張 歡，牛鹿原，羅小云，張昌明，馮亞平，張福先

作者單位：100038 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管外科

1973年第一款真正意義上的下腔靜脈Greenfield濾器問世以來，其作為預(yù)防致死性肺栓塞的有效工具得到廣泛應(yīng)用，而可回收濾器于2003年臨床應(yīng)用使濾器置入量逐年攀升，有報道顯示美國應(yīng)用量由2000年56 000 枚增長至2009年132 000 枚［1］。隨之濾器相關(guān)并發(fā)癥也逐漸引起重視［2］，從而改進產(chǎn)品設(shè)計。錐形可回收下腔靜脈濾器與紡錘形濾器相比具有更少下腔靜脈接觸面積，使其能獲得更長回收時間窗，成為近年濾器設(shè)計的主流［3］。Denali 和Celect 濾器作為錐形可回收濾器的代表，在國內(nèi)有著較為廣泛的應(yīng)用。本研究通過回顧性分析對比單中心兩種濾器回收過程及相關(guān)并發(fā)癥情況，以期為臨床更好地應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院2015年6月至2019年6月行Denali 或Celect 可回收腔靜脈濾器置入患者共201 例，其中Denali 濾器104例，Celect 濾器97 例，兩種濾器分別有3 例和2例置入位置非下腔靜脈予以排除［均因廣泛深靜脈血栓形成（DVT）置入至上腔靜脈］，最終兩組分別有101 例和95 例下腔靜脈濾器置入數(shù)據(jù)納入研究。

兩種可回收濾器結(jié)構(gòu)相似，均為錐形設(shè)計，與紡錘形濾器相比減少了濾器與下腔靜脈接觸面積，使得回收窗明顯延長；均有防移位錨定設(shè)計，Denali濾器為雙向錨定設(shè)計，既防移位又減少濾器穿透并發(fā)癥（圖1）。

圖1 兩種錐形可回收下腔靜脈濾器

1.2 濾器置入與回收指征

濾器置入指征［4］：①肺栓塞（PE）診斷成立，有抗凝禁忌或抗凝治療中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；②正規(guī)抗凝治療中PE 或下肢DVT 復(fù)發(fā)或加重；③DVT 患者要求置入濾器；④下腔靜脈遠端，髂、股靜脈等近心端存在直徑＞5 mm 游離漂浮血栓；⑤DVT 準備行靜脈機械消栓、導(dǎo)管溶栓或取栓手術(shù)；⑥服用藥物抗凝依從性差（如阿爾茨海默病、生活自理困難）；⑦DVT 伴嚴重心肺疾病、肺動脈高壓；⑧嚴重外傷、DVT 高危等手術(shù)前。

濾器回收指征［4］：①臨床各種檢查與評估后DVT 消失或處于穩(wěn)定狀態(tài)，D-二聚體檢查15 d 內(nèi)2次正常；②由于獲得持續(xù)適當?shù)幕咎幹茫ㄖ委熁蝾A(yù)防）或臨床情況改變，有臨床意義的PE 風險降到可接受程度；③預(yù)計不會因基本治療中斷、臨床治療改變或臨床情況變化而恢復(fù)PE 高風險狀態(tài)；④患者年輕或預(yù)期壽命足夠長，可從濾器回收獲益；⑤經(jīng)各種檢查與評估，濾器可安全回收或轉(zhuǎn)換；⑥患者或監(jiān)護人同意濾器回收或轉(zhuǎn)換；⑦準備回收濾器位于相應(yīng)回收時間窗內(nèi)；⑧濾器移位或失去結(jié)構(gòu)完整性而成為嚴重疾病來源，或不能再為預(yù)防PE發(fā)生提供保護。

1.3 濾器回收過程

濾器取出手術(shù)前，所有患者均接受CT 平掃評估濾器傾斜及濾絲穿透情況?；颊咂脚P位，局部麻醉良好后，超聲導(dǎo)引下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置入10 F血管鞘，豬尾導(dǎo)管送至一側(cè)髂總靜脈行DSA 造影，明確下腔靜脈通暢，濾器無攔截血栓或血栓形成；采用圈套器或濾器回收套裝套取濾器回收鉤（濾器傾斜或單純套取失敗，則采用復(fù)雜回收技術(shù)，如導(dǎo)絲成襻“Loop”技術(shù)、球囊擴張、活檢鉗鉗夾、大鞘回收等）取出濾器；下腔靜脈造影明確下腔靜脈有無狹窄和對比劑外溢。對于介入技術(shù)無法回收濾器患者，必要時行腹腔鏡濾器取出或開腹取出。

1.4 相關(guān)定義

濾器傾斜：置入后濾器軸線較下腔靜脈軸線傾斜＞15°。斷裂：影像學檢查顯示濾器結(jié)構(gòu)完整性受損，包括回收鉤、主絲、副絲斷裂。濾器移位：X 線平片、CT 或DSA 造影等同種檢查發(fā)現(xiàn)同種體位下濾器位置較釋放時發(fā)生變化（頭側(cè)或尾側(cè)移位）＞2 cm。下腔靜脈穿透：濾器主絲或副絲在軸位CT 成像中顯示超出下腔靜脈外壁3 mm 以上。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s 表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Denali 組101 例患者中有87 例嘗試回收（8 例失訪，4 例考慮PE 復(fù)發(fā)風險較高，2 例拒絕回收手術(shù)），回收率為86.1%；Celect 組95 例患者中有75例嘗試回收（14 例失訪，3 例考慮PE 復(fù)發(fā)風險較高，3 例拒絕回收手術(shù)），回收率為78.9%。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

Denali 組、Celect 組回收成功率分別為98.9%、97.3%；Denali 組濾器留置時間顯著長于Celect 組，最長留置391 d 患者為20 歲年輕男性，伴發(fā)肺部腫瘤；Celect 組有更多患者需結(jié)合其他技術(shù)取出，通常更多需通過頸部和腹股溝入路雙向進行，相應(yīng)手術(shù)時間、手術(shù)費用均顯著高于Denali 組，但對比劑用量未明顯增加（表2）。Celect 組有1 例因術(shù)中用活檢鉗鉗夾未取出濾器并出現(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯破壞而由腹腔鏡取出，另1 例因濾器部位陳舊血栓所致局部下腔靜脈重度狹窄而行開腹取出術(shù)。

表2 兩組患者回收手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

CT 評價顯示Celect 濾器有更多傾斜和穿透并發(fā)癥發(fā)生率（圖2），但未出現(xiàn)癥狀性穿透患者，也未出現(xiàn)周圍臟器損傷所致被迫濾器取出情況（表3）。Denali 組、Celect 組均無濾器折斷和移位發(fā)生，術(shù)后分別有3 例、2 例局部穿刺點出血，予以局部輕微壓迫后止血；部分患者濾器取出后出現(xiàn)下腔靜脈局限性輕度狹窄，未影響血流（表3）。隨訪期間未出現(xiàn)繼發(fā)性血栓事件；Celect 組2 例患者出現(xiàn)濾器完整性破壞（濾絲扭曲和折斷），其中1 例折斷的濾絲移位至肺動脈遠端（圖3）［5］，隨訪至今無相關(guān)癥狀。

圖2 CT 顯示濾器濾絲穿透下腔靜脈

圖3 濾器濾絲折斷移位至肺動脈

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 n

3 討論

隨著近年下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用迅速增加，相關(guān)并發(fā)癥開始引起重視。檢索下腔靜脈濾器相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，1985年至2000年約有43%相關(guān)文獻涉及濾器并發(fā)癥，2001年至2017年該比例達57%，而相關(guān)文獻絕對數(shù)增加了600%。報道顯示，濾器相關(guān)并發(fā)癥絕大多數(shù)是濾器未能取出、長期留在體內(nèi)對人體造成傷害。因此，如何提高濾器取出率便成為減少濾器并發(fā)癥的重要措施［6-8］。除了加強濾器置入后隨訪管理外，優(yōu)化濾器結(jié)構(gòu)使之能更有利于取出也是重要措施。錐形濾器與紡錘形濾器相比，減少了濾器本身與下腔靜脈壁接觸面積，由“線狀”接觸變?yōu)椤包c狀”接觸，從而增加取出時間窗及取出率。本研究顯示Denali 濾器在體內(nèi)留置時間更長，考慮原因在于其錐形設(shè)計。臨床研究顯示Denali 濾器平均回收時間為201 d，最長736 d，為臨床留置更長時間提供了參考。本研究中1 例Denali 濾器留置時間為391 d 并順利取出，增加了延長留置時間的信心。

由于錐形濾器與下腔靜脈壁“點狀”接觸，即依靠支腳錨定達到固定濾器目的，理論上更容易出現(xiàn)錐形濾器支腳穿透靜脈的風險，臨床研究也有證實［9-11］。Deso 等［12］回顧分析全美1980年至2014年所有型號濾器數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在所有型號濾器中純錐形濾器穿透發(fā)生率最高，達90%～100%，其中Celect 濾器為22%～93%，而納入的Denali 濾器較少，無相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；但統(tǒng)計顯示Denali 濾器前身G2/G2X/Eclipse 濾器為26%～44%，低于Celect 濾器。有研究顯示，Celect 濾器穿透率隨著時間延長呈進行性增長［13］。相比而言，Denali 濾器設(shè)計上著重考慮預(yù)防穿透，在支腳結(jié)構(gòu)上增加了防穿透限位鉤及頭尾部雙向錨，使得穿透發(fā)生率大為降低，24 個月隨訪顯示穿透率僅為1.5%［14］。本研究結(jié)果也顯示較低的穿透發(fā)生率，與國際相關(guān)報道一致。

易傾斜是錐形濾器另一缺點。傾斜發(fā)生使濾器回收鉤更可能被下腔靜脈壁包裹，從而降低濾器取出率。Bos 等［15］回顧分析各58 例Denali 和Celect 濾器CT 隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Celect 濾器組有著更高的傾斜發(fā)生率（25.9%對1.7%，P=0.001）。本研究結(jié)果也顯示與之一致，認為Denali 濾器肩部角度設(shè)計相對于平滑設(shè)計能更好地抑制傾斜發(fā)生。另外，濾器釋放時謹慎操作也可預(yù)防傾斜發(fā)生，因為兩款濾器尖部均有支撐桿結(jié)構(gòu)，釋放瞬間如對支撐桿產(chǎn)生推力，有可能造成支撐桿上推濾器尖端而致傾斜。

雖然本研究隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)濾器折斷情況，但回顧國內(nèi)外相關(guān)報道，無論哪一款濾器，隨訪期間均出現(xiàn)過濾絲折斷造成異位栓塞并發(fā)癥，尤其是Denali 濾器前身如Recovery/G2 濾器，術(shù)后60 個月濾器斷裂率達38%［16］。因此，為減少濾器斷裂率，Denali 濾器結(jié)構(gòu)又改進為一體式激光雕刻設(shè)計，減少了焊接和拼接部位。盡管如此，臨床上仍應(yīng)重視錐形濾器濾絲隨著呼吸運動產(chǎn)生疲勞問題，Denali濾器和Celect 濾器均存在這一問題。Kuo 等［17］報道對折斷的錐形濾器進行電鏡掃描分析，發(fā)現(xiàn)在濾絲彎折部位有著明顯的疲勞現(xiàn)象，提示一定要重視濾器植入后隨訪，盡早取出濾器，隨時發(fā)現(xiàn)可能的問題。

本研究兩組中均有一定比例患者需通過額外的其他技術(shù)予以回收濾器，其中Celect 濾器占比更高，同樣也帶來較長的手術(shù)時間、對比劑用量及手術(shù)費用［18］。臨床上最多應(yīng)用的額外技術(shù)為Loop 技術(shù)，通常操作掌握良好，但對于另外一些額外技術(shù)，應(yīng)用時需格外注意可能出現(xiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥。Al-Hakim 等［19］報道，額外回收技術(shù)與常規(guī)回收技術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率更高（5.3%對0.4%），但仔細操作及對回收器具充分了解，能最大限度避免此類并發(fā)癥發(fā)生。Stavropoulos 等［20］報道迄今最大宗（114 例患者）支氣管活檢鉗輔助濾器取出經(jīng)驗，濾器取出成功率達95.6%，僅4 例（3.5%）出現(xiàn)并發(fā)癥。

總之，Denali 濾器和Celect 濾器作為國內(nèi)最具代表性的錐形濾器，其應(yīng)用大大降低了致死性PE發(fā)生率。本研究中Denali 濾器體內(nèi)留置時間更長，取出時需應(yīng)用額外回收技術(shù)概率較小，濾器傾斜和穿透并發(fā)癥發(fā)生率較低。但進一步結(jié)果還需更大宗更遠期隨訪研究。隨著對濾器相關(guān)并發(fā)癥持續(xù)關(guān)注，相信新型濾器將很快出現(xiàn)。兩種濾器正確應(yīng)用最根本的還是嚴格把握指征，規(guī)范置入過程，盡可能減少濾器回收時間，才能最大限度減少濾器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本中心未來濾器研究方向還定位于涂層可降解方面，針對此類濾器設(shè)計和體內(nèi)外研究已初步顯示較好結(jié)果［21］，期待進一步人體研究結(jié)果出現(xiàn)。