黃 怡,單媛媛,甘譜琴,王 婷,褚小菁

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院;2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

據(jù)2016年全球疾病負擔(GBD)數(shù)據(jù)顯示，中國壽命損失的首要原因是腦卒中(Stroke)[1-2]，同時也是國內(nèi)成年人致死和致殘的重要病因[3]。腦卒中后尿失禁(post-stroke urinary incontinence，PSUI)是卒中恢復(fù)期最為重要的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約占腦卒中后遺癥的35%～70%[4]。大多患者在后遺癥期可自行恢復(fù)排尿能力，但部分患者在腦卒中恢復(fù)期仍不能自行排尿,嚴重威脅了患者的健康[5]，結(jié)合考慮尿失禁疾病自身特點，會導(dǎo)致患者心理出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，以自身的疾病為恥，即為疾病的病恥感(Stigma)。生活質(zhì)量按照世界衛(wèi)生組織的定義是指在不同文化和價值體系中，個體對與他們的目標、期望和標準及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗[6]。本研究旨在探索影響尿失禁患者自身病恥感和生活質(zhì)量的主要影響因素，為相關(guān)臨床研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣方法，通過問卷調(diào)查2020年6月至9月間在合肥市某三級甲等醫(yī)院各病區(qū)住院的PSUI患者150例，同時詢問并記錄相關(guān)信息。納入標準：(1)腦卒中的西醫(yī)診斷符合中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)診斷標準[7]，并經(jīng)CT或MRI證實；中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥的中風診斷標準[8]；(2)尿失禁西醫(yī)診斷符合國際尿失禁標準[9]；中醫(yī)診斷符合第九版《針灸治療學(xué)》中“尿失禁”標準[10]；(3)意識較為清醒，能配合調(diào)查。排除標準：(1)經(jīng)研究解釋拒絕配合的患者，入院小于24 h；(2)具有失語癥或者失聰，患者無法正?；卮饐柧?；(3)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全或發(fā)病前存在尿失禁情況。該研究已通過倫理委員會審批。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 采用統(tǒng)一式自編問卷從患者病例中或與患者面對面交流等方式獲取相關(guān)資料，包括性別；年齡；疾病臨床診斷類型；住院天數(shù)；以及國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)中涉及到的尿失禁次數(shù)、溢尿量和尿失禁時間；文化程度；月收入；合并慢性病情況；皮膚狀況；陪護等信息。

1.2.2 日常生活活動量表(Activities of daily living，ADL) 若分數(shù)≤40分為重度依賴；41～60分為中度依賴，日常需要幫助；61～100分為輕度依賴，獨立生活[11]。

1.2.3 社會量表(Social Impact Scale, SIS) 社會量表是Fife于2000年編制[12]，現(xiàn)采用改進中文版測量患者的病恥感，本量表涉及到了社會隔離、社會排斥和內(nèi)在羞恥感等3個維度和20個條目。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.883，各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.867、0.867、0.914[13]。采用Likert 4級評分，4分表示同意，1分則表示極不同意，分數(shù)的高低與病恥感程度呈正比。

1.2.4 生活質(zhì)量量表(Quality of life，QOL) 本量表是由美國華盛頓大學(xué)Wagner T H博士小組制作[14]，包括逃避和限制性行為、心理社會影響、社會障礙等3個維度22個條目，其中量表的Cronbach’s α為0.93[15]。采用Likert 5級評分制度，分數(shù)由低到高分別對應(yīng)“完全如此”“常常如此”“有時這樣”“很少這樣”“從未如此”。最后評分=(合計分數(shù)-22)/88×100，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。生活質(zhì)量可以分為高、中、低3個層次，在80分以上為高等生活質(zhì)量；60到80之間為中等生活質(zhì)量；60分以下則為低等生活質(zhì)量[16]。

1.3 調(diào)查方法向患者解釋問卷的研究意義和研究目的，爭取患者同意后讓患者完成填寫。若患者不識字可逐字向患者解釋并代為填寫，當場回收并檢查問卷，確保問卷的正確性和有效性。發(fā)放問卷150份，回收問卷150份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法雙人核對數(shù)據(jù)無誤后運用SPSS 26.0進行處理。計量資料采用“均數(shù)±標準差”，行t檢驗或方差檢驗；百分比描述計數(shù)資料，采用卡方檢驗。采用多元逐步回歸分析法分析影響PSUI病恥感和生活質(zhì)量的單因素。若符合正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析方法分析腦卒中后尿失禁病恥感和生活質(zhì)量各維度之間的相關(guān)性，否則采用Spearman秩相關(guān)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析本研究總共納入了150例患者，其中男性為90例(60%)，女性60例(40%)。平均年齡為(73.72±13.22)歲。腦卒中類型主要是缺血性(72%)，文化程度以小學(xué)為主(41.3%)，ADL評分小于40分有110人(73.3%)。

2.2 PSUI病恥感水平狀況PSUI病恥感量表可分為社會隔離、社會排斥和內(nèi)在羞恥感三個維度，具體3個維度對應(yīng)分數(shù)見表1。

表1 PSUI病恥感量表各維度條目分數(shù)(n=150)

2.3 病恥感單因素分數(shù)情況單因素分析結(jié)果顯示，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量為性別、疾病診斷類型、尿失禁次數(shù)、尿失禁時間、ADL評分以及陪護人員,見表2。

表2 PSUI病恥感單因素分析情況

2.4 PSUI患者病恥感影響因素的多元逐步線性回歸分析以病恥感為因變量，以有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素(P<0.05)性別、疾病診斷類型、尿失禁次數(shù)、尿失禁時間、ADL評分以及陪護人員等為協(xié)變量，另外考慮年齡和文化程度也會影響到PSUI患者的病恥感，也因此納入范圍內(nèi)，建立多元逐步回歸分析模型。結(jié)果表明性別、年齡、文化程度和ADL評分是影響PSUI患者病恥感的主要影響因素,見表3。

表3 PSUI病恥感多元逐步回歸分析

2.5 PSUI生活質(zhì)量水平狀況PSUI生活質(zhì)量量表可分為行為限制、心理的影響和社會障礙等三個維度，具體維度對應(yīng)的分數(shù)，見表4。

表4 PSUI生活質(zhì)量量表各維度條目分數(shù)(n=150)

2.6 生活質(zhì)量單因素分數(shù)情況單因素分析后篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的為幾個因素包括了性別、疾病診斷類型、失禁次數(shù)、尿失禁時間、ADL評分和陪護人員等，見表5。

表5 PSUI生活質(zhì)量單因素分析情況

2.7 PSUI患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析以生活質(zhì)量為因變量，以性別、疾病診斷類型、失禁次數(shù)、尿失禁時間、ADL評分和陪護人員等自變量，建立多元逐步回歸模型。結(jié)果表明性別、失禁時間和ADL評分是影響PSUI患者生活質(zhì)量的主要影響因素，見表6。

表6 PSUI生活質(zhì)量多元逐步回歸分析

2.8 病恥感水平和生活質(zhì)量狀況的相關(guān)性病恥感與生活質(zhì)量呈負相關(guān)(r=-0.526)，與生活質(zhì)量各個維度之間亦呈負相關(guān)，見表7。

表7 病恥感和生活質(zhì)量各維度之間的相關(guān)性(r)

3 討論

3.1 PSUI患者的病恥感水平分析腦卒中后尿失禁患者的病恥感總分為(51.55±9.25)，與王亞婷[17]的研究結(jié)果分數(shù)比較接近，其中社會隔離是三個維度中分數(shù)最高的，其次為社會排斥、內(nèi)在羞恥感。社會隔離包括了孤獨感，和他人交往中產(chǎn)生了不平等感和自己覺得喪失了正常生活能力[14]，分數(shù)最高可能是因為卒中患者行動能力下降，并發(fā)尿失禁后患者心理負擔沉重，想逃避社會，疏遠了人與人之間的感情。

3.2 病恥感主要影響因素分析

3.2.1 性別 本次研究表明女性的病恥感分數(shù)高于男性(P<0.01)，這考慮到女性更在乎自己的外表儀容，難以接受自己外形的改變，心理承受壓力較弱于男性，這與Sarkin[18]等研究符合。

3.2.2 年齡 研究表明年齡是主要影響PSUI患者的病恥感因素，考慮到年齡愈大，恢復(fù)程度越慢，無論從住院所需時間經(jīng)濟上，還是心理陪伴上都更多。在這種情形下，患者擔憂自己拖累家人朋友，甚至抗拒治療疾病，埋怨自身為什么是我得了這種疾病，長久以往加重疾病病恥感。

3.2.3 文化程度 文化程度會影響患者對于病恥感的認識，高文化水平更能正確認識疾病，積極尋求幫助[19]，本研究表明了小學(xué)文憑的患者病恥感更高，而高中以上文憑病恥感較低，但也考慮時代經(jīng)濟發(fā)展和卒中好發(fā)年齡等原素，小學(xué)文憑人數(shù)為主導(dǎo)，并不能在一定意義上說明文憑低對應(yīng)病恥感較高。

3.2.4 ADL評分 研究表明ADL評分會影響患者的病恥感，這與Anderson[20]的研究結(jié)果是一致的?？紤]患者ADL評分越低，自理能力差，需要依賴程度就越高。長久以往照顧會讓PSUI患者面子過不去，自覺虧欠照顧者良多，心理負擔沉重，疾病帶來的病恥感加重。

3.3 PSUI生活質(zhì)量狀況分析腦卒中后尿失禁患者生活質(zhì)量分數(shù)為(47.46±7.37)分，整體表現(xiàn)為低水平生活質(zhì)量，與周雨欣[21]生活質(zhì)量總體水平分數(shù)接近。其中維度分數(shù)較高的是行為的限制，其次是心理的影響、社會障礙?；颊呱鐣系K分數(shù)最低與王曉茜[22]及Bushnel等[23]研究結(jié)果一致，可能是因為患者對自己的尷尬情況難以開口，減少了公共場合的出入和避免與他人交往情況，導(dǎo)致患者心理抑郁，降低了生活質(zhì)量。

3.4 生活質(zhì)量主要影響因素分析

3.4.1 性別 本研究表明，性別是影響PSUI患者生活質(zhì)量的主要因素之一。這可能是因為女性患者更難接受尿失禁所帶來的生活影響，故而女性的生活質(zhì)量分數(shù)低于男性分數(shù)。

3.4.2 尿失禁時間 研究表明在沒有明顯的理由下，對應(yīng)時間段中生活質(zhì)量分數(shù)最低，可能是由于尿失禁出現(xiàn)在不知情的狀態(tài)下，導(dǎo)致患者無法得到及時正確的處理，若是在正規(guī)的公眾面前出現(xiàn)了尿失禁情況，無疑會讓患者內(nèi)心產(chǎn)生沮喪，因此遠離社會生活，降低了自身的生活質(zhì)量。

3.4.3 ADL評分 研究表明自理能力越低，生活質(zhì)量越低?？紤]到腦卒中患者喪失正常自理能力，處理尿失禁的情況能力則越差，對于自身準備或者突發(fā)尿失禁情況沒有正確方式，另外患者的勞動能力喪失較多，這無疑打擊到了患者的自尊心，增加了患者就醫(yī)中的不良情緒，嚴重影響到了患者的生活質(zhì)量。

3.5 PSUI患者的病恥感和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析本次研究結(jié)果表明了病恥感與生活質(zhì)量呈現(xiàn)負相關(guān)(r=-0.526)，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與生活質(zhì)量各維度之間也是呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系，表明病恥感越高，生活質(zhì)量越低。這與Chambers等[24]研究結(jié)果一致。病恥感本質(zhì)上是一種將人貼上不同的標簽，導(dǎo)致他們在別人眼里是被詆毀，是一種消極的社會印象[25]。在病恥感的驅(qū)動下，患者害怕與他人交往，不得不遠離社會生活，這樣不僅更加重了患者沉重的心理負擔，同時由于缺乏正常的活動能力和過多的憂思，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大大降低。

綜上所述，PSUI患者出現(xiàn)的疾病恥辱感越高，患者的生活質(zhì)量水平就越低。因此，在護理腦卒中尿失禁患者時，不僅僅應(yīng)該做好自己的本職工作，還應(yīng)寬慰患者，及時教育患者如何正確積極面對尿失禁的情況，鼓勵患者脫掉病恥感的枷鎖。同時也讓家屬為患者樹立治療的信心，多與患者溝通，最終提高患者的生活質(zhì)量。