周朱晟　呂品

摘 要：基于當(dāng)前礦山安全事故頻發(fā)的背景，為研究事故發(fā)生與行為安全的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，提升企業(yè)安全管理水平，科學(xué)合理分析事故發(fā)生原因，針對性地提出預(yù)防措施。運用行為安全“2-4”模型，對山東省笏山金礦“1·10”爆炸事故進(jìn)行深層次分析，從多個行為發(fā)展階段對事故進(jìn)行了不同角度的觀測，并針對企業(yè)安全管理現(xiàn)狀提出了改進(jìn)措施，可為今后預(yù)防此類事故發(fā)生提供相關(guān)的科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：行為安全;“2-4”模型;爆炸事故;安全管理

中圖分類號：TD77文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-5168（2021）15-0071-03

Abstract： Based on the background of frequent mine safety accidents， in order to study the internal relationship between accident occurrence and behavioral safety， improve the safety management level of enterprises， scientifically and reasonably analyze the causes of accidents， and put forward preventive measures. In this paper， the behavior safety "2-4" model is used to conduct a deep analysis of the "1.10" explosion accident in Hushan Gold Mine， Shandong Province. The accident is observed from different angles from different behavioral development stages， and the improvement measures are put forward according to the current situation of enterprise safety management， which provides relevant scientific basis for the prevention of such accidents in the future.

Keywords： behavior safety;"2-4" model;explosion accident;safety management

我國經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展對資源的需求，極大地刺激了人們對礦山的投資和開發(fā)，但也導(dǎo)致安全事故頻發(fā)。當(dāng)前，各類安全事故的發(fā)生多被證實與人的不安全行為密切相關(guān)。美國杜邦公司統(tǒng)計結(jié)果顯示，96%的生產(chǎn)安全事故是由人的不安全行為造成的，且和相關(guān)單位存在的安全管理漏洞有很大關(guān)系[1]。相關(guān)報告顯示，僅在2020年，全國非煤礦山共發(fā)生事故312起、死亡348人。目前，企業(yè)和人員安全意識缺失、主體責(zé)任難落實以及監(jiān)察監(jiān)管效能低下等行為安全問題仍難以杜絕[2]。本文以2021年1月10日山東省棲霞市笏山金礦重大爆炸事故作為案例樣本，運用行為安全理論模型進(jìn)行分析，以期從行為安全風(fēng)險防控方面進(jìn)一步改進(jìn)企業(yè)安全管理水平，有效預(yù)防此類事故的發(fā)生[3]。

1 行為安全影響分析理論

近年來，隨著企業(yè)安全意識和安全管理水平的提升，行為安全管理理論逐漸盛行[4]。美國杜邦公司提出了安全訓(xùn)練觀察計劃（Safety Training 0bservation Program，STOP）系統(tǒng)來觀察員工的不安全行為并進(jìn)行糾正;DEMEROUTI及其團(tuán)隊提出了工作要求-資源模型（Job Demand-Resource，JD-R）模型[5]，并被HANSEZ等擴(kuò)展運用到個人不安全行為研究中[6];佟瑞鵬等基于JD-R理論提出了行為安全損耗和激勵雙因素理論，推動了行為安全管理理論的突破[7];傅貴提出了行為安全“2-4”模型，并成為一種通用的事故分析方法，適用于組織和個人管理任何事物[8]。

行為安全“2-4”模型是在瑞士奶酪模型的理論基礎(chǔ)上，將行為安全理論應(yīng)用在現(xiàn)代事故致因理論模型上研究提出的，結(jié)構(gòu)如圖1所示。行為安全“2-4”模型分為組織行為和個人行為兩個層面。組織行為又分為指導(dǎo)行為和運行行為，個人行為又分為習(xí)慣性行為和一次性行為。指導(dǎo)行為對應(yīng)的事故發(fā)生的根本原因是組織的安全文化建設(shè)不到位;運行行為對應(yīng)的事故發(fā)生的根本原因是安全管理體系不完善;一次性行為對應(yīng)的事故發(fā)生的直接原因是人的不安全動作和不安全物態(tài);習(xí)慣性行為對應(yīng)的事故發(fā)生的間接原因是人的安全知識缺乏、安全意識不高以及安全習(xí)慣不佳。這些因素都是相互聯(lián)系與交叉的，往往不完全獨立[9]。不安全動作的情形如表1所示。

表1中第1列3種情形的識別依據(jù)是規(guī)章，第2列3種情形的識別依據(jù)是規(guī)章和事故案例，第3列3種情形的識別依據(jù)是規(guī)章、事故案例以及風(fēng)險評估。

“2-4”模型作為一種通用事故原因分析方法，對事故不同層次原因分析和針對性預(yù)防措施的制定具有重要意義[10]。當(dāng)前，“2-4”模型主要用于煤礦領(lǐng)域的事故分析，在非煤礦山領(lǐng)域的應(yīng)用較少。參考前人研究經(jīng)驗，結(jié)合非煤礦山安全管理的特點及難點，科學(xué)運用好“2-4”模型，對非煤礦山安全管理有很大的指導(dǎo)意義。

2 笏山金礦爆炸事故行為安全影響分析

2021年1月10日，山東省棲霞市西城鎮(zhèn)的笏山金礦在基建施工過程中，由于施工方違規(guī)在回風(fēng)井中存放使用民用爆炸物品和井口違規(guī)動火作業(yè)引發(fā)爆炸，造成10人死亡，1人失蹤。從事故調(diào)查分析報告來看，事件的發(fā)生原因與相關(guān)人員的不安全行為有很大關(guān)系。針對這種情況，利用行為安全“2-4”模型對本事故原因進(jìn)行分析，主要內(nèi)容包括一次性行為、運行行為以及習(xí)慣性行為。

2.1 一次性行為分析

一次性行為是事故發(fā)生的直接原因，包括不安全行為和不安全物態(tài)兩個方面。分析事故調(diào)查報告，可得知以下問題。①不安全行為。涉事焊切人員直接使用氣焊二次切割罐籠兩側(cè)手動阻車器，事先并未確認(rèn)回風(fēng)井口及其周邊的安全狀態(tài);監(jiān)理人員未觀察到動火作業(yè)，事發(fā)時也并未下井監(jiān)理。②不安全物態(tài)。事發(fā)前，井中長期違規(guī)混存超量規(guī)模的民用爆炸品，還放置了大量紙箱等易燃物品。

2.2 運行行為分析

運行行為是事故發(fā)生的根本原因，表現(xiàn)為企業(yè)的安全管理體系不健全與缺失。分析事故調(diào)查報告，可得知以下問題。①企業(yè)監(jiān)管缺位。未及時發(fā)現(xiàn)涉事焊切作業(yè)和爆破人員偽造、缺失作業(yè)許可的情況;井下進(jìn)行爆破作業(yè)的報告呈遞后長期缺失監(jiān)管，放任作業(yè)人員隨用、隨取、隨退民用爆炸品。②民用爆炸品安全管理混亂。企業(yè)長期違法違規(guī)購買、儲存、使用民用爆炸品;長期將雷管和炸藥等易爆物品違規(guī)存放在回風(fēng)井中，并置放了易燃的大量紙箱;未按規(guī)定記錄領(lǐng)、放爆炸物品的相關(guān)信息。③安全檢查流于形式。對于施工單位長期違法違規(guī)使用爆炸物品監(jiān)督檢查不力，未能對井內(nèi)大量混存易燃易爆物品展開隱患排查并落實整改措施，未按規(guī)定對項目部進(jìn)行安全檢查。④安全教育培訓(xùn)缺乏落實。涉事企業(yè)對造成直接事故發(fā)生的進(jìn)場作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式;監(jiān)理公司派駐項目監(jiān)理人員未經(jīng)培訓(xùn)直接上崗。

2.3 習(xí)慣性行為分析

習(xí)慣性行為是事故發(fā)生的間接原因，表現(xiàn)為個人的安全知識不足、安全意識缺乏以及安全習(xí)慣不佳等。分析事故調(diào)查報告，可得知以下問題。①安全知識不足。作業(yè)人員安全操作規(guī)程掌握不到位，對使用氣焊切割的安全防護(hù)要求不明，對潛在隱患的辨識不到位。②安全意識不高。作業(yè)人員缺乏對井下情況的觀察了解，未確認(rèn)作業(yè)環(huán)境及周邊安全條件，缺少潛在的安全隱患辨別，同時各單位缺乏對井下存放大量危險物品情況的溝通。③安全習(xí)慣不佳。作業(yè)人員使用氣焊切割進(jìn)行作業(yè)時沒做好對熔渣的防護(hù)，初期搶救在不了解現(xiàn)實情況下仍進(jìn)行二次焊切，可能引發(fā)二次爆炸等。

3 行為安全風(fēng)險防控管理優(yōu)化

基于“2-4”模型的框架和理論分析本次事故，從改善不安全行為和物態(tài)、完善安全管理制度、強化安全監(jiān)管以及培養(yǎng)安全意識幾方面入手提出改進(jìn)措施，從而有針對性地優(yōu)化企業(yè)的安全管理。

3.1 改善不安全行為與不安全物態(tài)

作為事故發(fā)生的直接原因，作業(yè)人員行為的安全至關(guān)重要。因此，必須加強對作業(yè)人員的安全管理，及時糾正不安全行為，加強行為監(jiān)管，提高懲罰力度，制定專業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)，驗證從業(yè)資質(zhì)。爆炸品應(yīng)當(dāng)儲存于專用的爆炸品倉庫，按照國家要求有序存放，數(shù)量不超過存放標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置防護(hù)措施，一日一小檢，一周一大檢。此外，使用爆炸品要設(shè)立嚴(yán)格的審查機制，做好領(lǐng)退記錄。剩余爆炸品須當(dāng)班清退回庫，嚴(yán)禁私用。

3.2 完善企業(yè)管理制度與強化監(jiān)管

完善健全企業(yè)安全管理制度，落實生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格以制度治企業(yè)。同時，結(jié)合項目特點制定詳細(xì)的管理制度，將具體的不安全行為和物態(tài)寫進(jìn)項目安全規(guī)程和規(guī)章制度，明確責(zé)任劃分。

3.3 培養(yǎng)安全責(zé)任意識

安全責(zé)任意識不到位將嚴(yán)重影響安全生產(chǎn)活動的開展。企業(yè)需加強安全意識教育培訓(xùn)，重視安全管理。針對項目情況定期開展針對性的職業(yè)培訓(xùn)，加強職業(yè)安全考核作績效評比。針對管理人員要落實責(zé)任包干制，竭力遏制作業(yè)可能發(fā)生的違規(guī)操作，幫助員工養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣，減少不安全行為的產(chǎn)生。

4 結(jié)論

以笏山金礦爆炸事故為研究案例進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論。

①縱觀事件，人的不安全行為是造成事故發(fā)生的主要原因?！?-4”模型對此類非煤礦山行業(yè)具有很強的適用性，從多個行為發(fā)展階段對事故進(jìn)行了不同角度的觀測，并可由此發(fā)現(xiàn)、糾正并改進(jìn)問題，對同類事故具有極其重要的借鑒和指導(dǎo)意義。

②從運行行為分析看，企業(yè)監(jiān)管缺位造成的不安全行為在事故原因中占了較大占比，其次是安全檢查不力。利用行為安全模型深入研究事故發(fā)生原因，將使安全管理更具有針對性。

綜上所述，為將行為安全管理理論更有效地與企業(yè)安全生產(chǎn)相結(jié)合，保持長期的適用性，須開展更深入的研究。

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