廖鳳琴，楊冬妹，何小燕，黃向陽*，何國平

1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）超聲心動(dòng)圖室，安徽 合肥 230036；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）產(chǎn)前診斷中心，安徽 合肥 230036；*通信作者 黃向陽 slhxy3011@126.com

肺動(dòng)脈分支異常連接包括單支肺動(dòng)脈起源異常和肺動(dòng)脈交叉。肺動(dòng)脈分支起源異常是一組罕見的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.12%～0.3%[1]，合并其他心臟畸形高達(dá)78%，孤立性占22%，如不及時(shí)手術(shù)，70%的患兒在6個(gè)月內(nèi)死亡，80%于1歲左右死亡[2]。肺動(dòng)脈分支起源異常通常包括單側(cè)肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈（anomalous origin of one pulmonary artery，AOPA）、單側(cè)肺動(dòng)脈缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA）、肺動(dòng)脈吊帶（pulmonary artery sling，PAS）。肺動(dòng)脈交叉（crossed pulmonary artery，CPA）是一種少見的肺動(dòng)脈分支起源錯(cuò)位，系左、右肺動(dòng)脈分別起自主肺動(dòng)脈的右上、左下，呈“乂”字形交叉后入肺門。本研究擬分析肺動(dòng)脈分支異常連接胎兒聲像圖的共性及各自的特異性，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年6月—2020年12月于安徽省立醫(yī)院心臟超聲診斷中心行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈分支異常連接的18例胎兒。孕婦年齡21～37歲，平均（28.5±4.3）歲；孕齡22～31+4周，平均（26.3±3.2）周，均為單胎。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021-RE-080），所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C、Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1及C9-2凸陣探頭，頻率分別為1～5 MHz、2～9 MHz，選擇胎兒心臟檢查條件。根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）胎兒心臟篩查操作指南要求[3]檢查胎兒心臟。依據(jù)節(jié)段順序分析法進(jìn)行診斷，首先確定心臟位置（左位心、右位心或中位心）；其次判定心房和心室位置，進(jìn)一步分析心房、心室及大動(dòng)脈的連接關(guān)系。重點(diǎn)觀察有無獨(dú)立的主、肺動(dòng)脈干及各自半月瓣，左、右肺動(dòng)脈分叉切面及導(dǎo)管弓“三指征”是否存在及其空間位置關(guān)系，當(dāng)發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺動(dòng)脈分支缺失時(shí)，在右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、升主動(dòng)脈近端（后壁或側(cè)壁）及遠(yuǎn)端（近無名動(dòng)脈處），以及降主動(dòng)脈起始處尋找異常分支起源部位，也可從患側(cè)肺門逆向追蹤肺動(dòng)脈分支起源部位。

1.3 診斷及隨訪 由2名及以上具有Ⅳ級(jí)針對(duì)性胎兒超聲心動(dòng)圖資質(zhì)的高年資主治及以上醫(yī)師共同診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)肺動(dòng)脈分支與主肺動(dòng)脈相延續(xù)，患側(cè)肺動(dòng)脈分支異常起源于升主動(dòng)脈近端或遠(yuǎn)端近無名動(dòng)脈處診斷為AOPA；患側(cè)肺動(dòng)脈近端缺如，遠(yuǎn)端通過動(dòng)脈導(dǎo)管或直接起自降主動(dòng)脈診斷為UAPA；右肺動(dòng)脈近端與肺動(dòng)脈主干相延續(xù)，左肺動(dòng)脈異常起自右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端并于氣管后方繞行入左肺診斷為PAS；左、右肺動(dòng)脈起始處呈左、右或上、下縱橫交錯(cuò)走行診斷為CPA。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)束后，建議孕婦多學(xué)科會(huì)診及產(chǎn)前診斷中心就診。1～2周隨訪孕婦及家屬妊娠決策，引產(chǎn)者追蹤胎兒病理檢查，繼續(xù)妊娠者跟蹤胎兒出生后情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及隨訪結(jié)果 共診斷肺動(dòng)脈分支異常連接18例，見表1，其中AOPA 3例，均選擇引產(chǎn)。2例右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈（anomalous origin of right pulmonary artery，AORPA），近端型及遠(yuǎn)端型各1例（圖1）；1例左肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈（anomalous origin of left pulmonary artery，AOLPA），為遠(yuǎn)端型。2例UAPA胎兒為左肺動(dòng)脈缺如，其中1例行無創(chuàng)DNA檢查（non-invasive prenatal testing，NIPT）提示21-三體，選擇引產(chǎn)；1例隨訪至產(chǎn)后4個(gè)月暫未手術(shù)，一般情況可。PAS 4例，1例孤立性足月產(chǎn)后轉(zhuǎn)外院行左肺動(dòng)脈矯治術(shù)，隨訪至4歲一般情況良好；3例選擇引產(chǎn)（圖2）。CPA 9例，8例行遺傳學(xué)檢查，其中4例異常。1例合并肺動(dòng)脈瓣閉鎖者未行羊水檢查選擇引產(chǎn)；7例足月分娩，其中1例產(chǎn)前診斷CPA合并室間隔缺損、右位主動(dòng)脈弓、右位導(dǎo)管弓及左、右肺動(dòng)脈狹窄（圖3），隨訪至1歲因肺部感染死亡；1例待產(chǎn)隨訪中。2.2 肺動(dòng)脈分支異常連接聲像圖特征 本組患者聲像圖的共性及各自的特異性見表2。

表2 18例肺動(dòng)脈分支異常連接聲像圖共性及特異性

圖2 女，27歲，孕27周，PAS、右肺發(fā)育不良。A.PAS、RPA遠(yuǎn)端狹窄（箭）；B.導(dǎo)管弓切面“三指征”消失，僅顯示“二指”；C、D.病理顯示PAS、RPA遠(yuǎn)端狹窄（箭），右肺葉裂不全并發(fā)育不良。PAS：左肺動(dòng)脈吊帶；RPA：右肺動(dòng)脈；PA：肺動(dòng)脈；AO：升主動(dòng)脈；SVC：上腔靜脈；DA：動(dòng)脈導(dǎo)管；LPA：左肺動(dòng)脈；R-LUNG：右肺

圖3 女，25歲，孕27周，CPA合并右弓、右導(dǎo)管。A.三血管切面顯示RAA、RDA、SVC；B.CPA并LPA、RPA狹窄。CPA：肺動(dòng)脈交叉；RAA：右位主動(dòng)脈弓；RDA：右位動(dòng)脈導(dǎo)管弓；SVC：上腔靜脈；LPA：左肺動(dòng)脈；RPA：右肺動(dòng)脈；PA：肺動(dòng)脈；T：氣管

表1 18例肺動(dòng)脈分支異常連接胎兒一般情況及隨訪結(jié)果

圖1 女，27歲，孕26周，AORPA遠(yuǎn)端型。A.RPA起源于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端（箭），LPA起始處交叉走行；B.無名動(dòng)脈冠狀面顯示異常起源的RPA，開口近無名動(dòng)脈起始處且與無名動(dòng)脈血流相反；C.胎兒MRI顯示RPA（箭）異常起源于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。AORPA：右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈；RPA：右肺動(dòng)脈；LPA：左肺動(dòng)脈；PA：肺動(dòng)脈；SVC：上腔靜脈；DAO：降主動(dòng)脈；R：右；R-LUNG：右肺；InA：無名動(dòng)脈；RSA：右鎖骨下動(dòng)脈；RCCA：右頸總動(dòng)脈；AO：升主動(dòng)脈

3 討論

3.1 肺動(dòng)脈分支異常連接的發(fā)病機(jī)制及臨床特征胚胎發(fā)育早期，左、右肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈連接過程中受致病因素干擾起源位置發(fā)生改變，導(dǎo)致肺動(dòng)脈分支各種異常連接[4]。本病可孤立發(fā)生，但多數(shù)伴發(fā)其他心臟畸形，尤其易合并肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖。本研究中8例合并心外其他系統(tǒng)畸形或遺傳學(xué)異常。肺動(dòng)脈分支異常連接由于病理解剖差異較大，發(fā)病率、后期治療及手術(shù)方式的選擇、預(yù)后也各不相同[5]。

3.2 AOPA AOPA各亞型和UAPA的胚胎發(fā)生機(jī)制不盡相同，但均與第6對(duì)腮弓動(dòng)脈發(fā)育異常相關(guān)[1,6]。AOPA根據(jù)解剖學(xué)不同分為AORPA和AOLPA，其中AORPA相對(duì)更為常見，易合并主肺動(dòng)脈窗、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；而AOLPA更易與復(fù)雜先天性心臟病并存，常見法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、右位主動(dòng)脈弓等[1,7]。AOPA根據(jù)起源部位不同分為近端型、遠(yuǎn)端型（即起源于升主動(dòng)脈近無名動(dòng)脈處、主動(dòng)脈弓主要分支或動(dòng)脈導(dǎo)管，少見類型包括鎖骨下動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等）及單側(cè)肺動(dòng)脈缺如[8-9]。本組中近端型AOPA 1例，合并主肺動(dòng)脈窗，A型主動(dòng)脈弓離斷（Berry綜合征）[10]；遠(yuǎn)端型AOPA 2例，1例合并左肺動(dòng)脈交叉走行，另1例合并右心室雙出口；UAPA 2例，均為左肺動(dòng)脈缺如，1例合并房室間隔缺損及右心室雙出口，1例合并孤立性右位心及右心室雙出口。本研究結(jié)果顯示：遠(yuǎn)端型AOPA尤其是AOLPA及UAPA多伴發(fā)右心室雙出口、房室間隔缺損等嚴(yán)重復(fù)雜畸形，與既往研究基本相符[11-12]。Jacobs等[13]不主張將AOPA遠(yuǎn)端型歸為AOPA范疇，國內(nèi)亦有研究報(bào)道產(chǎn)前診斷孤立遠(yuǎn)端型AOPA，出生數(shù)月后復(fù)查CT血管成像提示UAPA、患側(cè)肺發(fā)育不良[8]，可見目前對(duì)本病的命名及分類尚未達(dá)成共識(shí)，李文秀等[7]推測遠(yuǎn)端型AOPA可能是UAPA在胎兒時(shí)期的一種特殊表現(xiàn)形式。本病聲像圖上均表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干直接與一側(cè)肺動(dòng)脈分支相延續(xù)，分叉結(jié)構(gòu)消失，根據(jù)患側(cè)肺動(dòng)脈起源部位不同，通過左心室長軸、三血管系列切面、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈起始段的連續(xù)追蹤，同時(shí)注意無名動(dòng)脈起始處的橫向及冠狀掃查，產(chǎn)前超聲較易診斷此類疾病。當(dāng)順向追蹤困難時(shí)，可經(jīng)患側(cè)肺門逆向追蹤肺動(dòng)脈起源部位。既往研究報(bào)道AOPA患者可能存在22q11的微缺失，與DiGeorge綜合征相關(guān)[14]，本組1例順產(chǎn)存活，4例選擇引產(chǎn)，1例合并復(fù)雜畸形胎兒NIPT檢查提示21-三體。AOPA近端型早期即可出現(xiàn)不可逆性肺動(dòng)脈高壓及肺血管病變；而遠(yuǎn)端型胎兒出生后可能出現(xiàn)進(jìn)行性患側(cè)肺動(dòng)脈近端狹窄或閉鎖。因此，產(chǎn)前明確診斷、產(chǎn)后及時(shí)給予藥物延緩動(dòng)脈導(dǎo)管閉合、及早施行根治性矯治術(shù)是本病預(yù)后的關(guān)鍵[15-16]。

3.3 PAS PAS是左肺動(dòng)脈（完全型）或單一左下肺動(dòng)脈（部分型）異常起源于右肺動(dòng)脈第一分支前的側(cè)后壁，異常起源的左肺動(dòng)脈走行于氣管、食管之間，形成血管環(huán)，50%的患者合并局限性或廣泛性氣管狹窄、氣管軟骨軟化、氣管壓迫等[17-18]，其中部分病例可并發(fā)肺葉數(shù)目畸形和肺部發(fā)育不良，PAS常合并心內(nèi)畸形，如肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖等[19]。本研究4例PAS中孤立性1例，其余3例因合并心臟、肺發(fā)育異常引產(chǎn)。PAS超聲心動(dòng)圖特征：三血管-肺動(dòng)脈分叉切面顯示“人”字結(jié)構(gòu)消失，肺動(dòng)脈主干與右肺動(dòng)脈近端相延續(xù)呈圓弧樣改變，左肺動(dòng)脈未顯示；三血管氣管切面于氣管后方可見一動(dòng)脈血管延伸至左肺門，追蹤掃查顯示其與右肺動(dòng)脈相連；三血管冠狀切面可見左肺動(dòng)脈繞過中線于氣管后方自右向左入左肺門。孤立性PAS早期診斷、及時(shí)行左肺動(dòng)脈矯治術(shù)預(yù)后一般良好，本組1例術(shù)后隨訪至4歲一般情況良好。合并復(fù)雜先天性心臟病、氣管-肺發(fā)育不良及染色體異常時(shí)預(yù)后往往較差。

3.4 CPA 18-三體患兒合并CPA 占先天性心臟病的0.33%。孤立性CPA 一般無血流動(dòng)力學(xué)異常，但需警惕其合并心內(nèi)（如室間隔缺損、永存左上腔靜脈、主動(dòng)脈弓異常等）、心外及染色體異常（如18-三體、22q11微缺失、部分單體Xq 等）的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。本組9 例CPA中，合并室間隔缺損3 例，主動(dòng)脈弓異常2 例，永存左上腔靜脈2 例，肺動(dòng)脈狹窄2 例，1 例右弓右導(dǎo)管胎兒產(chǎn)后隨訪合并右位導(dǎo)管未閉及主動(dòng)脈縮窄，因肺部感染1 歲時(shí)死亡；1 例合并房間隔缺損，1 例合并卵圓孔未閉。合并遺傳學(xué)異常4 例，包括6p22 微缺失，7p14 及Xq26 微重復(fù)1 例；5q33/6q21 平衡異位1 例；2p25 及Xq13 微重復(fù)1 例；7q11.21 微缺失及18q21 微重復(fù)1 例。本病與本組其他疾病超聲鑒別要點(diǎn)是左、右肺動(dòng)脈均起自肺動(dòng)脈主干，僅在起始處呈右上、左下交叉走行，空間關(guān)系發(fā)生變化，交叉以遠(yuǎn)至肺門段走行正常，且于氣管前方交叉；PAS 是左肺動(dòng)脈起自右肺動(dòng)脈并繞氣管后方走行進(jìn)入左肺門；AOPA 及UAPA 則為一側(cè)肺動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈相連，患側(cè)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈相連。本研究顯示：CPA 較AOPA、UAPA、PAS 更常見，由于CPA 易合并遺傳綜合征和其他心內(nèi)、外異常，建議CPA 胎兒均應(yīng)考慮遺傳學(xué)評(píng)估、系統(tǒng)超聲篩查及產(chǎn)后心臟彩色多普勒超聲復(fù)查，認(rèn)識(shí)這種畸形對(duì)疾病的鑒別診斷、相關(guān)手術(shù)、圍術(shù)期評(píng)估的重要性。

3.5 本研究的局限性 本研究納入樣本量較少，后續(xù)工作中需要積累更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證；本組患者10例行基因檢測，但例數(shù)少且大多為復(fù)雜畸形，無法認(rèn)為其與肺動(dòng)脈分支異常連接直接相關(guān)，對(duì)病因?qū)W的探討尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總之，胎兒超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈分支異常連接具有典型聲像圖特征，三血管-肺動(dòng)脈分叉及導(dǎo)管弓“三指征”切面異常高度提示此類疾病的可能性，進(jìn)一步尋找患側(cè)肺動(dòng)脈分支起源部位及左、右肺動(dòng)脈起始處是否交叉，評(píng)估其與各大血管、氣管之間的空間位置關(guān)系尤為關(guān)鍵，同時(shí)需警惕其合并心內(nèi)、外結(jié)構(gòu)及遺傳學(xué)異常。