王 倩，肖洪玲，肖云久，陳美玲，張貽婷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300193)

乳腺癌是全球女性發(fā)病和死亡第1位惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球乳腺癌新發(fā)病例約210萬例，占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的25%[2]。2015年，我國共報(bào)告女性乳腺癌新發(fā)病例268600例，死亡69500例，分別占女性惡性腫瘤發(fā)病和死亡的15.1%和6.9%[3]。目前手術(shù)治療是乳腺癌主要治療方式[4]，但易引起患者患肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、上肢水腫等并發(fā)癥[5]，同時(shí)破壞患者的身體形象和機(jī)能[6]。在我國大多數(shù)患者出院后得不到有效延續(xù)護(hù)理[7]，生存質(zhì)量較低。近年來，乳腺癌患者術(shù)后的心理狀況及生存質(zhì)量開始得到更多的關(guān)注[8]，其中延續(xù)性護(hù)理是全程護(hù)理的具體表現(xiàn)，是一種為術(shù)前、術(shù)后以及出院后不同時(shí)期的患者提供連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對乳腺癌術(shù)后患者的預(yù)后、疾病的自我管理及生存質(zhì)量的提高均有很大的幫助[9]。目前，有研究[10-11]表明延續(xù)性護(hù)理能夠改善乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量，但尚未有系統(tǒng)的評價(jià)。鑒于此，本研究旨在綜合現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，評價(jià)延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中文知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，PubMed、Cochrane Library、Web of Science英文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限均為建庫至2020年7月17日，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫檢索要求，檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法。中文檢索詞為“乳腺癌、乳腺腫瘤、延續(xù)性護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、連續(xù)護(hù)理、延伸性護(hù)理、家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、出院護(hù)理、過渡期護(hù)理；英文檢索詞為Breast Neoplasms、Breast Cancer、Continuity of Patient Care、Care Continuity、Patient、postoperative。以萬方為例，檢索策略如下：(乳腺癌 OR 乳腺腫瘤)AND(延續(xù)性護(hù)理 OR 延續(xù)護(hù)理 OR延伸性護(hù)理 OR家庭護(hù)理 OR 社區(qū)護(hù)理 OR 出院護(hù)理 OR過渡期護(hù)理 OR 連續(xù)護(hù)理)AND(隨機(jī)對照 OR 隨機(jī) OR RCT)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為明確診斷為乳腺癌并在乳腺癌術(shù)后接受延續(xù)性護(hù)理的患者；研究對象年齡均>18歲，其種族、性別、國籍不限；研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；干預(yù)措施：觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用電話、微信、QQ等形式的延續(xù)性護(hù)理方法且延續(xù)護(hù)理時(shí)間≥3個(gè)月，對照組則采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理方式；以生活質(zhì)量作為主要結(jié)局指標(biāo)，采用乳腺癌患者生活質(zhì)量測定量表(FACT-B)、SF-36生存質(zhì)量量表、生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)進(jìn)行評價(jià)；納入文獻(xiàn)為中英文文獻(xiàn)且必須為公開發(fā)表的期刊或?qū)W位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對照試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表或質(zhì)量低的文獻(xiàn)；Meta分析、綜述或個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價(jià)文獻(xiàn)檢索和篩選由2名研究者(王倩,陳美玲)獨(dú)立進(jìn)行，運(yùn)用Endnote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀文題和摘要，進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，然后根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全文閱讀，最終篩選出符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若發(fā)生分歧則通過討論或?qū)で蟮?位研究者協(xié)助。研究者根據(jù)和預(yù)先設(shè)定的納排標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行文獻(xiàn)的納入和排除。納入研究和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Cochrane手冊5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions-version 5.1.0)，兩名研究者從7個(gè)方面(隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏方案、對實(shí)施者/測量者實(shí)施的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚)對文章進(jìn)行真實(shí)性評價(jià)，以高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚對這7個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。若納入文獻(xiàn)完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；若部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果全部不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。將最終納入的文獻(xiàn)用Excel表格進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、試驗(yàn)組和對照組干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，Cochrane’sQ檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)指標(biāo)和95%的可信區(qū)間(95%CI)來表示。以I2的值來判斷異質(zhì)性大小，若P<0.1，I2>50%，則表明研究間存在高度異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，亞組分析或敏感性分析的方法查找異質(zhì)性來源；若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間異質(zhì)性小或不存在異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型。若無法判斷異質(zhì)性來源，應(yīng)放棄 Meta分析，采用描述性研究。若納入文獻(xiàn)>10則采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚并采用敏感性分析判定結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得917篇文獻(xiàn)，經(jīng)EndNote X9軟件查重去除文獻(xiàn)357篇，通過閱讀題目和摘要，排除Meta分析、綜述等文獻(xiàn)29篇。進(jìn)一步閱讀全文后最終納入Meta分析文獻(xiàn)共14篇[12-25]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。共納入研究對象1296例，干預(yù)時(shí)間在3～12個(gè)月，納入研究的基本特征見表l。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)研究所納入的14篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B，14篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)化分配的原則，其中2篇[17，25]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[22]采用住院號(hào)隨機(jī)分組，其余研究雖提及隨機(jī)但未說明具體隨機(jī)方法。14篇文獻(xiàn)均未報(bào)到分配隱藏方案。14篇文獻(xiàn)均未報(bào)道盲法的實(shí)施，所有研究數(shù)據(jù)結(jié)果完整，無失訪情況，無其他偏倚。納入研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響 有2項(xiàng)[20,25]研究共190名患者采用QLQ-C30量表調(diào)查乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.08，95%CI(8.56，11.60)，P<0.001]，表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行延續(xù)性護(hù)理能夠提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量,見圖2。

圖2 延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌患者生活質(zhì)量(QLQ-C30)的影響

有5項(xiàng)[12-13，17，22，24]研究共532例患者采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)調(diào)察乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.48，95%CI(2.58，6.39)，P<0.001]，表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì),見圖3。

圖 3 延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌患者生活質(zhì)量(FACT-B)的影響

2.3.2 延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者依從性的影響 有2篇[16,23]文獻(xiàn)觀察了乳腺癌術(shù)后患者依從率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性小(P=0.99，I2=0%)，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.21，95%CI(1.06，1.37)，P=0.004]，表明延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者依從率,見圖4。

圖4 依從率森林圖

2.3.3 延續(xù)性護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒的影響 有4篇[14-15，19，23]文獻(xiàn)報(bào)道了乳腺癌術(shù)后患者焦慮自評得分狀況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=66%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.94，95%CI(-10.12，-7.77)，P<0.001]，表明常規(guī)護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理在改善患者臨床焦慮方面的作用優(yōu)于對照組,見圖5。

圖5 焦慮得分森林圖

這些研究報(bào)道了乳腺癌術(shù)后患者抑郁自評得分情況，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001，I2=87%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.05，95%CI(-10.17，-5.94)，P<0.001]，表明常規(guī)護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理在改善患者臨床抑郁方面的作用優(yōu)于對照組,見圖6。

圖6 抑郁得分森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析 由于本研究中，具有相同結(jié)局指標(biāo)最終進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)量少于10篇。因此，研究結(jié)果未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。對延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)間≥3個(gè)月患者的SAS、SDS及生活質(zhì)量進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)前后結(jié)果并未有較大改變，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

在研究納入的14篇文獻(xiàn)中，3篇文獻(xiàn)[17，22，25]描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，其余11篇文獻(xiàn)未明確說明。14篇文獻(xiàn)均不清楚是否采取隨機(jī)方案分配隱藏與盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，均選擇性報(bào)告了研究結(jié)果。研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量為B級，存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。納入研究均比較了試驗(yàn)組和對照組的年齡、文化程度、疾病情況、等基線資料。結(jié)果均顯示兩組的基線可比(P>0.05)。生命質(zhì)量作為主要結(jié)局指標(biāo)，但目前對于乳腺癌術(shù)后患者生命質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，可能會(huì)對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

研究結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理能夠顯著提高乳腺癌患者術(shù)后總體生活質(zhì)量(生理狀況、家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注等)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌患者術(shù)后仍面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、心理和社會(huì)問題以及術(shù)后并發(fā)癥等[26]。延續(xù)性護(hù)理作為醫(yī)院護(hù)理向社區(qū)或家庭延伸的新型護(hù)理模式，能夠處理患者在不同場所轉(zhuǎn)移期間出現(xiàn)的健康問題[27]，將其運(yùn)用于乳腺癌患者，通過成立延續(xù)性護(hù)理小組在術(shù)后給予心理護(hù)理、專業(yè)指導(dǎo)、健康教育、社會(huì)支持和定期隨訪等延續(xù)性護(hù)理措施，能夠增強(qiáng)患者信心，重拾對生活的希望，從而提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，信息技術(shù)快速發(fā)展，基于微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理也得以發(fā)展，預(yù)后效果更為理想[25]。結(jié)果納入研究的干預(yù)時(shí)間有所差異，延續(xù)性護(hù)理措施干預(yù)時(shí)間的長短，可能也會(huì)影響患者生活質(zhì)量，異質(zhì)性可能也隨之增高。其次，對于延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的具體實(shí)施內(nèi)容不一致，尚無具體統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，可能使得結(jié)果的異質(zhì)性較大。如在納入的研究中，陳姍姍[21]采用個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)；李鈺[22]采用基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理，通過微信公眾號(hào)和朋友圈的形式推送知識(shí)和服務(wù)。最后，研究對象的病程、隨訪時(shí)間和頻率、腫瘤分期、年齡和樣本量之間的差異，均可能對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響，這可能也是異質(zhì)性高的重要來源。

在依從性方面，與單純的常規(guī)護(hù)理相比較，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可提高患者的依從性。表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于提高乳腺癌術(shù)后患者配合度，便于醫(yī)療護(hù)理工作的展開，從而利于患者術(shù)后康復(fù)。Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以改善的焦慮和抑郁狀況。乳腺癌患者術(shù)后心理健康狀況作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[28]。負(fù)性情緒能顯著影響乳腺癌患者預(yù)后[29]。延續(xù)性護(hù)理能夠及時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，提供連續(xù)的照料與心理護(hù)理，可改善患者負(fù)性情緒。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)發(fā)揮延續(xù)性護(hù)理連續(xù)性、協(xié)作性、預(yù)見性等特點(diǎn)，提升患者術(shù)后生存質(zhì)量。

納入研究所采取的干預(yù)時(shí)間、疾病階段、頻率和具體干預(yù)形式有所差異，結(jié)局指標(biāo)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，均未采用盲法和分配隱藏，這些可能會(huì)增加異質(zhì)性和影響文章質(zhì)量。Meta分析所納入研究均為中文文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量不高，缺乏客觀的評價(jià)指標(biāo)，可能會(huì)對研究結(jié)果造成偏倚。由于只檢索公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全等情況。研究結(jié)果來看，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠提高乳腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量和依從率，改善患者焦慮和抑郁不良情緒。但針對所納入文獻(xiàn)存在的局限性，今后應(yīng)收集嚴(yán)謹(jǐn)度高、大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。