劉聲統(tǒng)

（賀州市人民醫(yī)院眼科，廣西賀州 542899）

眼眶腫瘤是指位于眼眶部的變異細(xì)胞過(guò)度增殖所形成的腫塊，目前該病發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。臨床治療以手術(shù)為主，但因眼眶腫瘤部位不一，所以診療中需要結(jié)合患者眼眶腫瘤的具體部位、性質(zhì)、深度進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，在控制手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)實(shí)現(xiàn)腫瘤的切除[1]。對(duì)于眼眶腫瘤手術(shù)入路的選擇，臨床較為常用的包括外側(cè)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合、經(jīng)結(jié)膜入路前路3種方式，但上述入路的手術(shù)治療后患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫瘤殘留和復(fù)發(fā)情況[2]。因此本文回顧性分析賀州市人民醫(yī)院收治的80例眼眶腫瘤患者，旨在探討不同手術(shù)入路開(kāi)眶術(shù)治療的臨床效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析賀州市人民醫(yī)院2018年5月至2020年1月收治的眼眶腫瘤患者80例，按照不同的手術(shù)入路方法分為外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組和經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組，分別為29、26、25例。外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組中男、女患者分別為17、12例；年齡20～67歲，平均（45.18±5.02）歲；患眼部位：左眼16例，右眼13例。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組男、女患者分別為14、12例；年齡23～69歲，平均（44.57±4.76）歲；患眼部位：左眼13例，右眼13例。經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組男、女患者分別為12、13例；年齡22～66歲，平均（46.03±5.41）歲；患眼部位：左眼12例，右眼13例。3組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科疾病臨床指南》[3]中的有關(guān)眼眶腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為眼眶腫瘤者；單側(cè)患病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型眼部疾病者；凝血功能異常者；眼部有手術(shù)史者等。本研究經(jīng)賀州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者入院后均進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確眼眶腫瘤的具體部位，依據(jù)患者眼眶腫瘤情況與毗鄰組織解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，具體如下：①外側(cè)開(kāi)眶術(shù)，常規(guī)消毒麻醉后，在外眥外側(cè)5 mm左右區(qū)域進(jìn)行水平切開(kāi)，骨瓣上方切口為顴額上5 mm，下緣平行于眶底，根據(jù)情況進(jìn)行外眥皮膚切開(kāi)保障術(shù)野，將瞼裂、切口相聯(lián)系，外上開(kāi)眶即在眉弓中線范圍以內(nèi)，自下而上從內(nèi)沿眶緣向外眥轉(zhuǎn)為水平進(jìn)行切開(kāi)，切口呈“S”形，根據(jù)情況到達(dá)眶上緣中線，將眶外側(cè)骨壁、骨膜等組織切開(kāi)后，向深部分離，暴露腫瘤后進(jìn)行探查與切除。②內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)，常規(guī)消毒麻醉后，外眥部外側(cè)予以開(kāi)眶處理，將內(nèi)側(cè)結(jié)膜180 °剪開(kāi)，使眶內(nèi)容物組織外移，離斷內(nèi)直肌，將內(nèi)直肌向內(nèi)牽引，眼球向外牽引，暴露腫瘤后切除。③經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)，常規(guī)消毒麻醉后，弧形切開(kāi)穹窿區(qū)域結(jié)膜組織，根據(jù)情況選擇性聯(lián)合外眥切開(kāi)保障手術(shù)術(shù)野，向后進(jìn)行眼眶脂肪、結(jié)締組織等鈍性分離處理，充分暴露眼眶腫瘤在保護(hù)淚腺導(dǎo)管的情況下進(jìn)行腫瘤切除。所有患者均于術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①腫瘤切除情況。所有患者于術(shù)后1～2周時(shí)進(jìn)行復(fù)診，通過(guò)眼眶CT檢查患者腫瘤切除情況，統(tǒng)計(jì)腫瘤殘留率。②視力水平。術(shù)前及術(shù)后2、6、12個(gè)月采用視力檢測(cè)儀測(cè)試所有患者視力水平。③生活質(zhì)量。于術(shù)前及術(shù)后2、6、12個(gè)月采用生活質(zhì)量量表（QOL）[4]評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分100分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)所有患者隨訪期間眼眶腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（±s）、[例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況術(shù)后1～2周，外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組有2例患者存在眼眶腫瘤殘留，殘留率為6.90%（2/29）；內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組有3例，殘留率為11.54%（3/26）；經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組有5例，殘留率為20.00%（5/25），3組患者腫瘤殘留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.140，P>0.05）。

2.2 視力水平與術(shù)前比，術(shù)后2、6、12個(gè)月3組患者視力均呈升高趨勢(shì)，但3組患者視力水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者視力水平比較（±s）

表1 3組患者視力水平比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后2個(gè)月比，#P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比，△P<0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組 29 0.38±0.12 0.88±0.19* 0.94±0.17* 1.30±0.16*#△內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組 26 0.40±0.13 0.90±0.18* 0.99±0.20* 1.33±0.19*#△經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組 25 0.40±0.11 0.91±0.20* 0.98±0.19* 1.34±0.18*#△F值 0.225 0.176 0.559 0.382 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 生活質(zhì)量與術(shù)前比，術(shù)后2、6、12個(gè)月3組患者QOL評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，但3組患者QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者QOL評(píng)分比較（±s,分）

表2 3組患者QOL評(píng)分比較（±s,分）

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后2個(gè)月比，#P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比，△P<0.05。QOL：生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組 29 56.83±4.58 64.04±8.09* 72.99±3.46#* 83.17±4.22*#△內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組 26 58.12±5.61 65.29±9.02* 73.37±2.77#* 82.74±3.84*#△經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組 25 58.32±5.37 64.06±9.06* 73.57±2.64#* 84.01±4.05*#△F值 0.673 0.178 0.263 0.649 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.4 并發(fā)癥外側(cè)開(kāi)眶術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.45%，低于內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)的7.69%與經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)的8.00%，但3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

2.5 復(fù)發(fā)情況術(shù)后12個(gè)月隨訪期間，外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組無(wú)患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.00%（0/29），內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組有1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.85%（1/26），經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.00%（1/25），3組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.168，P>0.05）。

3 討論

眼眶腫瘤會(huì)導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶內(nèi)壓力增加，因腫瘤壓迫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)不全和神經(jīng)萎縮。眼眶腫瘤如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致腫瘤的增大，進(jìn)而影響手術(shù)效果，部分患者會(huì)導(dǎo)致視力喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

外側(cè)開(kāi)眶術(shù)適應(yīng)于較大的淚腺上皮腫瘤、眶外上方位置較深的表皮樣囊腫和眶內(nèi)上方較大的腫瘤，尤其是蔓延至眶尖的腫瘤[5]。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)適合球后肌錐內(nèi)腫瘤、位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的眶尖部病變，如靜脈曲張、靜脈性血管瘤，不適合單純內(nèi)側(cè)開(kāi)眶的視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫 瘤[6]。經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)適用于眼球周圍、結(jié)膜下腫瘤、球后肌錐內(nèi)無(wú)粘連的海綿狀血管瘤的摘除[7]。本研究通過(guò)分析不同手術(shù)入路治療眼眶腫瘤患者，結(jié)果顯示，術(shù)后1～2周眼眶腫瘤殘留率由低到高為外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組、經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組，且經(jīng)治療3組患者術(shù)后2、6、12個(gè)月患者視力水平均呈升高趨勢(shì)，但3組間腫瘤殘留率和視力水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種手術(shù)入路方式治療眼眶腫瘤患者均可有效切除腫瘤，提升視力，但可能由于本研究中的患者例數(shù)較少，因此并未得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。同時(shí)本研究對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，外側(cè)開(kāi)眶術(shù)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)、經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率依次升高，術(shù)后12個(gè)月期間復(fù)發(fā)率由低到高為外側(cè)開(kāi)眶術(shù)組、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)組、經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)組，同時(shí)3組患者術(shù)后2、6、12個(gè)月患者QOL評(píng)分均呈升高趨勢(shì)；但組間比較，仍然差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種手術(shù)入路方式治療均可提高眼眶腫瘤患者生活質(zhì)量，但相較于內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)與經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)，外側(cè)外眶術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況更低，因此，需結(jié)合患者自身疾病類型選取手術(shù)方式。

筆者分析了手術(shù)的注意事項(xiàng)，總結(jié)如下：①外側(cè)開(kāi)眶術(shù)術(shù)中需保持術(shù)野寬闊，需用腦壓板牽拉眼球或視神經(jīng)，牽拉力要柔和，3～5 min后應(yīng)放松一次，以免因眼球或視神經(jīng)的過(guò)分牽拉導(dǎo)致供血障礙；②內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶術(shù)眼眶內(nèi)操作范圍較廣泛，術(shù)后反應(yīng)較重，術(shù)后注意局部有無(wú)滲血、滲液；拆除縫線后，注意外眥對(duì)位是否良好；③經(jīng)結(jié)膜入路前路開(kāi)眶術(shù)需注意勿損傷眼外肌，術(shù)前可做直肌牽引線，術(shù)中可牽拉牽引線鑒別肌肉與病變組織；避免貼眼球分離而破壞眼部軟囊造成粘連，影響眼球運(yùn)動(dòng)。研究顯示，因部分眼眶腫瘤患者免疫力低下，會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，后期可服用藥物提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[8]。

綜上，不同手術(shù)入路均能夠有效提升眼眶腫瘤患者視力水平，改善生活質(zhì)量，臨床需要結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)入路的選擇，同時(shí)因本研究樣本量少且為單中心研究，后期可擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展進(jìn)一步研究。