張利敏，楊宗利，鄭學(xué)東，張 艷，房世保，王榮玲

(1.棗莊市婦幼保健院超聲科，山東 棗莊 277000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，山東 青島 266003)

女性壓力性尿失禁(stress incontinence, SI)表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等致腹壓增高時尿液漏出于尿道口；尿動力學(xué)檢查顯示，膀胱充盈時，遇腹壓增高而逼尿肌未收縮時出現(xiàn)不自主漏尿。我國中老年女性SI患病率約18.9%，50～59歲女性中達(dá)28.0%[1]。肛提肌(levator ani muscle, LAM)為盆底重要支撐結(jié)構(gòu)，與SI密切相關(guān)[2]。本研究觀察經(jīng)會陰盆底超聲聯(lián)合剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)診斷SI的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年8月32例于青島大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)尿動力學(xué)檢查確診為SI的女性患者(SI組)，年齡28～72歲，中位年齡50歲；以34名已育健康女性志愿者為對照組，年齡23～70歲，中位年齡49歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整或不清晰；②近期服用激素類等可引起尿失禁的藥物；③盆腔手術(shù)史；④盆腔巨大包塊(直徑≥5 cm)；⑤無法配合檢查或不能完成標(biāo)準(zhǔn)瓦爾薩爾瓦動作6 s以上；⑥LAM斷裂；⑦感染性或神經(jīng)源性尿失禁。本研究通過院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：QYFYWZLL26474)，檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由2名具有5年以上盆底超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師以 Supersonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀共同完成檢查，采用腔內(nèi)探頭SE12-3，頻率3～12 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱。檢查時囑受檢者取截石位，先行經(jīng)會陰盆底常規(guī)超聲，分別測量靜息狀態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作下膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣參考線的距離，計(jì)算膀胱頸移動度(bladder neck descent, BND)；之后測量LAM相關(guān)參數(shù)，將圖像深度調(diào)整為6 cm，于正中矢狀切面下將探頭順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)10°～20°，顯示LAM附著于恥骨下支處，使聲束垂直于肌束中部的長軸方向，調(diào)整增益，以清晰顯示LAM，觀察其回聲并測量厚度。之后啟動SWE模式，設(shè)置彈性閾值為180 kPa，將3個直徑為5 mm的圓形Q-box(即ROI)分別置于LAM附著于恥骨下支處、LAM肌腹及LAM后下方，使取樣框最大限度覆蓋LAM，當(dāng)ROI內(nèi)充滿顏色時，觀察5 s后凍結(jié)圖像，獲得其內(nèi)LAM彈性模量的最大值(Emax)和平均值(Emean)；囑受檢者行最大瓦爾薩爾瓦動作，持續(xù)至少6 s，稍微調(diào)整探頭，使聲束與LAM長軸方向盡可能垂直，放置Q-box并測量LAM Emax和Emean，方法同上；計(jì)算LAM彈性模量最大值的差值(△Emax)和平均值的差值(△Emean)：△Emax=最大瓦爾薩爾瓦動作下Emax-靜息狀態(tài)下Emax，△Emean=最大瓦爾薩爾瓦動作下Emean-靜息狀態(tài)下Emean。所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0和MedCalc 15.2統(tǒng)計(jì)分析軟件。對所有資料行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，以±s表示符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，組間行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以篩選出的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)為自變量，以是否存在SI為因變量，行二元Logistic回歸分析。繪制最大瓦爾薩爾瓦動作下Emax和Emean及△Emax和△Emean的受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)。以Blant-Altman散點(diǎn)圖評價觀察者內(nèi)及觀察者間的可重復(fù)性，差值越小，可重復(fù)性越高[3]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及常規(guī)超聲參數(shù) SI組與對照組之間，月經(jīng)狀況、尿道漏斗形成情況、BND及LAM厚度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、分娩方式、便秘史及高血壓史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 SI組與對照組一般資料及常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.2 LAM彈性模量值 SI組SWE顯示靜息狀態(tài)下LAM以藍(lán)色為主(圖1A)，最大瓦爾薩爾瓦動作下則以黃綠色為主(圖1B)；對照組SWE顯示靜息狀態(tài)下LAM以均勻藍(lán)色為主(圖2A)，最大瓦爾薩爾瓦動作下以橘紅色和黃綠色為主(圖2B)。

圖1 患者女，55歲，SI，右側(cè)LAM SWE圖像 A.靜息狀態(tài)下；B.瓦爾薩爾瓦動作下(圓圈為ROI)

圖2 健康志愿者，女，54歲，右側(cè)LAM SWE圖像 A.靜息狀態(tài)；B.瓦爾薩爾瓦動作(圓圈為ROI)

于LAM附著于恥骨下支處、肌腹及后下方所測彈性模量值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。SI組LAM的△Emax和△Emean均小于對照組(P均<0.05)。靜息狀態(tài)下，SI組與對照組LAM的Emax和Emean差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；最大瓦爾薩爾瓦動作下，SI組LAM的Emax和Emean均小于對照組(P均<0.05)，且SI組及對照組LAM的Emax和Emean均大于靜息狀態(tài)(P均<0.05)。見表2。

表2 SI組與對照組LAM彈性模量值比較(kPa)

2.3 LAM彈性模量值診斷SI的效能 最大瓦爾薩爾瓦動作下，Emax、Emean、△Emax和△Emean診斷SI的AUC分別為0.691、0.705、0.798和0.807，約登指數(shù)分別為0.395、0.419、0.543和0.574，前二者的AUC均小于后二者(P均<0.05)。以21.40 kPa為截斷值，△Emax診斷SI的敏感度和特異度分別為80.40%和71.90%；以18.80 kPa為截斷值，△Emean的敏感度和特異度分別為85.60%和85.00%，均大于△Emax(P均<0.05)。

2.4 二元Logistic回歸分析 以月經(jīng)狀況、尿道漏斗形成情況、BND、LAM厚度和△Emean為自變量行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示尿道漏斗形成情況、BND和△Emean是SI的獨(dú)立危險因素(P均<0.05，表3)。

表3 不同參數(shù)診斷SI的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 可重復(fù)性 于所有受試者中隨機(jī)選取20例，由2位醫(yī)師采用上述方法分別以SWE測量其右側(cè)LAM彈性，觀察者內(nèi)和觀察者間LAM的Emax差值分別為(-0.215±0.644)kPa(95%CI-0.510～0.280)和(-0.240±0.552)kPa(95%CI-0.489～0.290)(圖3A、3B)，觀察者內(nèi)和觀察者間LAM的Emean差值分別為(-0.195±0.652)kPa(95%CI-0.458～0.468)和(-0.140±0.664)kPa(95%CI-0.402～0.322)(圖3C、3D)。

圖3 觀察者內(nèi)和觀察者間測量LAM彈性模量值的可重復(fù)性的Blant-Altman散點(diǎn)圖 A.觀察者內(nèi)Emax測值；B.觀察者間Emax測值；C.觀察者內(nèi)Emean測值；D.觀察者間Emean 測值

3 討論

“吊床理論”認(rèn)為LAM、直腸、陰道和尿道共同形成的“U”形“吊帶”可支撐女性盆底結(jié)構(gòu)[4]。正常情況下，腹內(nèi)壓增高時，尿道括約肌被激活，LAM收縮，共同促進(jìn)尿道閉合壓升高而阻止尿液排出[5]；LAM受損時，盆底“U”形“吊帶”的支撐作用減弱，腹內(nèi)壓增高則尿道閉合壓降低，導(dǎo)致SI。

既往研究[6]認(rèn)為肥胖、妊娠、分娩和高血壓等可能為SI的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)亦可能引起SI。LAM肌纖維數(shù)量和直徑均隨年齡增長而呈下降趨勢[7]，使中老年女性成為SI高危群體。YASAR 等[8]發(fā)現(xiàn)SI組雙側(cè)LAM厚度均明顯低于對照組，本研究結(jié)果與之一致。另有研究[9]認(rèn)為BND增高和尿道漏斗形成高度提示盆底支撐結(jié)構(gòu)損傷，可作為診斷SI的有效指標(biāo)。肖汀等[10]提出BND診斷SI的最佳截斷值為2.40 cm。本研究SI組43.75%尿道漏斗形成，顯著高于對照組的5.88%，且SI組BND為(2.64±0.42)cm，提示其LAM受損。

肌肉彈性可反映其收縮功能[11]。MRI和二維、三維超聲[12]可發(fā)現(xiàn)盆底解剖結(jié)構(gòu)異常，但無法直接定量肌肉彈性。SWE技術(shù)可定量評估LAM生物學(xué)特性，組織硬度越大，則彈性模量值越高，對應(yīng)顏色越偏向橘紅，反之則趨向藍(lán)色；而最大瓦爾薩爾瓦動作下所測盆底超聲參數(shù)較靜息狀態(tài)下測值具有更高診斷價值[13]。本研究采用SWE技術(shù)定量評估靜息及最大瓦爾薩爾瓦動作下LAM彈性，發(fā)現(xiàn)其所測LAM的Emax和Emean的觀察者內(nèi)和觀察者間可重復(fù)性均良好；2組最大瓦爾薩爾瓦動作下LAM彈性模量值均明顯大于靜息狀態(tài)，與王玥等[14]的結(jié)果一致；且SI組LAM的△Emax和△Emean均小于對照組，最大瓦爾薩爾瓦動作下SI組LAM的Emax和Emean亦小于對照組，提示LAM彈性較小時收縮能力較弱，更有可能出現(xiàn)SI[15]。本研究以18.80 kPa為△Emean診斷SI的截斷值，其敏感度和特異度均高于△Emax，提示△Emean更能準(zhǔn)確反映LAM的收縮能力[11]。

本研究的局限性：①呼吸運(yùn)動個體差異和醫(yī)師操作方式均可影響SWE檢測結(jié)果；②最大瓦爾薩爾瓦動作下，LAM可伸展變形，應(yīng)盡量使聲束垂直于肌束；③樣本量小。

綜上所述，經(jīng)會陰盆底超聲聯(lián)合SWE測量LAM有助于診斷女性SI；△Emean<18.80 kPa可提示SI。