宋春霞,張玉曼,鄭曉麗,楊麗娟,馬超群,張亭,孔冬

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

目標(biāo)體溫管理(targeted temperature management，TTM)即治療性低溫、保護(hù)性低溫，通常稱為亞低溫治療。心搏驟停后TTM的適用對象為心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)但神志未恢復(fù)的患者，借助物理手段使體溫迅速降至目標(biāo)溫度，待目標(biāo)溫度維持一定時間后逐漸恢復(fù)到其基礎(chǔ)體溫，同時防止體溫異常上升的過程[1]。TTM可提高心搏驟停后ROSC患者的生存率，明顯改善其神經(jīng)功能和預(yù)后，是腦復(fù)蘇治療中最重要的環(huán)節(jié)之一[2]。目前，全球有數(shù)部心搏驟?；颊逿TM相關(guān)的指南，但其質(zhì)量高低尚不清楚。本研究借助全球公認(rèn)的指南質(zhì)量評價工具——“臨床研究與評估工具”(appraisal of guidelines for research & evaluation II，AGREE II)[3]對納入的心搏驟?；颊逿TM相關(guān)指南的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評價，旨在為臨床開展基于循證的TTM提供參考，為今后指南的更新提供科學(xué)的改進(jìn)建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 對全球臨床應(yīng)用指南、復(fù)蘇學(xué)科相關(guān)學(xué)會網(wǎng)站與一些數(shù)據(jù)庫展開系統(tǒng)檢索，截止時間為2019年12月30日。指南網(wǎng)站含：美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、中國循證醫(yī)學(xué)中心、國際網(wǎng)絡(luò)指南(Guidelines International Network)、昆士蘭臨床指南網(wǎng)(Queensland Clinical Guidelines，QCG)、新西蘭指南組(New Zealand Guidelines Group，NZGG)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses，Association of Ontario，RNAO)、澳大利亞國家衛(wèi)生醫(yī)學(xué)研究理事會(Australian Government National Health and Medical Research Council，NHMRC)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)。中文數(shù)據(jù)庫以“心搏驟停/心肺復(fù)蘇”、“低溫/治療性低體溫/目標(biāo)體溫管理/降溫/冷療”、“指南”作為檢索詞進(jìn)行標(biāo)題檢索，適用對象限定為“成人”；中文指南網(wǎng)站以檢索詞結(jié)合“成人”和“指南”進(jìn)行檢索。以“cardiac arrest/cardiopulmonary resuscitation” 、“hypothermia/therapeutic hypothermia /targeted temperature management/cooling”、“guideline”為英文檢索詞在PubMed網(wǎng)站檢索，適用對象限定為“adult”；檢索指南網(wǎng)站、專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站時，增加以下2個關(guān)鍵詞“guideline”、“adult”。

1.2 指南篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥18歲心搏驟停患者；研究內(nèi)容為TTM的臨床實踐相關(guān)知識，如適應(yīng)證、禁忌證、降溫/復(fù)溫技術(shù)和維持時長、并發(fā)癥的預(yù)防、監(jiān)測和處理等；適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在語種上，限定中文、英文；若為已修訂的指南，采用最新版。排除條件：準(zhǔn)則性手冊與文件；指南翻譯版本或解讀版本、重復(fù)指南；無推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量分級的指南，即非循證指南。由2人分別進(jìn)行篩選，結(jié)果有差異則遞交課題組討論解決。

1.3 指南質(zhì)量評價

1.3.1 評價工具 評估指南質(zhì)量的工具為AGREE II[3]，其由23個條目構(gòu)成，從“獨立性”、“范圍與目的”、 “應(yīng)用性”、“參與人員”、“清晰性”、“嚴(yán)謹(jǐn)性”這6個方面對各條目展開評價，評分為1～7分(1分、7分分別對應(yīng)“很不同意”、“很同意”)，各方面評分等于此方面內(nèi)各條目評分的合計值并標(biāo)準(zhǔn)化為此方面可能的最高評分的占比。計分方法與推薦標(biāo)準(zhǔn)如下：各方面標(biāo)準(zhǔn)化百分比評分=[(各方面的實際評分-可能的最低值)/(各方面可能的最高值-可能的最低值)]×100%，評分愈高，表示指南質(zhì)量愈高。基于6個方面標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量與各條目評分整體評估指南的質(zhì)量與推薦強(qiáng)度，由A級(極力推薦)、B級(推薦)與C級(不推薦)這3個等級構(gòu)成。

1.3.2 評價方法 由系統(tǒng)接受過復(fù)旦大學(xué)循證專項培訓(xùn)的循證小組對各指南進(jìn)行評價，小組由2名評價員、3名急診護(hù)理專家組成，2人獨立評價后初步整理，對其中評分相差很大的項目，小組討論解決。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)[4]來檢驗評價結(jié)果的一致性，若ICC在0.75以上，表示具有較好一致性。

2 結(jié)果

2.1 指南篩選結(jié)果 初檢獲得70篇文獻(xiàn)，經(jīng)初步檢索-匯總?cè)ブ?初步閱讀文題摘要初篩-進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，最終納入6篇指南[1,5-9]。

2.2 納入指南的基本情況 6篇指南均來自國外，加拿大和澳大利亞的指南是針對心搏驟停患者TTM的特異性指南，其他4篇指南僅在部分章節(jié)涉及心搏驟停患者TTM。不同機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南應(yīng)用的證據(jù)質(zhì)量等級、推薦強(qiáng)度工具各不相同，推薦強(qiáng)度的呈現(xiàn)形式亦差別較大?；厩闆r見表1。

表1 納入指南的基本情況

2.3 AGREE II評價結(jié)果 見表2。

表2 6篇指南AGREE II評價結(jié)果

2.3.1 范圍和目的 此方面標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次是97.2%、100.0%、16.7%，標(biāo)準(zhǔn)化評分皆達(dá)60.0%及以上水平，對指南的編制目的、適用對象、涉及的衛(wèi)生問題進(jìn)行了明確描述。

2.3.2 參與人員 該領(lǐng)域評價指南在其開發(fā)時涉及到的專業(yè)人員、是否收集目標(biāo)人群的觀點及意愿、明確指南使用者方面的質(zhì)量，其標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值、全距依次是43.4%、45.9%、58.3%，所有文獻(xiàn)中只有2篇[5,8]的標(biāo)準(zhǔn)化評分為60.0%及以上水平。部分指南[1,5,8-9]明確了指南的開發(fā)人員及指南的用戶，6篇指南在搜集目標(biāo)群體的意愿與觀點上評分皆偏低，均未收集或僅簡單提到收集了目標(biāo)人群的觀點，但未具體將目標(biāo)人群的觀點和意愿呈現(xiàn)，且未提及如何實施此項工作，無指南在發(fā)表前在目標(biāo)人群中進(jìn)行過預(yù)試驗。該領(lǐng)域得分最低者為ARC[7]發(fā)布的指南，未明確說明指南制定小組是否包括相關(guān)專家，亦未明確涉及目標(biāo)人群和使用者的相關(guān)信息。

2.3.3 嚴(yán)謹(jǐn)性 該領(lǐng)域衡量證據(jù)檢索方法、篩選標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)的強(qiáng)度及局限性、形成建議的方法、推薦是否權(quán)衡利弊、證據(jù)與推薦的關(guān)聯(lián)性、外審及指南更新等8個方面的質(zhì)量，其標(biāo)準(zhǔn)化評分的均值、中位值與全距依次是63.7%、61.4%、70.2%。僅1篇指南[6]呈現(xiàn)了檢索證據(jù)的詳細(xì)策略；2篇指南[1,8]列出了檢索步驟，但未明確提供詳細(xì)的檢索策略；無指南明確報告其檢索時證據(jù)的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)；5篇指南[1,6-9]較清晰地描述了證據(jù)的強(qiáng)度和局限性；5篇指南[1,5-8]對形成推薦意見的方法和如何得出最終決定進(jìn)行了闡述；5篇指南[1,5-8]形成推薦意見時列舉了對健康的益處、不良反應(yīng)和風(fēng)險；5篇指南[1,5,7-9]的推薦意見與證據(jù)之間有明確的關(guān)系；3篇指南[1,7-8]在發(fā)布前經(jīng)過了外部專家評審；3篇指南[1,7-8]指出指南的更新年代，僅1篇指南[1]陳述了更新步驟。

2.3.4 清晰性 該領(lǐng)域評價指南在其推薦意見明確性、明確列出不同的選擇或衛(wèi)生問題和推薦建議容易識別方面的質(zhì)量，其標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為84.4%，中位數(shù)為87.5%，全距為18.8%，標(biāo)準(zhǔn)化得分最高為93.8%，均>75.0%。各指南推薦意見明確，均列出了心搏驟停患者TTM實施需要考慮的不同臨床現(xiàn)狀。各指南的推薦意見均較容易識別，例如匯總推薦意見后用黑體字加粗標(biāo)出，或者用流程圖、表格等更為直觀的形式，方便使用者尋找最相關(guān)的推薦意見。

2.3.5 應(yīng)用性 該領(lǐng)域評價指南實施過程中的有利因素、潛在不利因素及其改進(jìn)策略、以及指南應(yīng)用涉及的相關(guān)資源問題，其標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為30.1%，中位數(shù)為23.6%，全距為50%，普遍偏低。盡管各指南均給出了推薦意見的主體部分，但并未對指南應(yīng)用中的促進(jìn)/障礙因素、可能需要的工具/資源、如何審查進(jìn)行詳細(xì)闡述，僅1篇指南[8]簡單討論了證據(jù)應(yīng)用可能的障礙因素，1篇指南[1]簡單描述了復(fù)蘇質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，1篇指南[9]給出了應(yīng)用過程中的簡略版流程圖。

2.3.6 獨立性 該領(lǐng)域評價指南開發(fā)過程中贊助單位的觀點是否影響指南內(nèi)容以及小組成員的利益沖突是否記錄并公布，其標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為88.1%，中位數(shù)為100.0%，全距為35.7%。其中4篇指南[1,5-6,9]給出指南資助單位，并詳細(xì)列出各成員的利益關(guān)系；2篇指南[7-8]僅給出指南資助單位。

2.3.7 指南的總體質(zhì)量 各指南在AGREE II評價中評分均值分別為：范圍與目的97.2%，參與人員43.4%，嚴(yán)謹(jǐn)性63.7%，清晰性84.4%，應(yīng)用性30.1%和獨立性88.1%，其平均得分差異大，最高分為目標(biāo)和范圍(97.2%)，最低分為應(yīng)用性(30.1%)。1篇指南的質(zhì)量為A級，5篇指南為B級。

2.4 ICC一致性檢驗結(jié)果 2名評價人員對6篇指南評價的ICC值分別為0.767[95%CI(0.526，0.894)]、0.892[95%CI(0.762，0.953)]、0.818[95%CI(0.618，0.919)]、0.789[95%CI(0.564，0.909)]、0.836[95%CI(0.651，0.927)]、0.766[95%CI(0.525，0.894)]；P均<0.001，內(nèi)部一致性較高。

3 討論

3.1 心搏驟停患者TTM相關(guān)指南整體質(zhì)量有待提高，應(yīng)用性領(lǐng)域得分較低 從指南質(zhì)量評價結(jié)果可以看出各指南整體質(zhì)量還有待提高，大部分指南在應(yīng)用性領(lǐng)域得分較低，僅有1篇指南[8]應(yīng)用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分在60%以上。對比其他專業(yè)指南質(zhì)量評價，周鷺等[10]對急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎管理相關(guān)指南的質(zhì)量評價中發(fā)現(xiàn)納入的8篇指南應(yīng)用性領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化得分41.67%，閆媛媛等[11]對納入的8篇腸造口護(hù)理臨床實踐指南進(jìn)行質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)應(yīng)用性領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化得分56.25%，李暢妍[12]評價了妊娠期糖尿病臨床實踐指南發(fā)現(xiàn)應(yīng)用性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的中位數(shù)為 65.28%，表明部分指南在應(yīng)用性領(lǐng)域評分普遍偏低。未來制定指南時應(yīng)對指南應(yīng)用的促進(jìn)/障礙因素、可能需要的工具/資源、如何審查進(jìn)行詳細(xì)闡述。有研究[13]顯示，TTM應(yīng)用困難主要集中在技術(shù)難題、缺乏啟動亞低溫治療的經(jīng)費或人力支持。本研究課題組前期研究中[14]發(fā)現(xiàn)在TTM實施過程中，降溫/復(fù)溫速度控制、血管內(nèi)降溫儀器的應(yīng)用是TTM實施的重點與難點，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理考驗臨床護(hù)士的病情處置綜合能力，另外，因?qū)嵤┢陂g需要密切的體溫監(jiān)測并及時調(diào)整方案，這提示護(hù)理管理者應(yīng)適當(dāng)增加TTM期間護(hù)理人力。

3.2 心搏驟?；颊逿TM特異性指南較少 本研究納入的6篇指南，僅2篇指南是針對心搏驟?；颊逿TM的特異性指南，其他4篇指南僅在部分章節(jié)涉及相關(guān)內(nèi)容。而TTM作為腦復(fù)蘇中的重要一環(huán)，是提高心搏驟停后ROSC患者的生存率、改善其神經(jīng)功能和預(yù)后的重要舉措，需要高質(zhì)量、特異性、適應(yīng)本國國情的指南指導(dǎo)臨床實踐。

3.3 指南推薦意見散在分布，應(yīng)注意總結(jié)歸納證據(jù)應(yīng)用于臨床 心搏驟停患者的TTM包括適應(yīng)證、禁忌證、實施場所、實施人員、開始時機(jī)、目標(biāo)溫度、降溫方法、低溫維持時長、體溫監(jiān)測方法、降溫期間患者管理要求、復(fù)溫速度、復(fù)溫后體溫要求等方面，其推薦意見散在分布于各個指南，在循證實踐時應(yīng)注意進(jìn)行全面的證據(jù)總結(jié)。

3.4 TTM具體操作的推薦意見多為弱推薦，仍需繼續(xù)開展研究 TTM的具體操作如誘導(dǎo)低溫的時長、具體目標(biāo)溫度值、降溫技術(shù)選擇、低溫期維持的時長、復(fù)溫速度、復(fù)溫后體溫要求及TTM相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、監(jiān)測和處理等方面的證據(jù)推薦多為弱推薦，未來仍需要進(jìn)一步開展研究。

3.5 我國尚無心搏驟停患者TTM的指南，可將國外指南本土化后應(yīng)用 本研究未檢索到中國發(fā)布的相關(guān)循證指南，只檢索到1篇發(fā)表于2016年的《心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識》[15]。因其未呈現(xiàn)具體的編制過程，未明確標(biāo)注觀點的來源，方法學(xué)上有欠缺，使其可信度和應(yīng)用性受到影響。因此可借鑒國外高質(zhì)量指南的推薦意見，同時考慮我國臨床實踐的特殊性，選擇適宜的推薦意見本土化后應(yīng)用。

4 結(jié)論

本研究納入的心搏驟?；颊逿TM相關(guān)指南整體質(zhì)量還有待提高，但對于心搏驟?；颊叩腡TM臨床實踐仍具有較好的參考價值，建議進(jìn)行應(yīng)用性領(lǐng)域促進(jìn)/障礙因素的研究，制定相應(yīng)策略促進(jìn)指南的臨床循證實踐。指南推薦意見多散在分布，在循證實踐時應(yīng)注意全面參考多篇指南，總結(jié)最佳實踐證據(jù)供臨床使用。亦可結(jié)合我國臨床實踐現(xiàn)狀，多中心、多學(xué)科協(xié)作，開發(fā)適合本國國情的循證指南。