肖園元，李東澤，賈禹，李迪，趙丹，曾銳，萬(wàn)智

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院a.急診科，b.心臟內(nèi)科，成都 610041； 2.四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，成都 610041 )

在全球范圍內(nèi)，冠心病是常見(jiàn)的死亡原因，且其發(fā)病率逐年增加[1]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是引起心肌梗死的主要原因[2]。研究表明，氧化應(yīng)激通過(guò)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成參與動(dòng)脈血栓性疾病的病理過(guò)程[3]。而抗栓治療是降低心肌梗死病死率的重要治療方式，但當(dāng)前的抗血栓治療藥物均有導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此開(kāi)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)更小的新型抗血栓藥物是目前的研究熱點(diǎn)之一。研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食模式可降低冠心病和急性心肌梗死的發(fā)生率[4]，這可能與地中海飲食中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、血小板功能、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)并最終影響血栓形成的作用有關(guān)[5]。地中海飲食模式中的食物富含維生素E、維生素C、番茄紅素及多酚類(lèi)化合物等，這些物質(zhì)具有抗氧化特性[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食中的抗氧化物質(zhì)可能通過(guò)抑制氧化應(yīng)激而影響動(dòng)脈粥樣硬化、血小板活性、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而影響血栓形成[7]，但抗氧化物質(zhì)影響血栓形成的具體機(jī)制尚不明確，且其中的多酚類(lèi)化合物能否成為新型抗血栓藥物來(lái)源也尚需進(jìn)一步研究。現(xiàn)就地中海飲食模式中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的抗氧化特性與氧化應(yīng)激和血栓形成之間的關(guān)系予以綜述，并在血小板或內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞系水平探索其潛在機(jī)制。

1 地中海飲食與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)性

地中海飲食起源于西班牙、意大利等地中海地區(qū)，包括水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類(lèi)、谷類(lèi),適量魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)產(chǎn)品，食用油以橄欖油為主，用餐時(shí)輔以適量葡萄酒[8]。其中，水果、蔬菜及紅葡萄酒是地中海飲食的關(guān)鍵組成部分，被認(rèn)為可以預(yù)防冠心病等心血管疾病[9]。研究表明，與低脂對(duì)照飲食組相比，使用特級(jí)初榨橄欖油或堅(jiān)果的地中海飲食組人群的心血管事件復(fù)合終點(diǎn)(心肌梗死、腦卒中和心血管原因?qū)е碌乃劳?相對(duì)危險(xiǎn)度降低30%[10]。在里昂飲食心臟研究中，研究者將605例之前患有心肌梗死的患者隨機(jī)分為地中海飲食組和普通飲食組，平均隨訪(fǎng)27個(gè)月后，該試驗(yàn)提早終止，因?yàn)榈刂泻ｏ嬍辰M患者的全因死亡率降低70%，冠心病病死率降低73%[11]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，心血管風(fēng)險(xiǎn)高的老年人食用地中海飲食可以延緩開(kāi)始使用P2Y12受體拮抗劑等抗血小板藥物的時(shí)間[12]。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)地中海飲食依從性高的人群冠心病、心肌梗死發(fā)生率顯著降低[13]。這可能因?yàn)檫@些食物含有多種天然抗氧化劑，如維生素E、維生素C、番茄紅素及多酚類(lèi)化合物(包括槲皮素、白藜蘆醇、酪醇和姜黃素)等，這些抗氧化劑能夠通過(guò)抗氧化應(yīng)激抑制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成[14]。

2 氧化應(yīng)激和抗氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激作用可被抗氧化系統(tǒng)消除?？寡趸到y(tǒng)有兩類(lèi)：①酶抗氧化系統(tǒng)，包括超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等；②非酶抗氧化系統(tǒng)，包括維生素C、維生素E、谷胱甘肽、番茄紅素、多酚類(lèi)化合物等。

3 氧化應(yīng)激促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化并黏附于破損斑塊處及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活是血栓形成及生長(zhǎng)，并最終導(dǎo)致斑塊破損部位動(dòng)脈閉塞的關(guān)鍵步驟[17]。而氧化應(yīng)激可通過(guò)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、血小板活化和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。

3.1促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化 ROS產(chǎn)生引起的氧化應(yīng)激通過(guò)作用于內(nèi)皮細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展以及冠心病的發(fā)生。ROS可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，如血管細(xì)胞黏附分子-1、細(xì)胞間黏附分子-1、E-選擇素和單核細(xì)胞趨化蛋白1等。這些黏附分子可促進(jìn)單核細(xì)胞黏附、遷移和積累在內(nèi)皮下，然后單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞，其吞噬低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)后轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激可促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取LDL[19]。在ROS作用下，沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜的“原始”LDL轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸蚅DL(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)，ox-LDL誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)清道夫受體，并與該受體結(jié)合，然后被巨噬細(xì)胞吞噬；另一方面，巨噬細(xì)胞清除ox-LDL受損，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞中ox-LDL大量聚積。同時(shí)，ox-LDL是NOX激活物，其能增強(qiáng)NOX活性、促進(jìn)ROS產(chǎn)生，進(jìn)一步促進(jìn) LDL氧化為ox-LDL[20]。因此，氧化應(yīng)激產(chǎn)物ox-LDL在內(nèi)膜下持續(xù)積累并引起持續(xù)炎癥刺激，最終導(dǎo)致炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[20]。

此外，氧化應(yīng)激還可以通過(guò)異前列腺素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在人動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中存在異前列腺素[21]，且急性心肌梗死患者血漿異前列腺素水平升高，并與其冠狀動(dòng)脈犯罪病變的脆弱性呈正相關(guān)[22]。異前列腺素由ROS攻擊細(xì)胞膜脂質(zhì)花生四烯酸產(chǎn)生，能在血液或尿液中存留較長(zhǎng)時(shí)間，能較準(zhǔn)確地反映體內(nèi)氧化應(yīng)激水平。同時(shí)，異前列腺素可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖、血管平滑肌細(xì)胞有絲分裂[23]。它與ox-LDL受體結(jié)合，使ox-LDL更易被單核/巨噬細(xì)胞吞入[24]，從而促進(jìn)斑塊增大。

3.3促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 研究發(fā)現(xiàn)，NOX會(huì)上調(diào)內(nèi)皮依賴(lài)性組織因子的激活，而抗氧化劑維生素C等會(huì)減弱這一作用[28]。NOX產(chǎn)生的ROS(如H2O2)可將非活性組織因子轉(zhuǎn)化為活性組織因子[29]。ROS可以直接滅活抗凝蛋白、蛋白C及血栓調(diào)節(jié)蛋白，也可以通過(guò)氧化纖維蛋白原，使其更易轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，并抑制凝血酶與抗凝劑(如蛋白 C、抗凝血酶Ⅲ-肝素復(fù)合物和血栓調(diào)節(jié)蛋白)之間的相互作用，從而促進(jìn)血栓形成[7]。而抗氧化劑(如超氧化物歧化酶)可防止血栓調(diào)節(jié)蛋白氧化，恢復(fù)蛋白C活性[30]。研究表明，與野生型小鼠相比，超氧化物歧化酶基因缺陷小鼠動(dòng)靜脈血栓形成更快[30]。

4 地中海飲食通過(guò)抗氧化應(yīng)激在抑制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成中的作用

地中海飲食降低冠心病發(fā)生率和病死率的可能機(jī)制為通過(guò)抗氧化應(yīng)激延緩動(dòng)脈粥樣硬化、降低血小板活性、降低凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終抑制動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。

4.1延緩動(dòng)脈粥樣硬化 一項(xiàng)大型病例對(duì)照研究表明，飲食中的抗氧化劑可使冠心病患者獲益[31]。飲食中抗氧化劑的攝入不足可能會(huì)由于脂蛋白氧化修飾而增加形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險(xiǎn)，且血漿中的ox-LDL水平與急性冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[32]。而在地中海飲食中存在大量抗氧化物質(zhì)(維生素E、槲皮素、姜黃素及白藜蘆醇等)，能有效清除自由基、抑制單核細(xì)胞黏附和LDL氧化，其中抑制LDL氧化是地中海飲食延緩動(dòng)脈粥樣硬化的重要途徑。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)前靜脈注射放射標(biāo)記的LDL，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本的巨噬細(xì)胞中可檢測(cè)出標(biāo)記的LDL；且與未接受維生素E治療的患者相比，接受維生素E治療4周后患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除標(biāo)本巨噬細(xì)胞中的放射性L(fǎng)DL明顯減少，提示維生素E可抑制粥樣硬化斑塊中巨噬細(xì)胞對(duì)LDL的攝取[33]。一項(xiàng)Meta分析表明，補(bǔ)充槲皮素可顯著降低人血清總膽固醇及LDL-膽固醇水平[34]。在由氯化汞引起的雄性大鼠氧化損傷模型中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)槲皮素可清除自由基并抑制LDL氧化[35]。有研究者將載脂蛋白E基因敲除小鼠分為普通食物組、高脂飲食(high fat diet，HFD)組、HFD+槲皮素組，持續(xù)喂養(yǎng)24周后發(fā)現(xiàn)，與HFD組相比，HFD+槲皮素組小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積顯著減小，提示食用槲皮素可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。在體外，槲皮素或姜黃素通過(guò)減少ROS的產(chǎn)生抑制ox-LDL誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞中單核細(xì)胞趨化蛋白1、抑制細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、E-選擇素及NOX的表達(dá)，從而抑制單核細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞-血小板黏附作用，并使脂質(zhì)和LDL免于氧化[36-37]。另有體外研究表明，白藜蘆醇及其衍生物可抑制Cu2+誘導(dǎo)的LDL氧化[38]。故推測(cè)地中海飲食中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)延緩動(dòng)脈粥樣硬化形成主要因?yàn)槠渲械目寡趸镔|(zhì)結(jié)合LDL并保護(hù)其免受氧化。

4.2降低血小板活性 研究發(fā)現(xiàn)，食物中的水果和蔬菜、橄欖油、可可、紅葡萄酒等具有抗血小板作用[39-42]。這些食物可能通過(guò)其組成成分中的抗氧化成分(番茄紅素、多酚類(lèi)化合物等)抑制氧化應(yīng)激，從而抑制TXB2(TXA2代謝產(chǎn)物)和異前列腺素生成，進(jìn)而抑制血小板活化。

在人體研究方面，有研究者將健康人群分為接受西紅柿提取物組和安慰劑組，在研究開(kāi)始前及干預(yù)后第5天采血檢查，結(jié)果提示西紅柿提取物有助于抑制血小板聚集[43]。另有研究者在絕經(jīng)婦女中采用橄欖油進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)橄欖油也有類(lèi)似作用[44]。O′Kennedy等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，健康人群分別給予阿司匹林、西紅柿提取物、安慰劑，持續(xù)7 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西紅柿提取物的抗血小板作用約為阿司匹林的1/3[45]。有研究顯示，在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，食用富含酚類(lèi)化合物水果蔬菜受試者尿液的11-TXB2(TXB2的代謝產(chǎn)物)、NOX2和異前列腺素水平顯著降低，而血漿谷胱甘肽過(guò)氧化物酶3水平升高，說(shuō)明地中海飲食可降低氧化應(yīng)激，從而抑制血小板活化[46-48]。

在動(dòng)物研究方面，研究者分別向小鼠腹腔注射西紅柿提取物，或用葡萄濾液喂小鼠，發(fā)現(xiàn)小鼠動(dòng)脈血栓形成時(shí)間延長(zhǎng)或血栓體積減小，提示水果等可抑制血小板聚集，這可能與其中番茄紅素或多酚類(lèi)化合物的血小板抑制作用有關(guān)[49-50]。有學(xué)者分別以高膽固醇飲食和高膽固醇+橄欖油飲食喂養(yǎng)家兔4周，發(fā)現(xiàn)添加橄欖油組家兔的主動(dòng)脈壁泡沫細(xì)胞數(shù)較未添加組減少，血液TXB2生成、血小板聚集及血栓形成減少，提示膳食中添加橄欖油不僅會(huì)減輕動(dòng)脈粥樣硬化，還可以通過(guò)抑制血小板聚集減少血栓形成[39]。有研究者采用三氯化鐵或激光損傷頸動(dòng)脈建立小鼠頸動(dòng)脈血栓模型，將小鼠分為空白對(duì)照組、槲皮素組、阿司匹林組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與空白對(duì)照組的相比，槲皮素組小鼠動(dòng)脈閉塞時(shí)間顯著延長(zhǎng)、形成的血栓體積顯著減小，而槲皮素組與阿司匹林組小鼠頸動(dòng)脈內(nèi)的血栓體積相似，這可能與槲皮素等多酚類(lèi)物質(zhì)通過(guò)抑制促分裂原活化的蛋白激酶磷酸化，導(dǎo)致鈣動(dòng)員受損，進(jìn)而抑制血小板活化和聚集有關(guān)[51-52]。

有體外研究在富含血小板的血漿中分別加入不同蔬菜水果提取物或橄欖油提取物或槲皮素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綠豆、西紅柿、橄欖油提取物或槲皮素表現(xiàn)出顯著的抗血小板活性[40]，其可能的機(jī)制除上述促分裂原活化的蛋白激酶途徑外，還包括這些物質(zhì)抑制花生四烯酸進(jìn)入環(huán)加氧酶1的催化位點(diǎn)，升高環(huán)腺苷酸和環(huán)鳥(niǎo)苷酸水平，降低鈣動(dòng)員和TXB2水平，進(jìn)而抑制血小板聚集[53]。另有研究發(fā)現(xiàn)，可可中的多酚類(lèi)化合物不僅可通過(guò)抑制NOX2的激活降低H2O2和鈣動(dòng)員水平，還可下調(diào)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 的表達(dá)，增加內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活性，從而抑制血小板聚集[54]。Marumo等[42]研究發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇可能通過(guò)其抗氧化作用減少鈣動(dòng)員，從而抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板凝集。故推測(cè)地中海飲食中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)抗氧化應(yīng)激降低血小板活化。因此，上述物質(zhì)有望用于預(yù)防和治療與血小板凝集相關(guān)的疾病[53]。

4.3降低凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 研究表明，與富含葵花籽油的飲食相比，富含初榨橄欖油飲食可顯著降低人體血漿中活化的凝血因子Ⅶ水平[55]。另一項(xiàng)高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)人群的隨機(jī)對(duì)照研究表明，與低脂飲食組相比，補(bǔ)充初榨橄欖油1年組人群的抗凝血酶水平升高，而D-二聚體水平降低[56]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，洋蔥皮提取物可阻止小鼠凝血酶誘導(dǎo)的組織因子過(guò)表達(dá)，并延長(zhǎng)動(dòng)脈血栓形成時(shí)間[57]。體外研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素、葡萄籽提取物等可顯著延長(zhǎng)人血漿活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間，這可能通過(guò)抑制凝血酶或活化的凝血因子Ⅹ起作用[37,58]。另有研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素洗脫支架的抗凝性能不僅優(yōu)于不銹鋼支架和聚乳酸-羥基乙酸共聚物涂層的支架，且其抗凝效能隨劑量增加而增加[37]。同時(shí)，研究者還發(fā)現(xiàn)葡萄酒中的白藜蘆醇可通過(guò)降低血管性血友病因子、凝血因子Ⅷ、組織因子活性及其信使RNA表達(dá)發(fā)揮抗血栓形成作用[59-60]。鑒于這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均具有抗氧化特性，故推測(cè)其對(duì)凝血功能的影響可能與此有關(guān)，但目前具體機(jī)制研究較少。

5 小 結(jié)

地中海飲食中多數(shù)食物均富含維生素和多酚類(lèi)化合物等，這些物質(zhì)被認(rèn)為具有抗氧化性，可通過(guò)抑制ROS或影響特定的ROS生成酶抑制氧化應(yīng)激。地中海飲食中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能通過(guò)這一抗氧化效應(yīng)延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、抑制血小板活化與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成過(guò)程。這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能為開(kāi)發(fā)更安全、出血風(fēng)險(xiǎn)更小的抗血栓治療藥物提供新思路。雖然研究已證明特定的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)具有抗血栓特性，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)抗血小板作用是否有助于心血管疾病一級(jí)預(yù)防或補(bǔ)充抗血小板二級(jí)預(yù)防治療還有待進(jìn)一步研究。因此高質(zhì)量臨床試驗(yàn)，尤其是確定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)成分的預(yù)防和治療劑量的臨床試驗(yàn)有待進(jìn)一步實(shí)施。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)抗氧化而影響凝血過(guò)程的機(jī)制也有待進(jìn)一步證明。