李雪兒，楊雪凝，AKIMANA SANDRA，趙貴純，張慶林，劉雅迪，張 靜

(蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽 蚌埠 233000)

完全植入式輸液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)是一種可植入皮下、長期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、液體及營養(yǎng)支持治療等[1]。由于TIVAP并發(fā)癥發(fā)生率低，留置時間長，隱蔽美觀，對日常生活影響小等特點，在我國腫瘤患者中應用十分廣泛[2]，已成為惡性腫瘤化療患者重要的靜脈輸液工具。

美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nurses Society，INS)提出：一線醫(yī)療護理和靜脈輸液必須提高“血管保護”和“安全輸注”的意識和技能。因此，在臨床護理中TIVAP導管維護不容忽視。為預防TIVAP導管堵塞，制造商建議每隔4周常規(guī)沖洗維護1次。然而，臨床實踐表明這一做法會給患者造成不便并增加經(jīng)濟負擔[3]。目前，國內(nèi)仍有部分地區(qū)醫(yī)院尚未開展此項技術，醫(yī)護人員缺乏專業(yè)相關維護知識，為TIVAP患者治療間歇期導管維護沖洗造成不便。迄今，現(xiàn)有研究在支持延長治療間歇期TIVAP沖洗維護間隔方面是不一致的[4]，最新版INS《輸液治療實踐標準》指出“目前尚無足夠的證據(jù)支持對未連接用于輸液的植入式輸液港的最佳沖洗維護頻率[5]”。頻繁的沖洗維護會給患者增加醫(yī)療費用支出，降低治療間歇期維護的依從性，而且可能會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。此外，有研究表明，延長沖洗時間間隔并不會增加惡性腫瘤化療患者發(fā)生并發(fā)癥的風險[6]。

目前對治療間歇期TIVAP的沖洗維護間隔尚有爭議，本研究通過Meta分析對延長TIVAP沖洗維護間隔中導管堵塞、感染相關并發(fā)癥發(fā)生率進行量化評價，探討延長TIVAP導管維護間隔時間的有效性和安全性，從而減輕患者經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)護人員工作量，為臨床TIVAP維護提供循證護理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準：(1)研究類型為隨機對照研究、隊列研究或病例對照試驗；(2)研究對象為>18歲的TIVAP惡性腫瘤患者；(3)干預措施為實驗組治療間歇期TIVAP沖洗維護間隔>4周，對照組為4周常規(guī)沖洗維護間隔；(4)結局指標為感染、堵管等TIVAP相關并發(fā)癥的發(fā)生率；(5)發(fā)表語言種類為中文與英文。排除標準：(1)原始文獻類型為系統(tǒng)評價、Meta分析、動物實驗、綜述等研究；(2)數(shù)據(jù)資料不完整文獻；(3)重復發(fā)表的文獻；(4)未獲得全文的文獻。

1.2 資料來源計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫 PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、和中文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中關于患者延長TIVAP導管維護間隔時間有效性和安全性的隨機對照試驗、隊列研究及病例對照研究。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起始至2020年9月。

1.3 檢索策略檢索方法為主題詞和自由詞相結合的方式，檢索語種為中文和英文，以計算機檢索為主，輔以手工檢索。為避免遺漏，對檢索所獲文獻的參考文獻進行二次擴大檢索。

中文檢索策略以CNKI為例：(植入式輸液港OR植入式靜脈輸液港OR完全植入式靜脈輸液裝置OR輸液港)AND(非治療期OR治療間歇期)AND(延長維護間隔時間OR維護沖洗間隔時間)AND(研究OR隨機對照OR病例對照OR隊列研究)；英文檢索策略以PubMed為例：

#1Vascular Access Devices[Mesh]

#2Port A cath[Title/Abstract]

#3Vascular Access Ports[Title/Abstract]

#4Totally Implantable Venous Access Device[Title/Abstract]

#5Totally Implantable Venous Access Ports[Title/Abstract]

#6#1OR#2OR#3OR#4#5

#7Flushing[Title/Abstract]

#8locking[Title/Abstract]

#9Flush-lock[Title/Abstract]

#10flushing intervals[Title/Abstract]

#11#7OR#8OR#9OR#10[Title/Abstract]#12#6AND#11

1.4 文獻篩選及資料提取由2名研究者獨立閱讀文獻，按照納入、排除標準分別進行篩選，剔除重復文獻后，通過閱讀標題及摘要，排除Meta分析、個案報告、動物實驗、綜述等，然后閱讀全文，對符合納入標準的文獻進行資料信息提取，包括：基本信息(文獻作者、發(fā)表年份、研究國家)、研究設計類型、研究對象一般信息、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標，并填寫信息提取表格，交叉核對提取的信息。若有分歧則由第3名研究者協(xié)助決策。

1.5 文獻質(zhì)量評價隊列研究應用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行方法學質(zhì)量評價[7]，該量表共8個條目，滿分9分，評分≤6分為低質(zhì)量，為B級；>6分為高質(zhì)量，為A級。質(zhì)量評價5分以上則可納入研究。隨機對照研究應用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊[8]進行方法學質(zhì)量評價，若納入研究完全符合標準，提示發(fā)生偏倚風險低，為A級；部分符合標準，提示發(fā)生偏倚風險中度，為B級；完全不符合標準，提示發(fā)生偏倚風險高，為C級。

1.6 統(tǒng)計學方法采用 RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量時采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)作為效應分析統(tǒng)計量，各效應指標使用95%置信區(qū)間(95%CI)來表示。首先對各研究結果進行異質(zhì)性檢驗，若研究結果P<0.1，I2>50%，表明結果有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析，并逐一剔除納入研究，進行效應量合并敏感性分析，評估其結果的穩(wěn)健性；若研究結果P≥0.1，I2≤50%，表明無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；潛在偏倚評估采用漏斗圖表示，若漏斗圖不對稱表明存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果通過檢索獲得相關文獻1018篇。通過EndNote X9剔除重復文獻296篇，剩余712篇文獻，經(jīng)閱讀題目與摘要，剔除673篇文獻，剩余49篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻包括研究設計不符25篇，結局指標不符2篇，無法提取數(shù)據(jù)4篇，未能找到全文8篇。最終納入10篇文獻，實驗組患者1011例，對照組患者692例。文獻篩選流程結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價納入研究的基本情況見表1。納入6項[9-14]隊列研究，應用NOS量表進行質(zhì)量評價，>6分為高質(zhì)量，為A級，評分≤6分為低質(zhì)量，為B級，其中A級質(zhì)量等級有5篇文獻[9，11-14]，B級有1篇文獻[10]，見表2。納入4項隨機對照研究，應用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價工具進行質(zhì)量評價，B級有4篇文獻[15-18]，見表3。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入隊列研究的質(zhì)量評價

表3 納入隨機對照研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較 10項研究[9-18]描述了總并發(fā)癥發(fā)生率，總病例數(shù)1703例。各研究間異質(zhì)性結果(P=0.38，I2=6%)，表明研究存在同質(zhì)性，采用固定效應模型分析，結果顯示兩組TIVAP沖洗維護間隔并發(fā)癥總發(fā)生率合并效應具有統(tǒng)計學意義[OR=0.60，95%CI(0.38，0.96)，P=0.03]，提示延長TIVAP沖洗維護間隔試驗組的總并發(fā)癥發(fā)生率是低于對照組的，見圖2。

圖2 兩組TIVAP沖洗維護間隔并發(fā)癥總發(fā)生率Meta分析森林圖

2.3.2 兩組堵管發(fā)生率的比較 10項研究[9-18]描述了堵管發(fā)生率，總病例1703例，各研究間異質(zhì)性結果(P=0.91，I2=0%)，表明研究存在同質(zhì)性，采用固定效應模型分析，結果顯示兩組TIVAP沖洗維護間隔堵管發(fā)生率合并效應具有統(tǒng)計學意義[OR=0.58，95%CI(0.33，1.00)，P=0.05]，提示延長TIVAP沖洗維護間隔試驗組的導管堵管發(fā)生率是低于對照組的，見圖3。

圖3 兩組TIVAP沖洗維護間隔堵管發(fā)生率Meta分析森林圖

2.3.3 兩組感染發(fā)生率的比較 10項研究[9-18]描述了感染發(fā)生率，總病例1703例，各研究間異質(zhì)性結果(P=0.67，I2=0%)，表明研究存在同質(zhì)性，采用固定效應模型分析，結果顯示，兩組TIVAP沖洗維護間隔堵管感染發(fā)生率合并效應無統(tǒng)計學意義[OR=1.21，95%CI(0.41，3.62)，P=0.73]，見圖4。

圖4 兩組TIVAP沖洗維護間隔堵感染發(fā)生率Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚本研究共納入10項研究，對非治療期TIVAP延長沖洗維護間隔與常規(guī)沖洗維護間隔的總并發(fā)癥發(fā)生率進行了發(fā)表偏倚檢驗，偏倚分析結果顯示漏斗圖分布不均勻，表明存在發(fā)表偏倚的可能性，見圖5。

圖5 TIVAP總并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討論

本研究共納入10篇文獻，共1703例患者，主要疾病診斷類型包括乳腺癌、胃癌、腸癌、肺癌和頭頸癌等。其中A級質(zhì)量等級有5篇文獻[9，11-14]，B級有5篇文獻[10，15-18]，納入研究均報道了研究對象的疾病診斷類型、性別、年齡等一般資料，結果顯示基線資料有可比性。在納入隊列研究中，6篇[9-14]文獻暴露組與非暴露組的選擇均具有代表性，4篇[9，12-14]文獻的試驗設計中，暴露組和非暴露組具有可比性，6篇[9-14]文獻可準確報道結果，5篇[9，11-14]文獻確保適當?shù)碾S訪時間。在納入的隨機對照研究中，3篇[15-17]文獻提及具體隨機方法，4篇[15-18]文獻未提及分配隱藏的方法及對研究對象、實施者和評價者的盲法。10篇文獻在樣本代表性、可比性、結局評價方面基本達標，因此研究具有一定的可靠性。本研究的異質(zhì)性主要來源包括納入研究患者疾病診斷類型、樣本量大小、沖洗維護間隔。

與其他靜脈導管相比，TIVAP擁有更安全、更方便，外觀隱蔽美觀的特點，臨床實踐中不僅限于化療藥物的使用，還用于長期靜脈的支持性護理，因此在腫瘤患者的靜脈治療中起著重要的作用。在治療間歇期，使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉或肝素封管溶液以正壓技術對TIVAP每4周進行常規(guī)沖洗維護的目的是防止管腔堵塞。與制造商建議的每4周一次的沖洗維護相比，延長沖洗維護間隔時間有可能降低并發(fā)癥風險，提高TIVAP的使用壽命，可降低患者的時間、經(jīng)濟成本。然而，目前尚無足夠的指南證據(jù)支持對治療間歇期植入式輸液港的最佳沖洗頻率[5]。雖然臨床醫(yī)護人員大多數(shù)都忠實地遵循了制造商建議，將每4周一次的沖洗維護視為一項例行工作，但越來越多的研究表明[19，20]，延長沖洗維護間隔時間是可行的、安全的。

關于建議延長沖洗維護間隔的各種研究的結果是不一致的，Kefeli等[9]人表示，端口維護沖洗維護間隔可以安全延長至6周。Palese[12]和Fornaro等人[14]研究均表明，間隔時間可延長至8周。Ignatov等[10]人和Girda等人研究[11]觀察到，每12周進行一次沖洗維護，可以有效地保持端口通暢。Clari等人[4]在2020年的一篇相關Meta分析中共納入了6篇文獻，得出的結論是短期和長期沖洗維護間隔之間的結局指標無統(tǒng)計學上的顯著差異，長期沖洗維護間隔是可行的一項措施。同年，Wu[20]等人關于延長癌癥患者完全可植入靜脈通路端口的沖洗維護間隔的匯總研究納入了4篇文獻，其結果表明TIVAP沖洗維護間隔超過4周，可能是一種安全、可行的措施。

據(jù)本次Meta分析結果顯示，延長沖洗維護間隔的總并發(fā)癥的發(fā)生率為0%～5.63%，低于常規(guī)沖洗維護間隔并發(fā)癥總發(fā)生率0%～5.78%，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=0.60，95%CI(0.38，0.96)，P=0.03]。相比于常規(guī)組，延長沖洗維護時間的總并發(fā)癥率降低，證明延長沖洗維護時間沒有增加TIVAP相關并發(fā)癥的發(fā)生率。這與Wu等人研究結果一致[20]。Ignatov[10]等人研究發(fā)現(xiàn)，有6例患者的沖洗維護間隔為5～6個月，但未出現(xiàn)并發(fā)癥，因此并發(fā)癥的發(fā)生可能與延長沖洗維護間隔無關。

本次Meta分析結果還顯示延長沖洗維護間隔的堵塞的發(fā)生率為0%～3.07%，低于常規(guī)沖洗維護間隔堵管發(fā)生率0%～4.62%，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=0.58，95%CI(0.33，1.00)，P=0.05]。導管堵塞的定義是回抽障礙或輸液不暢。造成TIVAP導管堵塞的多種原因，可分為導管因素和非導管因素，導管因素有導管壓迫、打折、末端位置不當、導管尖端貼附在血管壁上及導管移位等；非導管因素有使用過程中輸注營養(yǎng)液、藥物相互作用造成沉淀引起堵塞[21]。Solinas等人[22]的研究表明在植入輸液港的惡性腫瘤患者中，每3個月用生理鹽水沖洗維護不會增加堵塞風險。目前尚無充分證據(jù)表明，延長沖洗維護間隔會增加TIVAP導管堵塞的發(fā)生率，這與Clari等人[4]的結論一致。此外，頻繁的導管沖洗維護可能會增加導管內(nèi)血液殘留的風險，這可能增加血栓形成的風險，造成TIVAP導管堵塞。在本次納入的10篇文獻中，僅Ignatov等人[10]研究報道了延長沖洗維護間隔組血栓的發(fā)生率為0.95%，血栓的形成在臨床上尚無明確證據(jù)支持，這一情況發(fā)生可能與惡性腫瘤患者內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、化療等因素有關[23]。

此外，本次Meta分析結果還表明延長沖洗維護間隔與常規(guī)沖洗維護間隔感染發(fā)生率無統(tǒng)計學差異[OR=1.21，95%CI(0.41，3.62)，P=0.73]，與其他研究的結論一致[20]。TIVAP相關感染一般源于穿刺點皮膚的感染，微生物沿著注射座遷移到導管內(nèi)，或由于身體其他部位的血流感染而造成。靜脈導管的感染源多來自于置管周圍皮膚微生物區(qū)，引起TIVAP相關感染中最常見的細菌是凝固酶陰性的葡萄球菌，其中以表皮葡萄球菌為主，它是皮膚和黏膜的常見寄生菌。有研究表明，TIVAP的使用頻率是造成導管相關感染的一個重要危險因素，這可能與缺乏嚴格的消毒和導致皮膚定植細菌進入血液有關。因此，加強?？谱o士的培訓，在維護沖洗過程中嚴格無菌操作技術，密切關注穿刺部位及患者全身情況變化，是有效預防TIVAP導管相關感染發(fā)生的重要干預措施。

本研究存在一定局限性：(1)研究僅檢索了中、英文公開發(fā)表文獻，部分文獻質(zhì)量偏低，可能會造成偏倚的產(chǎn)生；(2)在本研究中納入文獻大多非RCT，樣本量較小，沖洗維護間隔以8周和3個月為主，部分文獻未提供并發(fā)癥具體詳細數(shù)據(jù)，無法得出關于最優(yōu)沖洗維護間隔的明確結論。因此，在未來的研究中，應進行大樣本、多中心、高質(zhì)量的隊列研究或RCT，這將有助于制定基于證據(jù)的TIVAP維護實踐指南，以促進臨床循證護理的發(fā)展。

綜上所述，與常規(guī)沖洗維護相比，延長非治療期TIVAP沖洗維護間隔不會增加總并發(fā)癥發(fā)生率和堵管發(fā)生率，是一種可行的、安全的維護措施。而且，延長TIVAP沖洗維護間隔在降低患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約時間成本，提高患者生活質(zhì)量及減輕醫(yī)護人員工作量方面存在一定優(yōu)勢，尤其處于新冠狀肺炎流行期間，有利于降低院內(nèi)交叉感染。