是股骨頸骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因之一。囊內(nèi)型股骨頸骨折會(huì)形成囊內(nèi)血腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力隨時(shí)間延長(zhǎng)而升高，可影響囊內(nèi)動(dòng)脈灌注及靜脈回流，使骨組織血液供應(yīng)受阻，從而引起股骨頭壞死。Rawall等[11]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后囊內(nèi)壓差>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者股骨頭壞死率較高。關(guān)節(jié)囊切開(kāi)減壓術(shù)可縮短股骨頭缺血時(shí)間，延緩股骨頭壞死進(jìn)程。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)前，可使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(single photon emission computed tomography，SPECT)技術(shù)評(píng)估股骨頭的血液循環(huán)情況，有利于早期進(jìn)行干預(yù)。SPECT技術(shù)可以預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后3個(gè)月發(fā)生股骨頭壞死的可能性，但早期采用SPECT技術(shù)預(yù)測(cè)股骨頭壞死的特異性較低[12]。Watanabe等[13]通過(guò)測(cè)定股骨頸骨折患者的髓內(nèi)氧張力來(lái)預(yù)測(cè)股骨頭壞死的可能性，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者不同部位的髓內(nèi)氧張力存在差異，認(rèn)為采用髓內(nèi)氧張力來(lái)預(yù)測(cè)股骨頭壞死具有操作簡(jiǎn)單、侵入性小等優(yōu)點(diǎn)，而且該法有利于判斷遠(yuǎn)期股骨頭節(jié)段性塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中，應(yīng)防止扭曲股骨頭的圓韌帶動(dòng)脈等血管、謹(jǐn)慎植入內(nèi)固定物，避免影響股骨頭的血供。

2 青壯年股骨頸骨折的常用內(nèi)固定方式

青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定方式較多，不同內(nèi)固定方式的優(yōu)缺點(diǎn)及適用骨折類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 不同內(nèi)固定方式治療股骨頸骨折的優(yōu)缺點(diǎn)及適用骨折類(lèi)型

2.1 空心螺釘固定3枚或4枚空心螺釘平行于股骨距固定，是青壯年股骨頸骨折最常用的內(nèi)固定方式?？招穆葆斀?jīng)皮植入，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有利于減少并發(fā)癥。采用空心螺釘平行于股骨距固定，適用于骨折線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角較小的股骨頸骨折(如PauwelsⅠ型)，不適用于骨折線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角較大的股骨頸骨折(如PauwelsⅡ型和Ⅲ型)，容易因骨折不愈合而導(dǎo)致手術(shù)失敗[14]。采用空心螺釘平行于股骨距固定的失敗原因，除了骨折端垂直剪切力較大外，還與擰緊螺釘時(shí)加劇了股骨頭塌陷和增加了內(nèi)翻應(yīng)力等有關(guān)[15]。

空心螺釘?shù)闹踩敕绞捷^多，如3枚螺釘以倒三角形植入、2枚螺釘平行于股骨頸聯(lián)合1枚螺釘垂直于骨折線(xiàn)植入、3枚螺釘以倒三角形聯(lián)合1枚螺釘垂直于骨折線(xiàn)植入(即平行螺釘與垂直螺釘組合固定)等，其中以組合螺釘固定最為常見(jiàn)。Gümüstas等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與其他常見(jiàn)螺釘植入方式相比，組合螺釘植入更具優(yōu)勢(shì)，可以在加壓固定骨折端的同時(shí)對(duì)抗垂直剪切力。Guimar?es等[17]研究發(fā)現(xiàn)，組合螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，可以良好維持復(fù)位狀態(tài)。

2.2 DHS固定DHS是一個(gè)角度固定的滑動(dòng)加壓系統(tǒng)，與空心螺釘固定相比，可以在抗旋的同時(shí)起到軸向加壓固定作用。Bhandari等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DHS固定的生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于多枚空心螺釘固定，可減少遠(yuǎn)期手術(shù)翻修的需要。Baitner等[19]研究發(fā)現(xiàn)，DHS固定獲得的生物力學(xué)強(qiáng)度與非平行空心螺釘固定相似，兩者的固定效果均優(yōu)于平行空心螺釘固定，但是對(duì)于垂直型股骨頸骨折，DHS固定可增加骨折端的剪切力。Stacey等[20]研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用DHS固定時(shí)抗旋效果較差，可聯(lián)合應(yīng)用防旋螺釘(derotational screw，DS)固定，以克服DHS在設(shè)計(jì)上的缺陷，并通過(guò)提高內(nèi)固定物的生物力學(xué)強(qiáng)度增加骨折端的穩(wěn)定性，避免術(shù)后骨折端移位引起股骨頭壞死。Kouvidis等[21]對(duì)比了DHS單釘植入和雙釘植入的效果，發(fā)現(xiàn)雙釘構(gòu)造的植入物對(duì)股骨頭內(nèi)翻、塌陷和股骨頸部旋轉(zhuǎn)的抵抗力相對(duì)較強(qiáng)。DHS固定失敗與股骨頸短縮有關(guān)，DHS聯(lián)合DS固定失敗與螺釘退出有關(guān)，多枚空心螺釘固定失敗與股骨頭內(nèi)翻、股骨頸短縮有關(guān)[22]。臨床應(yīng)根據(jù)患者的骨折類(lèi)型選擇合適的植入物，對(duì)于骨折端不穩(wěn)定的PauwelsⅢ型和嚴(yán)重粉碎性骨折，可通過(guò)DHS固定獲得較強(qiáng)的穩(wěn)定性以抵抗垂直剪切力[20]。但Stockton等[23]研究發(fā)現(xiàn)，DHS固定較平行空心螺釘固定的股骨頸短縮程度大，認(rèn)為DHS固定的軸向加壓作用易導(dǎo)致股骨頸短縮，因此選擇植入物前應(yīng)考慮其是否會(huì)造成股骨頸短縮。

選擇合適的植入物對(duì)股骨頸骨折的內(nèi)固定治療至關(guān)重要，可以降低手術(shù)失敗率及二次翻修率。Samsami等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與空心螺釘固定和PFLP固定相比，DHS聯(lián)合DS固定在植入物的整體堅(jiān)固程度、股骨頭的平均移位程度及骨折碎片的相對(duì)移位程度方面更具優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為DHS聯(lián)合DS固定治療垂直型股骨頸骨折可以獲得良好的固定效果。Shehata等[25]對(duì)DHS固定與空心螺釘固定治療股骨頸骨折的效果進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)空心螺釘組的術(shù)中出血量最少，其余指標(biāo)無(wú)明顯差異，但該研究納入的病例并未區(qū)分骨折類(lèi)型，研究結(jié)果可能存在偏倚。Razik等[26]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨頸骨折，與單純DHS固定或DHS聯(lián)合空心螺釘固定相比，單純空心螺釘固定更容易并發(fā)股骨頭壞死。Hoshino等[27]研究發(fā)現(xiàn)，組合螺釘固定治療青壯年股骨頸骨折，骨折不愈合率和股骨頭壞死率高于DHS等固定。Siavashi等[28]研究發(fā)現(xiàn)，空心螺釘固定和DHS固定均對(duì)骨折端有加壓作用，但兩者維持解剖復(fù)位的程度不同，DHS固定組隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)位丟失和內(nèi)固定失敗，空心螺釘固定組的復(fù)位丟失和內(nèi)固定失敗率相對(duì)較高。DHS固定的手術(shù)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的操作要求較高，但DHS固定的抗旋能力及穩(wěn)定性等優(yōu)于空心螺釘固定。對(duì)于骨折線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角較大的PauwelsⅢ型股骨頸骨折，若單純采用DHS固定，骨折端容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，術(shù)后股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，可采用DHS聯(lián)合DS固定。

為了提高DHS固定治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折的固定效果，臨床研制出帶螺旋形刀片的DHS，即DHS Blade，其可以通過(guò)刀片增加骨與植入物的接觸面積，防止螺釘退出及主釘切出。Windolf等[29]借助不穩(wěn)定型股骨頸骨折模型比較了DHS Blade與DHS的生物力學(xué)性能，發(fā)現(xiàn)DHS Blade的生物力學(xué)性能良好，且具有更強(qiáng)的固定效果及抗旋能力。Chen等[30]研究發(fā)現(xiàn)，采用DHS Blade固定不需要刮除額外的骨質(zhì)，可以降低主釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于開(kāi)放性損傷且有骨質(zhì)缺損或輕度骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折患者，可選擇DHS Blade固定。DHS Blade的螺旋刀片存在彈性形變的問(wèn)題，可于植入刀片處進(jìn)行預(yù)鉆孔，增強(qiáng)刀片的固定作用[31-32]。植入螺旋刀片處骨骼容易發(fā)生變形，可導(dǎo)致股骨頸短縮，而抗旋螺釘錨固裝置可以降低股骨頸短縮的風(fēng)險(xiǎn)。Knobe等[33]研究發(fā)現(xiàn)，與單純DHS固定和DHS Blade固定相比，抗旋螺釘錨固裝置固定的生物力學(xué)強(qiáng)度較高，且不容易出現(xiàn)股骨頸短縮。Luo等[34]采用DHS固定聯(lián)合自體骨移植治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率較高。對(duì)于垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折，可采用DHS聯(lián)合自體骨移植治療，能夠避免因骨質(zhì)缺損引起的骨折不愈合，且可以增加骨折端的穩(wěn)定性。Bliven等[35]從股骨頭平均內(nèi)翻、塌陷程度及下肢短縮距離方面，評(píng)估了DHS、空心螺釘及鎖定鋼板聯(lián)合彈簧螺釘系統(tǒng)固定治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折的效果，結(jié)果顯示鎖定鋼板聯(lián)合彈簧螺釘系統(tǒng)固定的評(píng)價(jià)結(jié)果更好。Li等[36]研究發(fā)現(xiàn)，滑動(dòng)加壓解剖型股骨頸系統(tǒng)固定的生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于DHS聯(lián)合DS和單純空心螺釘固定，可以良好維持骨折端的穩(wěn)定性。

2.3 DCS固定DCS固定最初用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折和股骨髁間骨折，近年來(lái)臨床應(yīng)用范圍廣泛。DCS除了滑動(dòng)螺釘與鋼板的角度設(shè)計(jì)成95°外，其余設(shè)計(jì)與DHS類(lèi)似。對(duì)于垂直型股骨頸骨折，因DCS滑動(dòng)螺釘與骨折線(xiàn)接近垂直，理論上可以起到動(dòng)態(tài)軸向加壓的作用。Freitas等[37]通過(guò)對(duì)人工合成的股骨頭頂端施加壓力發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組(使用DCS固定的PauwelsⅢ型股骨頸骨折模型)和對(duì)照組(未發(fā)生骨折的人工合成股骨頭模型)股骨頭與股骨頸之間出現(xiàn) 5 mm 及10 mm斷裂移位時(shí)的平均載荷無(wú)明顯差別，認(rèn)為采用DCS固定治療股骨頸骨折可以獲得良好的穩(wěn)定性；但該研究采用的是人工合成骨，未考慮不同人群間的差異。DCS在植入時(shí)需要刮除大量骨質(zhì)，容易引起骨質(zhì)缺損和股骨頭血供破壞，可增加骨折不愈合及股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。此外，單純采用DCS固定治療股骨頸骨折，抗旋能力較差。Singh等[38]研究發(fā)現(xiàn)，鎖定加壓鋼板與DCS固定治療股骨頸骨折，DCS的固定強(qiáng)度相對(duì)較弱，術(shù)后容易發(fā)生股骨頭內(nèi)翻畸形。關(guān)于DCS固定治療股骨頸骨折的生物力學(xué)研究目前相對(duì)少見(jiàn)，對(duì)于Pauwels角小于50°且無(wú)骨質(zhì)缺損的股骨頸骨折患者可考慮選用該法。

2.4 FNS固定為了提高固定強(qiáng)度、減少并發(fā)癥，臨床研制出了FNS固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要由鋼板、鎖定螺釘、螺栓及抗旋螺釘?shù)葮?gòu)成，具有角度穩(wěn)定性及相對(duì)微創(chuàng)等特點(diǎn)，對(duì)于分離移位明顯的骨折端可以起到加壓固定作用。FNS固定較DHS固定操作簡(jiǎn)單、切口小，且允許動(dòng)力棒在釘板套筒內(nèi)滑動(dòng)而不向外突出，可以減少植入物對(duì)軟組織的激惹，有利于減輕患者術(shù)后局部疼痛癥狀。Stoffel等[39]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS固定治療股骨頸骨折，其骨折端的穩(wěn)定性與DHS固定及DHS Blade固定相當(dāng)，但優(yōu)于空心螺釘固定。FNS固定系統(tǒng)可以通過(guò)分叉的方頭螺釘產(chǎn)生多軸向的支撐力，能夠抵抗股骨頭內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)及防止股骨頭塌陷，且固定效果受植入物質(zhì)量的影響較小[40]。研究表明，給予股骨頭多軸向的支撐可以消除部分旋轉(zhuǎn)應(yīng)力[21,41]。FNS固定治療股骨頸骨折，雖然創(chuàng)傷較小，可以最大限度維持解剖復(fù)位效果、保護(hù)股骨頭血供，但也存在設(shè)計(jì)上的缺陷，如螺栓上沒(méi)有螺紋，需要敲擊植入，容易將骨塊頂出加重骨折端分離移位。

2.5 PFLP固定PFLP是相對(duì)較新的內(nèi)固定植入物，其治療垂直型股骨頸骨折的固定強(qiáng)度優(yōu)于DCS、DHS及空心螺釘[42]。PFLP固定治療股骨頸骨折的手術(shù)失敗原因較多，與患者自身骨質(zhì)較差、治療依從性不足，或鋼板放置不當(dāng)、缺少支撐螺釘、骨折端加壓不足等因素有關(guān)[43]。PFLP的近端螺釘與鋼板結(jié)合處容易形成應(yīng)力集中，術(shù)后過(guò)早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練可增加二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Viberg等[44]研究發(fā)現(xiàn)，PFLP固定治療股骨頸骨折的手術(shù)失敗率與其他內(nèi)固定方式相近。Zhang等[45]研究發(fā)現(xiàn)，PFLP固定治療股骨頸骨折，其骨折不愈合率高于DHS聯(lián)合空心螺釘固定、股骨頭壞死率低于DHS聯(lián)合空心螺釘固定。

2.6 PCCP固定PCCP主要由鎖定鋼板、頸部螺釘和骨干部螺釘組成，可以經(jīng)皮植入，具有切口較小等優(yōu)點(diǎn)，能最大程度減少股骨頸周?chē)浗M織的損傷。徐可林等[46]研究發(fā)現(xiàn)，PCCP固定治療股骨頸骨折，術(shù)后骨折愈合時(shí)間早于空心螺釘固定。殷渠東等[47]研究發(fā)現(xiàn)，PCCP固定治療移位明顯的股骨頸骨折，在維持骨折端穩(wěn)定性及滑動(dòng)加壓方面優(yōu)于空心螺釘固定，可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率。Zhu等[48]采用PCCP固定治療股骨頸骨折患者74例，術(shù)后所有患者骨折均愈合，2例出現(xiàn)股骨頭壞死。Arirachakaran等[49]研究發(fā)現(xiàn)，PCCP 固定治療股骨頸骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。對(duì)于閉合性損傷且骨折類(lèi)型為GardenⅡ型及以上或囊內(nèi)型股骨頸骨折患者，采用PCCP固定治療，遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率較高[50]。關(guān)于PCCP固定治療股骨頸骨折的療效，目前尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

2.7 內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定空心螺釘、DHS及DCS固定治療股骨頸骨折，均不能為股骨頸下內(nèi)側(cè)提供可以消除垂直剪切力的支撐。近年來(lái)，股骨頸內(nèi)側(cè)支撐的問(wèn)題逐漸受到臨床重視。內(nèi)側(cè)支撐鋼板具有抗滑功能，且能為股骨頸提供有效支撐，可以為骨折愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療股骨頸骨折，在植入2枚平行螺釘后，于股骨近端內(nèi)側(cè)植入1塊支撐鋼板，可通過(guò)鋼板的支撐作用將骨折斷端間的垂直剪切力轉(zhuǎn)化為有利于骨折愈合的壓應(yīng)力，可在一定程度上防止青壯年患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[51]。內(nèi)側(cè)支撐鋼板的應(yīng)力轉(zhuǎn)化作用，有利于預(yù)防垂直型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭塌陷及骨折不愈合等并發(fā)癥。Ye等[52]對(duì)28例60歲以下的PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者行內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定治療，并進(jìn)行了平均13.6個(gè)月的隨訪，結(jié)果3例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，至末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)股骨頭壞死；該研究結(jié)果表明，內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定治療股骨頸骨折的并發(fā)癥較少，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

Filipov[53]提出了F型空心螺釘固定治療股骨頸骨折，即3顆螺釘、雙支撐點(diǎn)、雙平面固定法，其中1顆螺釘傾斜角度大，與另外2顆螺釘處于不同的平面且植入位置更低。Tianye等[54]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)支撐鋼板聯(lián)合F型空心螺釘固定治療股骨頸骨折，在骨折端移位程度方面優(yōu)于傳統(tǒng)空心螺釘固定、空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板固定。Galal等[55-56]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)型空心螺釘固定治療股骨頸骨折，可使骨折端緊密結(jié)合，術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生率較低。內(nèi)側(cè)支撐鋼板的植入位置至關(guān)重要，若植入位置不當(dāng)可破壞股骨頭血供，造成股骨頭壞死；股骨頭的血液供應(yīng)主要依靠旋股外側(cè)動(dòng)脈等，術(shù)中將內(nèi)側(cè)支撐鋼板放置在股骨頸前內(nèi)側(cè)可避免損傷旋股外側(cè)動(dòng)脈[57]。術(shù)者的操作技術(shù)可影響術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，因此術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作。

2.8 髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定髓內(nèi)固定系統(tǒng)的固定裝置較多，主要包括重建釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等。重建釘有2枚頭釘，抗旋能力較強(qiáng)，還可防止股骨頭塌陷。重建釘固定治療股骨頸骨折容易出現(xiàn)頭釘漂移現(xiàn)象(Z效應(yīng))，即2枚螺釘發(fā)生反向移位，因此無(wú)法維持解剖復(fù)位狀態(tài)。Helwig等[58]通過(guò)體外模型實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，2枚螺釘彼此相對(duì)移動(dòng)是內(nèi)固定失敗的主要原因；但該研究采用的模型材料均為松質(zhì)骨，未考慮不同骨密度的問(wèn)題。PFNA固定治療股骨頸骨折，螺旋刀片可以壓實(shí)松質(zhì)骨，能夠增強(qiáng)抗旋和抗股骨頭塌陷的能力[59]。Foss等[60]研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨頸骨折的出血量是髓外固定系統(tǒng)的3倍，由此認(rèn)為術(shù)前應(yīng)評(píng)估股骨頭的血供情況、對(duì)于股骨頭血供明顯破壞者不宜采用該法治療、合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者應(yīng)慎用該法治療。

3 青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的人工智能輔助技術(shù)

隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，智能導(dǎo)航技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，并從2D平面向3D成像發(fā)展，因此放置植入物的準(zhǔn)確性較以往增強(qiáng)[61]。傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)多在X線(xiàn)等儀器輔助下進(jìn)行定位操作，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，而導(dǎo)航機(jī)器人可以解決定位這一問(wèn)題。Hamelinck等[62]研究發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)航機(jī)器人輔助下行螺釘固定治療股骨頸骨折，可以準(zhǔn)確定位植入角度，有利于簡(jiǎn)化手術(shù)操作過(guò)程、縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量、減少醫(yī)務(wù)人員及患者的輻射損傷。Wan等[63-64]研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)器人輔助下行經(jīng)皮空心螺釘固定治療股骨頸骨折，可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位，有利于提高手術(shù)效率及患者術(shù)后康復(fù)率。導(dǎo)航機(jī)器人也存在局限性：術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)；示蹤劑對(duì)人體有一定影響；骨骼的彈性形變可能會(huì)造成導(dǎo)針偏轉(zhuǎn)[65]。人工智能技術(shù)雖然在醫(yī)療領(lǐng)域有較大的應(yīng)用前景，但仍需完善相關(guān)配套設(shè)備。

4 小 結(jié)

青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定治療理念在不斷更新，新型植入物也不斷增多。內(nèi)固定術(shù)治療青壯年股骨頸骨折的目的是保留患者的勞動(dòng)能力、改善其生活質(zhì)量，防止骨折不愈合及股骨頭壞死。青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定方式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的骨折類(lèi)型等選擇合適的固定方式。早期手術(shù)、解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是青壯年股骨頸骨折的治療共識(shí)，但目前青壯年股骨頸骨折尚無(wú)最佳治療方式，未來(lái)需通過(guò)大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探究。