周天虹 顧秀瑛 姚芳 宋述銘

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署估計，2018年全球女性乳腺癌新發(fā)病例約209萬，占女性惡性腫瘤的24.2%[1]。2015年我國女性乳腺癌發(fā)病率約45.29/10萬，為女性惡性腫瘤之首[2]。近年來，發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[3]。研究顯示，開展乳腺癌篩查可發(fā)現(xiàn)更多臨床早期病例[4]。實踐證明，早期篩查、早期診斷、早期治療可以明顯提高乳腺癌的治愈率，延長生存期，降低死亡率[5-6]。2014年在國家重大公共衛(wèi)生專項-城市癌癥早診早治項目的支持下，于2014—2018年度對烏魯木齊市40～74歲的乳腺癌高危人群進行了篩查。本研究分析了2014—2018年度烏魯木齊市乳腺癌高危人群的篩查結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 篩查對象

選擇烏魯木齊市不同區(qū)縣的40～74歲社區(qū)常住居民(在本地居住3年以上)，經(jīng)防癌風險評估系統(tǒng)評估出乳腺癌高危人群，無嚴重心、腦、肺、腎功能障礙或精神疾患，自愿參加并且接受檢查。所有篩查對象都必須在自愿原則下簽署乳腺檢查知情同意書。

1.2 篩查方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采取整群抽樣的方法。對符合納入條件的居民進行危險因素問卷調(diào)查，問卷共包括8個方面的內(nèi)容，即參加對象的基本信息、飲食習慣、生活環(huán)境、生活方式和習慣、心理和情緒、疾病既往史、癌癥家族史、女性生理和生育史等。然后將調(diào)查問卷錄入到癌癥風險評估系統(tǒng)軟件，進行高危人群評估。乳腺癌相關(guān)風險因素指標包括：是否使用激素替代治療、活產(chǎn)史、哺乳史、乳腺良性疾病手術(shù)史、親屬患乳腺癌史等。調(diào)查問卷腫瘤風險評估系統(tǒng)以“哈佛癌癥風險指數(shù)(Harvard Cancer Risk Index)”為理論基礎，確定我國成年人癌癥發(fā)病的主要危險因素及權(quán)重和賦值，應用哈佛癌癥風險指數(shù)工作小組推薦的計算公式，研發(fā)出適合我國人群的個體癌癥風險綜合評價體系[7]。最后通知乳腺癌高危人群在約定時間內(nèi)到新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院進行免費臨床篩查。

1.2.2 超聲檢查 采用彩色超聲診斷儀，由獲得彩超大型儀器上崗證超聲專業(yè)工作滿5年以上的高年主治醫(yī)師進行檢查操作。受檢者取仰臥位或側(cè)臥位，抬高上臂，充分暴露乳房及腋窩；以乳頭為中心采用放射狀和十字交叉法對乳腺每個象限進行掃查每一次掃查都應達到乳腺周圍脂肪組織為止，以腋窩頂為中心全面掃查腋窩并包括乳腺尾部區(qū)域，采取連續(xù)、系統(tǒng)性掃查，避免遺漏某些區(qū)域或病灶。

1.2.3 X線攝影檢查 采用乳腺X線攝影機，由取得乳腺X線攝影技師上崗證，并具有2年以上乳腺X線攝影工作經(jīng)驗的技師操作。乳腺受檢者采用立位投照，常規(guī)攝片體位為雙側(cè)內(nèi)外斜位+頭尾位，共四張片。內(nèi)外斜位投照時，將膠片置于乳房的外下方，X射線束自乳房的內(nèi)上方以45度角向外下方投射。頭尾位，亦稱上下位，將X射線膠片置于托板內(nèi)，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X射線束自上向下投射。攝影時，必須用壓迫板對乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光。

臨床篩查過程中，對45歲以上(含45歲)的女性采用超聲檢查聯(lián)合X線攝影檢查；45歲以下的女性采用超聲檢查，如出現(xiàn)可疑或陽性結(jié)果，加用X線攝影檢查。最終綜合超聲及X線攝影檢查結(jié)果進行BI-RADS分級，篩查人群中<45歲僅采用超聲檢查的以乳腺超聲的BI-RADS分級定義；<45歲可疑及陽性和≥45歲以“超聲+X線”的最高BI-RADS級別定義。Ⅰ級和Ⅱ級為陰性，Ⅲ級為可疑陽性，Ⅳ級和Ⅴ級為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 篩查人群基本情況

2014—2018年參與高危評估共213 326人，共評估出乳腺癌高危27 704例，高危率為13.0%。實際完成乳腺癌篩查11 752例，平均年齡51.01±7.27歲，總體參與率為42.4%。采用單獨超聲篩查的高危人群(40～44歲)為 2 327 例，參與率為8.4%；采用超聲+X線聯(lián)合篩查(≥45歲)共為8 893例，參與率為32.1%。其中50～59歲年齡組的參與率最高(46.3%)，三個年齡組間參與率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=137.69，P<0.01)(表1)。

表1 乳腺癌高風險人群篩查參與率比較

2.2 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺占位檢出情況

乳腺癌篩查共完成11 752例，其中9 001例完成了超聲及X線兩項檢查，2 673例僅完成了超聲檢查，78例僅完成了X線檢查。乳腺占位包括囊腫、腺病、纖維腺瘤、良性病變、可疑惡性病變、惡性病變、腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局灶性不對稱致密、皮膚增厚/凹陷、副乳等。BI-RADS級別為Ⅱ級及Ⅱ級以上。接受超聲檢查者中，占位檢出率為27.1%，乳腺X線檢查者中，占位檢出率為61.3%，聯(lián)合檢查者中，占位檢出率為68.4%(χ2=4 132.757，P<0.001)。乳腺X線檢查和聯(lián)合檢查中，60～74歲年齡段占位檢出率均較高(χ2=40.570，P<0.001；χ2=11.506，P<0.01)。各年齡段乳腺X線占位檢出率均高于超聲檢查，聯(lián)合檢查的占位檢出率最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺占位檢出率比較

2.3 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺陽性病變檢出率結(jié)果

超聲檢查共11 674例，其中可疑陽性415例，陽性100例；X線攝影檢查共9 079例，其中可疑陽性1 360例，陽性233例；超聲+X線攝影共9 001例，其中可疑陽性1 537例，陽性295例。三種技術(shù)比較，不同年齡段乳腺超聲+X線攝影聯(lián)合檢查可疑陽性和陽性檢出率均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表3)。

表3 不同檢查技術(shù)在不同年齡段中乳腺陽性病變檢出率比較

2.4 乳腺陽性病變檢出率和早診率

11 752例篩查人群中，乳腺可疑病變(BI-RADS Ⅲ級)共1 625例，陽性病變(BI-RADS Ⅳ級和Ⅴ級)共300例?？呻S訪到陽性病變中39例進行了病理檢查，診斷為乳腺癌，其中原位癌6例，Ⅰ期18例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例；高危人群乳腺癌檢出率為0.33%(332/10萬)，早診率為79.5%。不同年齡組中，50～59歲年齡組乳腺癌檢出率相對較高(0.42%)，40～49歲年齡組乳腺癌早診率相對較高(93.3%)(表4)。

表4 不同年齡組乳腺陽性病變及乳腺癌檢出率和早診率

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署預測，到2040年我國乳腺癌新發(fā)病例將增加15%，達到43萬[1]。乳腺癌作為我國女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤[2]，嚴重威脅著女性的生命和健康，給家庭和社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔。世界衛(wèi)生組織指出，癌癥控制的關(guān)鍵在于預防，主要是通過控制危險因素和早期發(fā)現(xiàn)，癌癥的篩查、早診早治已被公認為是癌癥防控最有效的途徑[8]。研究顯示，中國乳腺癌的預防與控制正面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。因此為進一步了解烏魯木齊市乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)狀，進行了乳腺癌高危人群的篩查工作，采用B超及X線攝影聯(lián)合檢查的方式，以提高乳腺癌的檢出率，特別是不可觸及性乳腺癌的檢出率。只有這樣，才能真正做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對乳腺癌的預防有著極其重要的意義。

本次篩查結(jié)果顯示，2014—2018年烏魯木齊市女性乳腺癌篩查的總體參與率為42%，高于左婷婷等[10]報道的2016—2018年度沈陽地區(qū)乳腺癌篩查參與率約為30%。本研究有58%的高危人群未進行篩查，主要有以下幾方面原因：首先，社區(qū)居民癌癥防治知識較少，不了解篩查的優(yōu)點；其次，社區(qū)工作人員宣傳不夠，居民對免費篩查不了解；再次，一些篩查人群害怕乳腺X線攝影檢查帶來的疼痛感，從而放棄篩查；最后，由于檢查時等待時間較長，容易造成篩查人員流失。不同年齡組中，50～59歲年齡組的參與率最高(46.3%)，可能由于此年齡段人群空余時間較多，身體相對健康，并且比較重視自身的健康狀況。在今后的工作中，需要進一步加強醫(yī)院和疾控中心、社區(qū)等多個部門的合作機制，加大宣傳力度，優(yōu)化篩查流程；應注重平衡不同年齡別居民的參與率，并且對社區(qū)居民進行健康教育，使其真正認識到篩查的重要性，從而提高篩查的參與率。

乳腺超聲檢查是一種操作簡便、無輻射、無痛苦的乳腺癌篩查方式。超聲可以多角度地觀察乳腺腫塊的形狀，探查血流，有助于分辨乳腺腫物的良/惡性，也適用于不適合進行X線攝影檢查的女性(如年輕女性、妊娠女性等)[11]。乳腺X線攝影檢查有較高的靈敏度，尤其是腺體密度低的絕經(jīng)后女性，能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌。在西方國家，基于X線攝影的乳腺癌篩查模式仍是目前國際上公認推薦最有效的乳腺癌早期篩查手段[12-13]。本次篩查乳腺占位相關(guān)疾病，通過超聲檢出27.1%，X線攝影檢出61.3%，超聲+X線攝影聯(lián)合檢出68.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。超聲檢查中，40～49歲年齡段占位檢出率較高，可能由于此年齡段中<45歲人群僅采用單一超聲檢查方式有關(guān)。乳腺X線檢查和聯(lián)合檢查中，60～74歲年齡段中占位檢出率均較高，可能是由于此年齡段高危人群參與率較低，大多出現(xiàn)不適的癥狀才去篩查，因此疾病檢出率較高。本研究顯示，各年齡段乳腺X線占位檢出率均高于超聲檢查，聯(lián)合檢查的占位檢出率最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。與梁贊浩等[14]研究結(jié)果一致。乳腺X線聯(lián)合超聲檢查能夠提高對早期乳腺癌的篩查率，且有較高的靈敏度，在臨床上有重要的意義。本次篩查結(jié)果顯示，超聲，X線攝影和超聲+X線攝影三種檢查技術(shù)比較，超聲+X線攝影檢查陽性檢出率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。有研究報道[15]，同時應用乳腺超聲和乳腺X線的聯(lián)合篩查可提高乳腺癌篩查的檢出率和診斷準確率。2019 年《中國女性乳腺癌篩查指南》正式發(fā)布[16]，推薦乳腺X線聯(lián)合乳腺超聲篩查用于45歲以后高危風險女性的篩查。本研究篩查人群為女性乳腺癌高危人群，也說明了超聲+X線聯(lián)合篩查在高危女性中的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，篩查人群中陽性病變300例，其中39例在本院進行了病理檢查診斷為乳腺癌，高危人群乳腺癌檢出率為0.33%(332/10萬)，高于等對福建省2015—2018年農(nóng)村婦女乳腺癌篩查結(jié)果(56.96～73.05)/10萬[17]?？赡苡捎诒敬魏Y查先進行了高風險評估，再對高危人群進行篩查，說明高風險評估聯(lián)合臨床篩查可以提高乳腺癌的檢出率。因未匹配腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，僅隨訪其中39例進行了病理檢查診斷為乳腺癌，部分人病理檢查后確診為良性病變，檢出率有很大的低估可能。因此后期我們將加大陽性人群隨訪力度，并且匹配腫瘤登記數(shù)據(jù)庫，從而提高檢出率。不同年齡組中，50～59歲年齡組乳腺癌檢出率相對較高(0.42%)，可能與該年齡組人群承擔的經(jīng)濟、社會及家庭壓力較大，飲食結(jié)構(gòu)改變，脂肪攝入過多，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，該年齡組婦女屬重點防治對象。相關(guān)研究顯示[18]，50～59歲年齡段的女性是乳腺癌發(fā)病的重點人群，提示我們應該加強該年齡段女性乳腺癌防治知識的宣傳教育活動，提高女性防癌控癌的觀念意識。本次篩查乳腺癌的早診率為79.5%，不同年齡組中，40～49歲年齡組乳腺癌早診率相對較高(93.3%)。重慶市渝中區(qū)35～64歲婦女2010—2018年乳腺癌篩查情況分析顯示[19]，乳腺癌早診率最高為50%，早診率低于本研究結(jié)果。由于多種因素限制，高危風險評估問卷信息尚無法獲取，因此不能進行多因素分析，未能進行陽性病變檢出與相關(guān)危險因素關(guān)聯(lián)的討論，待后續(xù)研究進行補充。先通過高危風險問卷評估確定高危人群，然后在高危人群中進一步開展臨床篩查。針對中國人口現(xiàn)狀，這種篩查模式被認為是目前最經(jīng)濟高效的模式[20]。早期乳腺癌癥狀和體征往往不具備典型的特征，不容易引起重視，但是可以通過參加乳腺癌篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述，在開展乳腺癌篩查時，最好將超聲及X線攝影聯(lián)合用于篩查，以提高乳腺癌的檢出率，特別是不可觸及性乳腺癌的檢出率。只有這樣，才能在難以降低乳腺癌發(fā)病率的情況下，通過積極開展篩查，使更多的乳腺癌病例被早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，降低乳腺癌發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量，減輕個人和社會經(jīng)濟負擔。