李 洋，王慧智，姜 薇，劉炆焱，劉 靜，周 宇

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 牡丹江 157011)

血管平滑肌脂肪瘤(AML)是腎臟最常見的良性腫瘤之一，而妊娠合并腹膜后腎外血管平滑肌脂肪瘤(ERAML)的病例報(bào)道十分少見。尤其是妊娠晚期成功剖宮產(chǎn)并同時(shí)切除巨大ERAML的更是罕見，臨床上產(chǎn)檢過程中最常用的影像學(xué)檢查方法為產(chǎn)科超聲，但當(dāng)巨大腫瘤位于腎纖維膜外，合并腫瘤繼發(fā)出血或液化且腫瘤內(nèi)部回聲不均勻時(shí)部分超聲科醫(yī)師難以鑒別，產(chǎn)科醫(yī)師也易忽視，筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道近期收治的妊娠晚期合并巨大腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤1例，從而提高對(duì)該疾病的認(rèn)知，降低漏診率。

1 病例資料

1.1 病史患者，女，23歲，因“孕約37+周，發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物2 d”收入本院。曾于牡丹江市婦女兒童醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢,行無創(chuàng)DNA提示18三體高風(fēng)險(xiǎn),后行羊水穿刺無異常,2020-03-23就診于牡丹江市婦女兒童醫(yī)院行超聲發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物,建議上級(jí)醫(yī)院就診,2020-03-24就診于我院,超聲提示:母體腹部偏左側(cè)巨大偏強(qiáng)回聲——來源于后腹膜腫物可能,建議核磁檢查。核磁檢查：腹腔內(nèi)偏左側(cè)占位,范圍約21 cm×18 cm×26 cm,脂肪肉瘤可能性大,脂肪瘤待排，見圖1。

圖1 磁共振盆腔平掃3.0T

1.2 輔助檢查胎心監(jiān)測(cè)評(píng)6分,胎心基線較平,收入我院。2012年有頸部淋巴囊腫手術(shù)史。入院查體：體溫36.5 ℃,心率88次/min,呼吸20次/min,血壓158/100 mmHg,一般狀態(tài)良好,查體合作。心肺(-),妊娠晚期腹型,腹軟,無壓痛，肝、脾肋下未觸及,四肢活動(dòng)自如,雙下肢輕度腫脹。產(chǎn)檢:宮高:32 cm,腹圍:116 cm,估測(cè)胎兒體重:3712 g,胎心:138 次/min,陰道診:未查,骨盆外測(cè)量正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查，見表1。

表1 入院相關(guān)檢查結(jié)果

1.3 診治過程據(jù)患者臨床癥狀、查體及輔助檢查，考慮術(shù)前診斷：孕約37+周，孕1產(chǎn)0，羊水過少，腹腔占位。于2020-03-26日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)+腹膜后巨大腫物切除術(shù)+左腎切除術(shù)，產(chǎn)科組：取恥骨聯(lián)合上兩橫指做一長(zhǎng)約12 cm縱型切口，探查盆腔:子宮體增大至足月,子宮下段形成不良,術(shù)中以枕左前位娩出一小于月份男嬰,探查子宮前壁漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)直徑約1 cm,給予完整切除,縫合子宮創(chuàng)面。普外科組手術(shù):轉(zhuǎn)全麻后,延

長(zhǎng)切口至左側(cè)肋緣下,繼續(xù)探查腹腔:左側(cè)腹膜后可見巨大占位性病變，腫瘤大小約28 cm×23 cm×15 cm,近似橢圓形，質(zhì)硬，腫瘤將胰腺及脾臟向上推移，下至左髂窩，內(nèi)側(cè)過中線，結(jié)腸及系膜被腫瘤向前推擠，腫物與周圍組織關(guān)系密切，聯(lián)同左腎完整切除。切除組織家屬過目后送病理檢查。術(shù)后恢復(fù)好。

1.4 病理診斷大體所見：(腹膜后巨大腫物)體積33.5 cm×29.5 cm×(6～10.5)cm，重5 kg，表面光整，大部分帶被膜，局灶與一側(cè)腎臟粘連。病理診斷：(腹膜后巨大腫物)腎血管平滑肌脂肪瘤。免疫組化標(biāo)記(免20200096):SMA(+)，actin(+)，Melan-A、HMB45(+)，ER少數(shù)細(xì)胞(+)，PR(+)，CD117少許細(xì)胞(+)，見圖2。(子宮肌瘤)平滑肌瘤。術(shù)后復(fù)查彩超：右腎、膀胱、子宮、附件超聲目前未見明顯異常。

圖2 切除腫物病理結(jié)果

2 討論

2.1 病因及臨床特點(diǎn)腹膜后腎外血管平滑肌脂肪瘤(ERAML)是由成熟的脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和厚壁血管組成[1]。突變、遺傳以及激素失衡是腎血管平滑肌瘤的主要病因，有研究[2]表明甲羥戊酸激酶缺乏可能導(dǎo)致腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的發(fā)生，而香葉酰焦磷酸香葉酰合成酶(GGPPS)是甲羥戊酸途徑的關(guān)鍵酶，可能參與了RAML的發(fā)生，且與結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)已經(jīng)證實(shí)存在相關(guān)性。但仍無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道ERAML與結(jié)節(jié)性硬化癥有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病，以女性居多，ERAML患者男女比例為1∶9，分別：為0.28%和0.6%[3]。盡管大多數(shù)ERAML是良性的，但隨著腫瘤大小的增加可能出現(xiàn)破裂、出血，甚至惡化。且已報(bào)道了復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性ERAML的兩種情況。復(fù)發(fā)的確切機(jī)制尚不清楚。但文獻(xiàn)中已有伴淋巴結(jié)受累的AML惡性轉(zhuǎn)化病例，我們需明確其轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝臟，腹膜后部位為第二最常見的部位。ERAML的癥狀是非特異性的，更加隱匿，并與胃腸道癥狀有關(guān)[4]。大多數(shù)類似的錯(cuò)構(gòu)瘤，在普通人群中通常進(jìn)展緩慢，但妊娠可以增加腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，具體機(jī)制尚不十分明確。雌激素和孕激素受體存在于超過25%病例的腫瘤組織中，說明了女性的RAML腫瘤，尤其在妊娠期腫瘤受激素影響而增長(zhǎng)加速。韓鍵[5]在妊娠期合并腎巨大血管多發(fā)平滑肌脂肪瘤的報(bào)道中提及了1例因腫瘤巨大而終止妊娠的病例，也提及了1例RAML患者在備孕期及孕期均未發(fā)現(xiàn)腫瘤而延誤診治，故在其孕32周時(shí)因腫瘤壓迫而流產(chǎn)，并出現(xiàn)了右腎形態(tài)嚴(yán)重破壞及功能喪失，最終行右腎切除術(shù)的病例。相較而言，本病例患者雖未出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫、腫瘤破裂、出血等癥狀，但產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)新生兒存在：胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。故基于這一特點(diǎn)，育齡期ERAML女性患者有著更大的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，這也對(duì)婦產(chǎn)科及相應(yīng)科室人員提出了更高的診治要求。

2.2 診斷及鑒別診斷ERAML最常見癥狀是腹痛、出血、腹部腫物及壓迫癥狀。出血與血管平滑肌脂肪瘤的自發(fā)性破裂有關(guān)，可危及生命。但由于RAML多數(shù)無典型臨床癥狀，且ERAML通常缺乏脂肪密度，ERAML又與其他腹膜后良性和惡性腫瘤相似，因此在成像上難以診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其對(duì)于RAML的早期診斷率顯著升高，在其早期發(fā)現(xiàn)中有著重要作用，故可以應(yīng)用于術(shù)前診斷。目前最常用的影像診斷技術(shù)有超聲、CT、MRI、血管造影。超聲檢查是一種無創(chuàng)、廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單及靈活的影像學(xué)診斷方法，巨大ERAML的超聲表現(xiàn)具有一定的特征，其可作為ERAML患者保守治療、術(shù)后隨訪及臨床鑒別診斷腎區(qū)病變的首選檢查手段[6]。CT與超聲相比，CT具有更高的精確度和再現(xiàn)性，使觀察者之間和觀察者內(nèi)部的變化最小化，因此CT是大多數(shù)情況下推薦的技術(shù)。此外，它是栓塞或切除術(shù)前的首選。然而，它在年輕患者的診斷和隨訪中的應(yīng)用受到輻射累積的限制。管理孕婦的難度增加。妊娠會(huì)限制使用CT或透視檢查的評(píng)估效果，并可能延遲治療，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。MRI掃描儀至少需要1.5 T。磁共振成像無輻射，可以很好地描述病變。它的空間分辨率低于CT，然而，即使沒有造影劑，MRI也足以評(píng)估血管平滑肌脂肪瘤和其他腎臟病變的大小?，F(xiàn)將其特點(diǎn)對(duì)比見表2。

表2 影像學(xué)診斷及鑒別診斷表

2.3 治療RAML的治療方法是根據(jù)腫瘤的大小及臨床癥狀決定的。目前有期待、藥物、微創(chuàng)介入及手術(shù)治療。由于ERAML鮮有報(bào)道，缺乏相關(guān)臨床診治指南，可參考RAML手術(shù)指征[7]。大多數(shù)單純性RAML患者可無明顯癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、肉眼血尿、貧血、高血壓、腫瘤破裂出血休克甚至死亡。自發(fā)性破裂出血是嚴(yán)重的、可威脅生命，存在相應(yīng)的治療指征，并且自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠期明顯增加，具體機(jī)制尚不明確。RAML可能在妊娠期由于循環(huán)血量和腎臟血流量的增加而生長(zhǎng)更快，加之腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)變大。本例患者無特殊不適主訴，孕前及多次產(chǎn)檢彩超未發(fā)現(xiàn)腹膜后包塊，孕晚期腹圍增大不顯著，可見該病進(jìn)展隱匿，經(jīng)過推算孕周，患者已臨床足月，仍面臨瘤體破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，亦存在胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒宮內(nèi)窘迫等。(1)期待治療 有癥狀RAML：≥4 cm需進(jìn)行干預(yù)；≤4 cm應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；無癥狀RAML：>4 cm應(yīng)每半年監(jiān)測(cè)一次；≤4 cm每年監(jiān)測(cè)一次。2016年，Bhatt等[8]發(fā)現(xiàn)只有30%的RAML>4 cm是有癥狀的，所以他們認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)散發(fā)性無癥狀RAML，無論大小如何，應(yīng)以早期監(jiān)測(cè)為主，不必早期進(jìn)行干預(yù)。本例患者發(fā)現(xiàn)腹腔占位已至孕晚期，并產(chǎn)生了母兒不良結(jié)局，故備孕期和妊娠期的ERAML患者均應(yīng)加強(qiáng)隨訪和積極治療。(2)藥物治療 雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑雖作為TSC相關(guān)的無癥狀生長(zhǎng)性RAML的一線治療,但尚無法證明ERAML與其有關(guān)，故妊娠合并腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤無推薦使用藥物治療的證據(jù)。(3)微創(chuàng)介入 因大多數(shù)RAML為良性腫瘤，因此RAML主要治療方法在于采取選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)(SAE)來限制腫瘤生長(zhǎng)及延緩生長(zhǎng)速度，從而減輕甚至消除腫瘤迅速生長(zhǎng)對(duì)周圍組織器官的壓迫癥狀，并避免腫瘤發(fā)生自發(fā)性破裂導(dǎo)致的失血性休克，而并不在于切除腫瘤；此外SAE對(duì)于腎AML的長(zhǎng)期有效性也較為理想，可用于幾乎任何大小的病變，特別是對(duì)于急性出血的AML，SAE為首選的治療措施。腎部分切除或腎根治切除術(shù)前行SAE可降低手術(shù)的難度，減少術(shù)中出血，利于腫瘤的完全切除，減少并發(fā)癥，以及再出血和RAML復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于TSC伴腎AML的患者，RAE遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高,除控制急性出血外，應(yīng)慎重選擇。傳統(tǒng)上，如果進(jìn)行栓塞術(shù)，則通過股動(dòng)脈對(duì)病變進(jìn)行血運(yùn)重建，從而減小其原始體積的20%～70%。但是，這種方法可能增加對(duì)骨盆的輻射暴露。輻射照射到發(fā)育中的胎兒已被證明能增加器官故障和死亡，所以最小化盆腔輻射暴露在懷孕期間至關(guān)重要。Zachary等[9]指出經(jīng)-橈動(dòng)脈途徑是一種有效的替代治療方法，可以減少胎兒對(duì)潛在有害放射線的暴露，并減少對(duì)母體的放射。(4)外科手術(shù)治療 一旦腫瘤直徑>8 cm則瘤體自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)大，故無論是否存在臨床癥狀，診斷后應(yīng)積極行保腎手術(shù)。雖無證據(jù)表明ERAML可發(fā)展成為惡性腫瘤，但手術(shù)切除不完全仍易造成局部復(fù)發(fā)，因此手術(shù)的目的是完全切除腫瘤。目前，腎部分切除術(shù)可作為主要的治療方案，其可以較為徹底地清除病灶，而且超精準(zhǔn)三維重建技術(shù)、3D打印技術(shù)、預(yù)縫合技術(shù)可減少缺血時(shí)間，降低腎缺血再灌注損傷。RAML出現(xiàn)急性出血時(shí)，無論腫瘤大小，應(yīng)急診行腎血管栓塞，待出血控制后再行治療。相對(duì)手術(shù)治療，射頻消融、熱消融和冷凍消融更為微創(chuàng)、具有很高的安全性和有效性[10]。

RAML自身臨床特點(diǎn)，極易發(fā)生漏診與誤診；臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的診療經(jīng)驗(yàn)較少，受輻射量限制，單純產(chǎn)檢項(xiàng)目很難發(fā)現(xiàn)確診。本例患者未重視孕前體檢，加之RAML診斷困難，孕期雖規(guī)律產(chǎn)檢并未發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤；胎兒已近足月時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎瘤體巨大，MRI檢查提示大小約21 cm×18 cm×26 cm，占位性質(zhì)不明，繼續(xù)帶瘤妊娠風(fēng)險(xiǎn)大，可行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)聯(lián)臺(tái)手術(shù)治療，故術(shù)前未采取選擇性動(dòng)脈栓塞，術(shù)中因腫瘤與左腎關(guān)系密切行腹腔后巨大腫物切除+左腎切除術(shù)?；颊咝g(shù)后15 d出院，術(shù)后4月隨訪無復(fù)發(fā)跡象。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并巨大腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤鮮有報(bào)道，且已有文獻(xiàn)中均為不良結(jié)局，晚期妊娠合并腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤的病例的診治也尚無成熟經(jīng)驗(yàn)。故育齡期女性、婦產(chǎn)科醫(yī)師及影像科醫(yī)師均應(yīng)重視備孕期、孕期的篩查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極診治，共同監(jiān)管，保障母兒安全，盡量避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。ERAML的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移確切機(jī)制尚不清楚。故術(shù)中應(yīng)當(dāng)在保留腎單位的同時(shí)盡可能完全切除腫瘤，術(shù)后需加強(qiáng)定期隨訪，甚至回顧性排除TSC。