董開磊　馬海濤　馮紅坤　趙孟磊

【摘要】目的：探討骶管阻滯麻醉聯(lián)合復(fù)方亞甲藍在混合痔術(shù)后恢復(fù)期鎮(zhèn)痛效果。方法：行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者80例，隨機分為兩組。觀察組（F組）采用骶管阻滯麻醉行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢使用復(fù)方亞甲藍注射液于肛周3，6，9，12點位進行皮內(nèi)注射封閉治療;對照組（D組）采用骶管麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)畢不做封閉治療。觀察兩組患者術(shù)后48h內(nèi)及恢復(fù)期第3～7天的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后并發(fā)癥并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：兩組患者術(shù)后7天內(nèi)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后48h疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者第3～7天疼痛評分顯著低于對照組（P<0.05），兩組患者術(shù)后傷口愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用骶管阻滯麻醉聯(lián)合復(fù)方亞甲藍對混合痔手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期具有鎮(zhèn)痛作用，未增加術(shù)后并發(fā)癥，未延遲術(shù)后傷口恢復(fù)，提高了混合痔手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)期舒適度。

【關(guān)鍵詞】骶管阻滯麻醉復(fù)方亞甲藍混合痔術(shù)后恢復(fù)期鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【DOI】

混合痔是肛腸疾病中的常見病多發(fā)病，通常選擇外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎手術(shù)治療。由于肛門齒狀線以下神經(jīng)敏感，術(shù)后疼痛成為混合痔患者對手術(shù)恐懼及就醫(yī)滿意度低的最主要原因[1]?；旌现绦g(shù)后恢復(fù)期長達20余天，傳統(tǒng)的使用麻醉鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛治療通常只在術(shù)后48小時內(nèi)進行[2]。如何在更長的恢復(fù)期提高鎮(zhèn)痛效果減少并發(fā)癥提高患者滿意度成為肛腸手術(shù)需要關(guān)注的問題，本研究通過采用骶管阻滯麻醉聯(lián)合復(fù)方亞甲藍的方法對混合痔手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期鎮(zhèn)痛作用進行研究，探討復(fù)方亞甲藍在混合痔手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期的鎮(zhèn)痛作用，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月至2020年10月門診收治的80例肛腸手術(shù)患者，其主要診斷為：混合痔。所有患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能全部正常，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男21例，女19例;對照組男23例，女17例。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前禁飲禁食，入室監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度，開放外周靜脈，輸注500ml乳酸鈉林格液。取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。觀察組（F組）采用骶管阻滯麻醉下行手術(shù)?；颊邆?cè)臥位，選擇骶裂孔為穿刺點，皮下局麻后垂直刺入。若不能到達骶管腔，則改變進針角度，針尖偏向頭側(cè)穿刺進入骶管腔?；爻闊o腦脊液，緩慢推注0.3%羅哌卡因+0.8%利多卡因混合液0.3ml/kg，待麻藥起效后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束使用復(fù)方亞甲藍注射液依次對肛門周圍3、6、9、12點位進行每個點位2ml復(fù)方亞甲藍注射液皮內(nèi)注射封閉治療;對照組（D組）采用骶管麻醉下行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時不使用封閉治療。

1.3 麻醉藥物成分

復(fù)方亞甲藍注射液：2%利多卡因5ml、0.75%布比卡因5ml、亞甲藍2ml（20mg）、0.9%氯化鈉注射液8ml，配成復(fù)方亞甲藍注射液20ml。骶管阻滯麻醉藥物：2%利多卡因10ml、0.75%羅哌卡因10ml、0.9%氯化鈉注射液5ml，配成混合液25ml。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療

手術(shù)結(jié)束，所有患者采用皮下自控鎮(zhèn)痛（PCSA）。鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼3ug/kg+氯諾昔康32mg+0.9%生理鹽水，混合至100ml。泵注速度：2ml/h，單次0.5ml，鎖定時間15min，總輸注時間持續(xù)48小時。

1.5 觀察指標

（1）兩組患者術(shù)后48h內(nèi)及第3～7天靜息狀態(tài)下疼痛情況。采樣VAS視覺評分法：使用疼痛評分標尺，疼痛以0～10數(shù)字表示，分值隨疼痛程度不斷增加。0表示沒有疼痛，10表示疼痛劇烈，難以忍受。

（2）兩組患者術(shù)后7天內(nèi)肛緣水腫情況。水腫評分方法：0分：沒有水腫;2分：出現(xiàn)一處水腫，水腫部位長徑≤0.5cm，患者無明顯不適;4分：出現(xiàn)一處或多處水腫，0.5cm<水腫部位長徑≤1.0cm，患者伴有不適感;6分：出現(xiàn)一處或多出水腫，水腫部位長徑>1.0cm，患者伴有較重不適感，影響活動。

（3）術(shù)后傷口愈合：肛門傷口愈合以完全上皮化為標準，計算從術(shù)后第一天至傷口完全上皮化所需天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（x±s）表示，兩組間采用t檢驗比較;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間采用X 2檢驗比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)靜息狀態(tài)下疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后第3～7天靜息狀態(tài)下疼痛，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)7天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)7天內(nèi)肛緣水腫評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后傷口愈合所需時間天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>

0.05）。見表5。

3 討論

混合痔是肛腸疾病中最為常見的多發(fā)病。其是由內(nèi)痔的靜脈叢吻合支與相應(yīng)部位的外痔靜脈叢互相融合而形成一體。主要癥狀有：出血、脫出、嵌頓以及疼痛，癥狀較重時嚴重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療療效確切，是混合痔治療的主要方式。但肛門齒狀線以下受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，感覺敏銳，手術(shù)創(chuàng)傷可引起較強烈的疼痛。加上術(shù)后傷口為特殊部位，排便、換藥、創(chuàng)緣水腫皆可誘發(fā)疼痛。劇烈的疼痛給患者身心帶來不利影響，術(shù)后疼痛成為混合痔患者對手術(shù)恐懼的最重要的原因。

混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛通常采用多模式鎮(zhèn)痛方式[3]。本研究中手術(shù)結(jié)束后由麻醉科使用非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用皮下自控鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約48小時，獲得了較滿意的鎮(zhèn)痛效果。然而，自控鎮(zhèn)痛使用時間不能太久，否則易發(fā)生非甾體類抗炎藥或阿片類藥物的副作用。因此，相對于混合痔術(shù)后恢復(fù)的漫長時期，常常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況[4]。

亞甲藍注射液通常作為一種解毒劑應(yīng)用于臨床，用于治療亞硝酸鹽及芳香胺類藥物中毒引起的高鐵血紅蛋白癥及延遲氰化物中毒。由于注射液為藍色溶液，在手術(shù)中也常常被用作追蹤劑，肛瘺瘺管的走向、淋巴管淋巴結(jié)的標記等。本研究中，使用了亞甲藍具有的其他特性，即對神經(jīng)末梢的可逆性損害作用，將亞甲藍注射液與局麻藥混合制成復(fù)方亞甲藍用于混合痔手術(shù)的恢復(fù)期鎮(zhèn)痛[5]。亞甲藍對神經(jīng)髓鞘的可逆性損害作用造成神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。亞甲藍對神經(jīng)組織有較強的親和性，局部注射亞甲藍長效止痛劑后，亞甲藍與肛周神經(jīng)組織相結(jié)合并破壞神經(jīng)髓鞘，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，因此可以緩解混合痔手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)期的疼痛[6]。且亞甲藍對神經(jīng)髓鞘的這種損害是可逆的。動物實驗發(fā)現(xiàn)亞甲藍有很強的神經(jīng)組織親和性，并通過電鏡證實了早期的神經(jīng)組織破壞結(jié)果和修復(fù)后的神經(jīng)組織纖維結(jié)果[7]。此外，亞甲藍在鎮(zhèn)痛作用起效前，約有4～6小時的潛伏期。在潛伏期內(nèi)，亞甲藍損害神經(jīng)髓鞘，患者可有燒灼樣疼痛。因此，臨床上通常將亞甲藍與酰胺類局麻藥按照一定比例進行配置，制成復(fù)方亞甲藍注射液。利用局麻藥的神經(jīng)阻滯作用，覆蓋亞甲藍的潛伏期，使患者在注射了亞甲藍的早期感覺不到燒灼痛。亞甲藍長效止痛劑的作用可維持約20天，貫穿了恢復(fù)期的大部分時間，減少了混合痔手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)期的大部分疼痛。且通過觀察并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及未延遲術(shù)后傷口恢復(fù)。

多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展方向，可減少并發(fā)癥及藥物副作用的發(fā)生。本研究中，使用復(fù)方亞甲藍注射液在手術(shù)結(jié)束時肛周浸潤注射，并聯(lián)合PCSA進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)后恢復(fù)的新鮮傷口期及新生肉芽組織生成期均取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及未延遲術(shù)后傷口的恢復(fù)。此外，聯(lián)合使用口服鎮(zhèn)痛藥物及局部用藥亦可改善術(shù)后排便及換藥過程中短時刺激產(chǎn)生的疼痛。因此，使用復(fù)方亞甲藍注射液術(shù)后浸潤注射可作為混合痔手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的其中一種鎮(zhèn)痛技術(shù)在混合痔手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中進行開展應(yīng)用。

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*通訊作者：

趙孟磊，昆明市中醫(yī)醫(yī)院。