周美云，田繡云，王倩倩，徐錦程

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 蚌埠 233000)

Castleman病(Castleman's disease,CD)是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，又稱為巨大淋巴結(jié)增生、血管濾泡性淋巴結(jié)增生、良性巨大淋巴瘤和淋巴錯構(gòu)瘤。它在1954年Castleman首次報道，并在1956年正式命名為Castleman病。臨床上根據(jù)其累及淋巴結(jié)及器官分為單中心型(unicentric CD,UCD)和多中心型(multicentric CD,MCD)。根據(jù)其病理特征可分為透明血管型(hyaline-vascular CD,HVCD)、漿細(xì)胞型(plasma cell CD,PCD)及混合型。Castleman病可影響身體任何部位的淋巴結(jié)，但極少影響唾液腺?，F(xiàn)報道1例我院收治的發(fā)生于腮腺區(qū)的Castleman病患者，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，20歲，以“左耳周無痛性腫物7月”入院?；颊哂谄邆€月前發(fā)現(xiàn)左腮腺區(qū)腫物，大小約“花生”樣，未予以診治。自發(fā)現(xiàn)來腫物逐漸增大至“雞蛋黃”樣大小?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，特來我院就診，門診擬“左腮腺腫物”于2020年5月25日收治入院。?？茩z查：顏面部不對稱，左側(cè)耳下可觸及一1.9 cm×3.9 cm×2 cm大小腫物，質(zhì)韌，無壓痛、界清，與周圍組織無粘連、活動性尚可，無眼瞼閉合不全、口角歪斜等面神經(jīng)受累癥狀雙側(cè)頸部、頜下及頦下未觸及腫大淋巴結(jié)?？趦?nèi)腮腺導(dǎo)管口無紅腫，擠壓腺體可見清亮液體自導(dǎo)管口溢出。外院2019年11月4日左腮腺區(qū)彩超示：左側(cè)腮腺腺體內(nèi)低至無回聲包塊，腺淋巴瘤待查。我院左腮腺區(qū)彩超檢查示：左腮腺區(qū)實(shí)質(zhì)性低回聲。我院CT示：左腮腺淺葉占位。左側(cè)腮腺淺葉見橢圓形軟組織密度影，大小約為2.5 cm×3.0 cm，密度均勻，邊界清(圖1)腹部彩超示：空腹膽囊正常大小，壁毛糙，厚3 mm，其余未見明顯異常，腹主動脈旁未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)、生化常規(guī)等術(shù)前常規(guī)檢查均未見明顯異常，EB病毒核酸檢測陰性。

圖1 腮腺CT圖像(左腮腺淺葉占位)

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于2020年6月2日在全麻下行“左腮腺區(qū)腫瘤切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)”，完整摘除瘤體及腮腺淺葉，結(jié)扎腮腺淺葉的導(dǎo)管分支，保留腺葉腺體及總導(dǎo)管。術(shù)中可見瘤體位于腮腺淺葉，約0.5 cm×2.5 cm×2.0 cm大小，瘤體質(zhì)硬，包膜光滑。術(shù)后病理診斷顯示：左腮腺淋巴結(jié)淋巴組織增生性病變，傾向Castleman病(圖2A)。進(jìn)一步免疫組化結(jié)果顯示(圖2B)：左腮腺淋巴結(jié)淋巴組織增生性病變，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合Castleman病(血管濾泡性淋巴結(jié)增生)。CD21(+,濾泡網(wǎng))、CD10、bcl-6(+，少量生發(fā)中心細(xì)胞)、CD20(+,濾泡)、CD43(+，濾泡間區(qū))、CD138(+，少量漿細(xì)胞)、CD30(+，少量活化細(xì)胞)、TdT(-)、CD31(+，血管)、Ki-67(+約5%)。患者術(shù)后診斷為單中心型Castleman病，病理表現(xiàn)為透明血管型，術(shù)后恢復(fù)良好，無眼瞼閉合不全、口角歪斜等面神經(jīng)損傷癥狀，無涎瘺等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪半年，無復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后病理組織涂片結(jié)果

2 討論

CD的病因機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為濾泡樹突狀細(xì)胞的克隆性增殖可能與UCD密切相關(guān)[1]。有研究表明人類皰疹病毒8(HHV-8)及人類免疫缺陷病毒(HIV)可能在MCD的發(fā)病過程中起重要作用。HHV-8病毒通過編碼IL-6類似物誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表達(dá)，同時促進(jìn)B細(xì)胞增殖，B細(xì)胞增殖后又使IL-6的表達(dá)增加，進(jìn)一步促進(jìn)了CD的發(fā)展。而IL-6是目前認(rèn)為與CD發(fā)病較為密切的細(xì)胞因子。研究顯示，不管是在UCD還是在MCD的發(fā)病過程中，IL-6都發(fā)揮重要作用[2]。此外，VEGF、IL-1、IL-5、腫瘤壞死因子及表皮生長因子受體在CD患者中均出現(xiàn)異常的表達(dá)水平，但具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

CD可根據(jù)其在組織病理學(xué)上的表現(xiàn)分為透明血管型(HVCD)、漿細(xì)胞型(PCD)和混合型。其中HVCD最常見，約占90%，PCD約占8%～9%，混合型僅占1%～2%。透明血管型鏡下可見淋巴濾泡增生，生發(fā)中心出現(xiàn)退行性變，濾泡間有增生的毛細(xì)血管，管壁出現(xiàn)廣泛的玻璃化，周圍小淋巴細(xì)胞增生并呈多層環(huán)形排列，形成特殊的“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)。而漿細(xì)胞型最顯著的特征是濾泡間漿細(xì)胞增多，血管成分少，玻璃樣變不明顯?；旌闲图嬗猩鲜鰞尚偷牟±硖攸c(diǎn)，最少見。本文中患者術(shù)后組織病理表現(xiàn)符合HVCD。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將CD分為單中心型(UCD)和多中心型(MCD)。而MCD又根據(jù)是否感染HHV-8分為HHV-8陽性和HHV-8陰性，HHV-8陽性可根據(jù)是否伴人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染分為HIV陽性和陰性。而對HHV-8和HIV均檢測為陰性且病因不明的MCD患者，則稱為特發(fā)性MCD(idiopathic multicentric Ca-stleman disease,iMCD)。UCD通常見于年輕人，病理類型為HVCD，患者常以無癥狀的無痛性腫塊就診，或可能由于腫塊發(fā)生在神經(jīng)血管或其他重要結(jié)構(gòu)受到壓迫而出現(xiàn)癥狀。而MCD多見于中老年，以廣泛的淋巴結(jié)病變和肝脾腫大為特征，患者常伴有明顯的全身癥狀，包括發(fā)熱、乏力、盜汗、體重減輕、液體潴留等癥狀。iMCD以系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，同時伴有多部位的淋巴結(jié)病變，常與副腫瘤天皰瘡、POEMS綜合征、TAFRO綜合征和噬血細(xì)胞性淋巴組織增生綜合征并存[3]。

CD因沒有特殊的臨床或放射學(xué)表現(xiàn)，故診斷較為困難，目前組織病理學(xué)檢查被認(rèn)為是診斷CD的金標(biāo)準(zhǔn)。CD若發(fā)生在腮腺區(qū)，常需與多形性腺瘤、Warthin瘤、神經(jīng)瘤、軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維性腫瘤、淋巴瘤、鰓裂囊腫、血管瘤或畸形、脂肪性病變、貓抓病、腮腺區(qū)炎癥性病變或轉(zhuǎn)移性疾病相鑒別，可利用影像學(xué)檢查輔助鑒別診斷。其中有研究者提出HVCD的CT表現(xiàn)有一定的特殊性，其平掃表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，密度較均勻，鈣化少見。在增強(qiáng)掃描時可見腫塊強(qiáng)化動態(tài)與大動脈一致，動脈期強(qiáng)化較明顯，靜脈期或延遲期持續(xù)強(qiáng)化。此外，還需與惡性腫瘤相鑒別，主要包括腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。腮腺區(qū)惡性腫瘤可伴有疼痛、面癱、麻木及短時間內(nèi)腫物生長較快等癥狀。相關(guān)影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)僅可輔助鑒別診斷，最終還需完全切除或部分切除病變進(jìn)行組織病理檢查明確診斷。

CD的治療方法取決于分型。對于UCD的患者，完全手術(shù)切除是首選，且預(yù)后較好。何小桐等[4]報道6例口腔頜面頸部Castleman病患者，臨床分型均為UCD，均通過手術(shù)徹底切除，術(shù)后病理均為HVCD，且術(shù)后隨訪2個月至9年余，均無復(fù)發(fā)。本例報道的患者手術(shù)完整切除后，未采取進(jìn)一步治療，術(shù)后定期復(fù)查，隨訪半年，無復(fù)發(fā)。對于不能手術(shù)切除的患者，有學(xué)者提出可以進(jìn)行放射治療。MCD的治療方法尚無標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的治療方法以化療為主，經(jīng)典的化療方案為：CHOP(環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿，激素)。此外，還可采用抗逆轉(zhuǎn)錄病病毒、利妥昔單抗、抗IL-6藥物治療。MCD患者預(yù)后較差，由于有惡變的可能性，對這些患者進(jìn)行長期隨訪非常重要。MCD患者的10年存活率僅為48.2%，而UCD患者的10年存活率可達(dá)95%。

Castleman病主要發(fā)生于淋巴結(jié)，尤以縱隔最多見，其次為頸、腹部，極少發(fā)生于腮腺。本文通過查閱國內(nèi)外近五年來文獻(xiàn)，回顧了幾例腮腺受累的文獻(xiàn)[5-10](表1)。我們發(fā)現(xiàn)這幾例發(fā)生于腮腺區(qū)的Castleman病病理類型均為HVCD，且通過手術(shù)切除后均獲得良好的效果，且均無復(fù)發(fā)，與本例報道的結(jié)果一致。

表1 近5年來有關(guān)腮腺區(qū)Castleman病的病例報道

綜上所述，Castleman病是一種病因機(jī)制尚未完全明確的疾病，需做病理檢查以明確診斷。臨床多見UCD，病理類型以透明血管型最常見，治療方法首選手術(shù)切除。MCD尚無統(tǒng)一治療方法，預(yù)后較差，需長期隨訪。發(fā)生于腮腺區(qū)的Castleman病較為罕見，且多為UCD。當(dāng)腮腺區(qū)發(fā)生淋巴增生性病變時，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕CD的可能性。