宋大遷，安 娜，熊 盈，王鵬宇，姜婷婷，李 英

(北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072)

世衛(wèi)組織(WHO)研究表明，約90 %的60歲～90歲老年人受失眠困擾。失眠會影響老年人的健康及生活質(zhì)量[1]。目前廣泛應(yīng)用于臨床的鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁等精神類藥物，長期應(yīng)用于失眠可能出現(xiàn)耐受性及成癮性[2]。此外，老年人往往具有多病于一人的特點(diǎn)，失眠合并腦血管病及心血管病的老年人比例很高，心腦血管病與失眠存在交互影響[3],均嚴(yán)重影響著老年人生活質(zhì)量。積極改善患者睡眠質(zhì)量是臨床上的重要課題，良好的睡眠質(zhì)量不僅可以提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)生存信心，對于心腦血管病本身的治療也是有益的。因此，尋找針對老年患者失眠的治療方案顯得十分必要。筆者在臨床中應(yīng)用背俞穴溫灸聯(lián)合化痰通絡(luò)湯治療痰瘀互結(jié)型老年失眠患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年6月我院老年綜合科治療的86例痰瘀互結(jié)型老年失眠患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各43例。入組患者年齡60歲～80歲，平均(65.8±5.7)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.3～32.1 kg/m2；平均(22.1±2.2)kg/m2；病程3個～27個月，平均(12.3±2.4)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)施行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4～5]

符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前未接受失眠相關(guān)治療或停用相關(guān)治療時間>1周；自主完成匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)問卷調(diào)查；受試者基于自愿原則，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有精神疾病者；由疾病、酒精、藥物等因素導(dǎo)致的失眠者；患有重癥肌無力、失代償性呼吸功能不全、重癥睡眠呼吸暫停綜合癥、肝腎功能損害等佐匹克隆禁忌證者；藥物或針灸過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組

予佐匹克隆片(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980247，7.5 mg/片，3.75 mg/d)口服，于每晚臨睡前頓服，治療期間不合并其他治療，共口服6周。

2.2 觀察組

①溫灸法:取穴：背俞穴(腎俞、脾俞、心俞、肝俞)。操作方法:用溫灸純艾條(北京三和藥業(yè)有限公司，批號:93641101)施灸。標(biāo)記對應(yīng)穴位，固定溫灸盒使其中央對準(zhǔn)穴位位置，點(diǎn)燃艾條并插入艾盒，調(diào)節(jié)艾條與皮膚距離，使患者自覺施灸穴位處溫?zé)崾孢m、無灼痛感為度，每日灸1次，每個穴位10 min，每周休息 1 d，療程6周。②化痰通絡(luò)湯：法半夏、橘紅、石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎、紅花、枳殼及炙甘草各10 g，丹參、黨參、茯神各15 g，免煎顆粒，每日1劑，早晚溫服，口服6周。中藥顆粒劑均由我院藥劑科統(tǒng)一批量采購，中藥師進(jìn)行藥材鑒定為正品。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候指標(biāo)[7]:采用自制痰瘀互結(jié)型癥候評分表對患者舌脈、夜寐不寧、頭目眩暈、頭部刺痛、心煩懊惱、肢體麻木等癥狀改善情況進(jìn)行評估，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。②睡眠質(zhì)量:采用PSQI量表評價睡眠質(zhì)量，記錄兩組患者治療前后PSQI分值。考慮到觀察組治療過程中停用任何催眠類藥物，對照組僅口服佐匹克隆，所以兩組患者均不對催眠類藥物條目進(jìn)行評價。其余17個條目劃分為6個維度：入睡時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能。每個維度計(jì)0分～3分，PSQI總分為各維度累計(jì)得分，區(qū)間為0分～18分，評分越低，提示睡眠質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中“中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則”的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：睡眠時間恢復(fù)正常或夜間睡眠時間增加至6 h上，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前増加不足3 h；無效：睡眠無明顯改善或反加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

所用入組病例在干預(yù)過程中共脫落3例，其中觀察組1例因前往外地子女家居住退出；對照組2例，1例因肺部感染退出，另1例因未完成治療療程而退出。

3.4.1 兩組患者臨床療效比較(見表1)。

3.4.2 兩組治療前后證候積分比較

兩組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組證候積分均顯著低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組證候積分比較

3.4.3 兩組患者PSQI評分比較

兩組治療前各維度評分比較，無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療后，觀察組在入睡時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能評分及總分較治療前均減少(P<0.05)，對照組在入睡時間、睡眠時間、睡眠效率評分和總分減少(P<0.05)。兩組治療后組間比較，觀察組入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能評分及總分少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PSQI評分比較

3.4.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生1例腹瀉，觀察組不良反應(yīng)率2.38 %(1/42)；對照組有1例口干明顯，占2.43 %(1/41)。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例均未因不良反應(yīng)退出研究。

4 討 論

隨著心、腦功能的衰退，受飲食失宜、七情過極、勞逸失度等致病因素及血瘀、氣滯、痰阻等病理現(xiàn)象影響，老年人成為失眠癥的易感人群[8～10]。老年性失眠不僅存在入睡困難、睡不安穩(wěn)、睡中易醒等主要癥狀，還可能出現(xiàn)日間功能障礙，表現(xiàn)為精神不振、體力不足等情況[11]。此外，老年人往往具有多病于一人的特點(diǎn)，同時存在腦血管病及冠心病且合并失眠的老年人占比很高，本課題入組的86例痰瘀互結(jié)型老年失眠患者中，同時存在腦血管和心血管疾病的患者共71例，占比82.56 %?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“人之神明，原在心與腦兩處?！薄吧衩髦τ?，原心與腦相輔而成?！毙哪X血管疾病的病理基礎(chǔ)為絡(luò)脈損傷，絡(luò)病經(jīng)久不愈，也會導(dǎo)致心血失養(yǎng)、瘀阻，痰瘀互結(jié)，阻滯心脈，心神失養(yǎng)，從而導(dǎo)致失眠?；诋惒⊥卫碚摚M管存在不同部位受累、發(fā)病先后不一，臨床表現(xiàn)各異的情況，但其往往存在相同病理因素。在治法上，針對失眠的治療要兼顧心、腦及失眠的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)識到這是一個全身性疾病，謹(jǐn)守病機(jī)，統(tǒng)籌安排，取得整體治療效果。對老年患者失眠的治療，特別是心血管病合并腦血管病患者，治療要考慮痰、瘀因素[12～14]?！毒霸廊珪诽岬教迪驯窘詺庋?，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁。瘀是指各類致瘀因素，導(dǎo)致血行不暢、脈道壅塞的病理產(chǎn)物。王清任于《醫(yī)林改錯》指出血府逐瘀湯可用治氣血凝滯導(dǎo)致的失眠。唐容川《血證論·臥寐》講：“若痰濁在內(nèi)，擾其肝致不眠，溫膽湯主之。”結(jié)合痰瘀互結(jié)型的癥狀表現(xiàn)，痰瘀阻滯，氣機(jī)不暢，而見胸脘痞悶；脾胃納運(yùn)失常，胃氣上逆，而見納呆；痰濁中阻，清陽不升，而見頭暈昏蒙；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔厚膩而白或黃，脈濡緩或沉澀乃痰瘀阻滯之象。筆者采用的治療方案中：化痰通絡(luò)湯有化痰通絡(luò)、行氣活血之效，方中用半夏、橘紅可化痰祛濕;川芎、紅花、丹參活血化瘀通絡(luò)；石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神；黨參、甘草補(bǔ)氣健脾。諸藥合用，共奏化痰活血、通絡(luò)安神之效。采用背俞穴溫灸，依據(jù)“溫通之法”為治療痰、瘀的治療大法。瘀血形成以寒邪為本，痰飲病也屬陽虛陰盛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”“血?dú)庹?，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之也?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！碧禐殛幮埃貪狃?，遇寒則凝，得溫則行，且痰飲生成后又易阻遏陽氣，故痰飲病當(dāng)用溫法治療，非溫不足以化。溫灸法有溫通經(jīng)絡(luò)、寧心安神作用[15～16]。穴位選擇腎俞、脾俞、心俞、肝俞，均為膀胱經(jīng)穴位?！夺樉募滓医?jīng)》載，腦為元神之府，膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦，取膀胱經(jīng)穴位有安神作用。不寐的病位主要在心，與肝脾腎有關(guān)。老年失眠屬心神病變，心俞為心氣匯聚場所，可調(diào)節(jié)心的氣機(jī)，內(nèi)應(yīng)心臟，是心氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴，有理氣和血、化痰寧心安神之功；老年不寐多脾腎虛寒，臟腑陽氣不足，運(yùn)化飲食水谷不利，水液潴留為痰飲，溫灸脾俞、腎俞使脾腎陽氣健旺，切斷痰飲產(chǎn)生的根源，達(dá)到治病求本的目的。肝俞可調(diào)節(jié)水濕風(fēng)氣，配合可起到健脾養(yǎng)心、疏肝解郁、安神定志的作用。

筆者觀察老年痰瘀互結(jié)型失眠患者應(yīng)用背俞穴溫灸聯(lián)合化痰通絡(luò)湯治療失眠的臨床療效，總有效率90.48 %(38/42)，明顯高于對照組的78.05 %(32/41)(P<0.05)。兩組治療后的證候積分均低于治療前，觀察組治療后評分低于對照組，治療前后對比，經(jīng)背俞穴溫灸聯(lián)合化痰通絡(luò)湯治療后，觀察組在入睡時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能評分及總分較治療前均減少(P<0.05)，對照組在入睡時間、睡眠時間、睡眠效率評分和總分減少(P<0.05)。兩組治療后組間比較，觀察組入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、日間功能評分及總分少于對照組(P<0.05)。在不良反應(yīng)率方面，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者此項(xiàng)研究存在樣本量少、無遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)、未選用多導(dǎo)睡眠圖、多次睡眠潛伏期試驗(yàn)等客觀測量標(biāo)準(zhǔn)等不足，計(jì)劃在今后的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充改進(jìn)。

綜上所述，老年失眠人群，特別是痰瘀互結(jié)型失眠患者應(yīng)用背俞穴溫灸聯(lián)合化痰通絡(luò)湯治療能提高患者睡眠質(zhì)量，改善失眠癥狀，值得臨床推廣。