唐延偉

(西安航天總醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710100)

壓力性損傷即壓瘡是指在骨隆突處、醫(yī)療和其它器械下皮膚或軟組織因長(zhǎng)期或強(qiáng)烈壓力或剪切力聯(lián)合壓力所致的局部損傷[1-2]。截石位是婦科手術(shù)常用體位，能最大限度顯露會(huì)陰，廣泛應(yīng)用于直腸手術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、膀胱鏡等手術(shù)，但患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)，給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究報(bào)道，壓瘡的發(fā)生與多種因素相關(guān)，是多因素綜合作用的結(jié)果[3]。提示臨床工作中應(yīng)及時(shí)掌握截石位相關(guān)手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素，積極采取應(yīng)對(duì)措施，降低術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，多家醫(yī)院已將院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，而結(jié)構(gòu)化壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能準(zhǔn)確地反映個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)程度，給予有效干預(yù)措施，能最大限度地預(yù)防壓瘡發(fā)生。目前，臨床實(shí)踐中常用的有Braden、Waterlow評(píng)分量表，適用于手術(shù)患者和重癥監(jiān)護(hù)病房重癥患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)?；诖?，本研究旨在探討婦科截石位術(shù)壓力性損傷發(fā)生情況及其影響因素，并對(duì)Braden評(píng)分、Waterlow量表的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2017年1月—2020年4月我院收治的行婦科截石位術(shù)患者613例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科截石位手術(shù)患者；②年齡≥18歲；③術(shù)前身體各部位不存在壓力性損傷；④此次手術(shù)是住院期間第1次手術(shù)；⑤積極參與本研究，簽署《婦科截石位術(shù)壓力性損傷發(fā)病調(diào)查與影響因素Logistic回歸方程分析及Braden評(píng)分、Waterlow量表的預(yù)測(cè)價(jià)值研究》知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中變換手術(shù)體位者；②合并嚴(yán)重水腫或感染者；③患有影響壓力性損傷觀察的皮膚病患者。

1.2研究方法 術(shù)前1 d評(píng)估患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后立即評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生情況；查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合專家意見，術(shù)后1 d 病房?jī)?nèi)收集患者資料。

1.2.1資料收集 包括：年齡、身高和體重(計(jì)算體重指數(shù)，其中24～27.9為超重，BMI≥28為肥胖，18.5～23.9為正常，≤18.4為偏瘦[5])、慢性病史(高脂血癥、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性肝病)、是否漏尿、是否貧血、有無低蛋白血癥、術(shù)前有無焦慮(焦慮自評(píng)量表>50分為存在焦慮情緒)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否低體溫、壓力性損傷史、血管活性藥物應(yīng)用史、術(shù)中是否出汗。

1.2.2壓力性損傷評(píng)估 ①Braden評(píng)估量表：量表從感知(完全受限、非常受限、輕度受限、無受損)、潮濕(持續(xù)潮濕、潮濕、有時(shí)潮濕、很少潮濕)、活動(dòng)能力(限制臥床、可以做椅子、偶爾行走、經(jīng)常行走)、營(yíng)養(yǎng)(非常差、可能不夠、足夠、非常好)等方面評(píng)估個(gè)體發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性，量表評(píng)分范圍6～23分，分值越高，壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低；②Waterlow評(píng)估量表：包括性別、年齡、皮膚類型、體型、運(yùn)動(dòng)能力、控便能力、食欲、全身情況、心血管、手術(shù)及創(chuàng)傷、藥物治療及營(yíng)養(yǎng)缺乏等方面，總分45分，評(píng)分越高，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。具體實(shí)施：征得患者同意后，于術(shù)前1 d在自然光線下由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名執(zhí)業(yè)護(hù)士檢查患者全身皮膚狀態(tài)，并采用Braden評(píng)分、Waterlow量表對(duì)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分結(jié)果對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行保密，以防止其采取預(yù)防措施干擾評(píng)估結(jié)果；手術(shù)當(dāng)日，調(diào)查2名護(hù)士再次檢查患者全身皮膚情況，避免帶入性壓力損傷；術(shù)后立即對(duì)患者術(shù)中急性壓力性損傷情況進(jìn)行評(píng)估，如實(shí)記錄。

1.2.3壓力性損傷分期 2016年美國國家壓力性損傷顧問委員會(huì)提出的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期：受壓處皮膚組織完整，但出現(xiàn)壓之不褪色紅斑；Ⅱ期：部分皮層缺失，且傷口處濕潤(rùn)，呈現(xiàn)粉紅色，并伴真皮層暴露，或出現(xiàn)漿液性水皰；Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見肉芽、脂肪組織，邊緣出現(xiàn)內(nèi)卷，可見腐肉或焦痂，但無筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、骨或軟骨暴露；Ⅳ期：全層皮膚及組織缺失，肉眼可見肌肉、筋膜或骨頭，有焦痂或腐肉，常伴潛行或竇道；不可分期：全層皮膚及組織缺失，焦痂或腐肉掩蓋了損傷程度，難以確認(rèn)組織缺失程度；深部組織損傷：破損或完整的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不褪色現(xiàn)象，或表皮分離，呈充血水皰或黑色傷口床，疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素確定采用多因素Logistic回歸分析；預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征(ROC)曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預(yù)測(cè)方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1婦科截石位術(shù)壓力性損傷發(fā)生情況 613例行婦科截石位術(shù)患者共發(fā)生壓力性損傷49例，發(fā)生率為7.99%，發(fā)生部位從高到底依次為骶尾部(42.86%)、坐骨(18.37%)、支腿架接觸部位(14.29%)、肩胛(10.20%)、頭后部(8.16%)、約束帶(6.12%)；壓力性損傷分期以Ⅲ期(32.65%)最常見；骶尾部、坐骨部位Ⅲ期和Ⅳ期壓力性損傷較常見，支腿架接觸部位易發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，肩胛部位易發(fā)生深部組織損傷，頭后部易發(fā)生Ⅱ期壓力性損傷，約束帶以Ⅰ期壓力性損傷為主，見表1。

表1 婦科截石位術(shù)壓力性損傷分期

2.22組觀察指標(biāo)比較 2組年齡、體重指數(shù)、貧血、低蛋白血癥、術(shù)前焦慮、手術(shù)時(shí)間、漏尿、術(shù)中低體溫、壓力性損傷史、應(yīng)用血管活性藥物、術(shù)中出汗、糖尿病、高血壓、慢性肝病分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組高脂血癥、心臟病分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

2.3壓力性損傷影響因素分析 以壓力性損傷發(fā)生情況(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)為因變量，以年齡(<60歲=0，60～70歲=1，>70歲=2)、體重指數(shù)(偏瘦=0，正常=1，超重=2，肥胖=3)、貧血(是=1，否=0)、低蛋白血癥(是=1，否=0)、術(shù)前焦慮(是=1，否=0)、手術(shù)時(shí)間(<2 h =0，≥2 h=1)、漏尿(是=1，否=0)、術(shù)中低體溫(是=1，否=0)、壓力性損傷史(是=1，否=0)、應(yīng)用血管活性藥物(是=1，否=0)、術(shù)中出汗(是=1，否=0)、糖尿病(是=1，否=0)、高血壓(是=1，否=0)、慢性肝病(是=1，否=0)為自變量，進(jìn)行多因互Logistic回歸逐步分析，結(jié)果顯示，年齡>70歲、體重指數(shù)偏瘦或肥胖、低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間≥2 h、漏尿、術(shù)中低體溫、有壓力性損傷史、應(yīng)用血管活性藥物、術(shù)中出汗、糖尿病史、慢性肝病史者是發(fā)生壓力性損傷的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 壓力性損傷影響因素的Logistic回歸方程分析

2.42組術(shù)前Braden評(píng)分、Waterlow量表評(píng)分比較 發(fā)生組術(shù)前Braden評(píng)分低于未發(fā)生組，Waterlow量表評(píng)分高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)前Braden評(píng)分、Waterlow量表評(píng)分比較

2.5Braden評(píng)分、Waterlow量表評(píng)分預(yù)測(cè)婦科截石位術(shù)壓力性損傷的ROC分析 Braden評(píng)分預(yù)測(cè)婦科截石位術(shù)壓力性損傷的約登指數(shù)為0.500，AUC為0.825(95%CI：0.759～0.890)，cut-off值為17分，敏感度為63.27%，特異度為86.70%；Waterlow量表評(píng)分預(yù)測(cè)婦科截石位術(shù)壓力性損傷的約登指數(shù)為0.454，AUC為0.781(95%CI：0.704～0.859)，cut-off值為18分，敏感度為57.14%，特異度為88.30%；Braden評(píng)分+Waterlow量表評(píng)分預(yù)測(cè)婦科截石位術(shù)壓力性損傷的約登指數(shù)為0.645，AUC為0.874(95%CI：0.810～0.937)，敏感度為71.43%，特異度為93.09%；Braden評(píng)分+Waterlow量表評(píng)分預(yù)測(cè)婦科截石位術(shù)壓力性損傷的AUC大于單一Braden評(píng)分、Waterlow量表評(píng)分(P<0.05)。見圖1。

圖1 Braden評(píng)分、Waterlow量表評(píng)分預(yù)測(cè)婦科截石位術(shù)壓力性損傷的ROC分析

3 討 論

截石位是婦科常用手術(shù)體位，但局部組織長(zhǎng)期受到壓迫，導(dǎo)致持續(xù)性缺血、缺氧，易發(fā)生壓力性損傷，對(duì)康復(fù)造成一定影響[6]。因此關(guān)注婦科截石位手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生情況，分析相關(guān)影響因素，采用專用工具評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，積極采取有效措施，對(duì)降低壓力性損傷至關(guān)重要。

3.1婦科截石位術(shù)壓力性損傷現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，613例行婦科截石位術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率為7.99%，低于國外文獻(xiàn)[7]報(bào)道的外科手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率12.7%～57.4%，可能與患者自身情況、手術(shù)因素等原因不同有關(guān)。49例壓力性損傷患者發(fā)生部位以骶尾部為主(42.86%)，其次為坐骨(18.37%)、支腿架接觸部位(14.29%)，骶尾、坐骨均為骨突部位，且脂肪組織層較薄，長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成缺血、缺氧，極易發(fā)生損傷，而支腿架接觸部位受支架剪切力度大，是發(fā)生壓力性損傷的高危部位[8]。此外，49例壓力性損傷患者中，Ⅲ期最為常見，多發(fā)于骶尾部、坐骨部位，而肩胛部位易發(fā)生深部組織損傷。因此，臨床工作中，應(yīng)將上述部位作為重點(diǎn)防控對(duì)象，以降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，術(shù)后能立即觀察到的Ⅰ期壓力性損傷可迅速發(fā)展為嚴(yán)重壓力性損傷，這不僅與壓力相關(guān)，還受壓力解除后再灌注損傷的影響[9]。因而術(shù)后應(yīng)對(duì)即刻能觀察到的損傷做好管理工作，防止壓力性損傷進(jìn)一步加重。

3.2婦科截石位術(shù)壓力性損傷影響因素分析 婦科截石位術(shù)存在不同程度壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)Logistic回歸方程分析，手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)中低體溫、術(shù)中出汗等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)是引起截石位術(shù)壓力性損傷危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間≥2.5 h是壓力性損傷的危險(xiǎn)指數(shù)，若手術(shù)時(shí)間≥4 h，即使患者體質(zhì)良好也存在組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)30 min，壓力性損傷危險(xiǎn)性則增加33%[10]。另戴靖華[11]研究報(bào)道，手術(shù)時(shí)間2～4 h、>4 h、>6 h時(shí)術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率依次為3.3%、6.3%、15.5%，提示手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體局部受壓組織缺血或低灌注狀態(tài)時(shí)間越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。術(shù)中全身麻醉或局部麻醉使機(jī)體處于低體溫環(huán)境，對(duì)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)能力產(chǎn)生一定抑制作用，加之術(shù)中輸入冷卻血制品、液體及體腔內(nèi)大量沖洗液，致使外周血管處于收縮狀態(tài)，肢體末梢血液循環(huán)發(fā)生變化，皮膚抵抗力下降，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響機(jī)體血液循環(huán)，術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]。此外，術(shù)中出汗是引起局部潮濕的重要因素，汗液對(duì)皮膚產(chǎn)生不良刺激，致使皮膚抵抗力下降，影響皮膚黏膜屏障功能，當(dāng)持續(xù)性壓力大于毛細(xì)血管壓力時(shí)，阻斷或抑制毛細(xì)血管灌注量，加之手術(shù)操作對(duì)毛細(xì)血管的牽拉及來自各方向的壓力扭曲，引起毛細(xì)血管循環(huán)障礙，進(jìn)一步增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。另經(jīng)研究分析得知，除手術(shù)相關(guān)指標(biāo)外，患者自身原因也是引起壓力性損傷重要因素，如年齡>70歲、偏瘦、低蛋白血癥、漏尿、存在壓力性損傷史、合并基礎(chǔ)疾病等，老年人群是壓力性損傷高危人群，隨年齡增長(zhǎng)，損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。老年人群身體機(jī)能衰退，血管硬化，靜脈瓣膜功能下降，血液循環(huán)緩慢，加之手術(shù)過程中局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，組織供血、供氧及營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入遭受抑制，壓力性損傷易感性進(jìn)一步增加[15-16]。陳珍鳳等[17]在開顱手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的危險(xiǎn)因素分析中指出，體重是壓力性損傷重要影響因素之一，低體重者的壓力性損傷發(fā)生率明顯高于正常人群。偏瘦人群脂肪層較薄，局部遭受長(zhǎng)期壓迫時(shí)，骨突與醫(yī)療器械間形成較大擠壓力，局部缺血缺氧，增加皮損風(fēng)險(xiǎn)，故針對(duì)偏瘦患者，需給予更好防護(hù)，增加安全系數(shù)。截石位是直腸、肛管手術(shù)常用體位，此類手術(shù)易出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象，尿液流至骶部，增加了對(duì)皮膚刺激，與汗液、術(shù)中其他液體共同作用，造成局部抵抗力下降，骶部成為壓力性損傷的高危部位[18]。本研究結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)病，如糖尿病是壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，可能是由于在應(yīng)激狀態(tài)下，患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、糖脂代謝異常、蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)致使代謝紊亂，機(jī)體處于消耗性狀態(tài)，術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于擇期手術(shù)的糖尿病患者，若病情允許，應(yīng)先控制血糖再進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3Braden評(píng)分、Waterlow量表預(yù)測(cè)價(jià)值分析 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表最主要功能是早期客觀判斷壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，進(jìn)而實(shí)施有效的護(hù)理預(yù)防措施，使醫(yī)療資源得到最大限度的合理分配與利用[19]。而預(yù)測(cè)效果是指專用工具能正確區(qū)分發(fā)生或不發(fā)生壓力性損傷危險(xiǎn)性的特征能力，通常由特異度和敏感度決定，屬于壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表主要效度指標(biāo)[20]。其中特異度是指實(shí)際未發(fā)生壓力性損傷患者中評(píng)分大于診斷界值的患者所占百分率，而敏感度是指實(shí)際發(fā)生壓力性損傷的患者中評(píng)分等于或小于診斷界值的患者所占百分率。本研究結(jié)果顯示，Braden評(píng)分預(yù)測(cè)壓力性損傷的敏感度為63.27%，特異度為86.70%；Waterlow量表評(píng)分預(yù)測(cè)壓力性損傷的敏感度為57.14%，特異度為88.30%，二者在壓力性損傷評(píng)估方面雖表現(xiàn)出良好效果，但仍存在敏感度與特異度不足現(xiàn)象。因此，針對(duì)高危人群臨床可采用Braden評(píng)分、Waterlow量表評(píng)分等多量表進(jìn)行綜合評(píng)估，以提高診斷價(jià)值，進(jìn)一步為臨床早期采取預(yù)防措施提供依據(jù)。

綜上所述，婦科截石位術(shù)存在不同程度壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，年齡>70歲、偏瘦、低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間≥2 h、漏尿、術(shù)中低體溫、有壓力性損傷史、應(yīng)用血管活性藥物、術(shù)中出汗、合并糖尿病、合并慢性肝病是發(fā)生壓力性損傷的影響因素；Braden評(píng)分、Waterlow量表能有效預(yù)測(cè)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議針對(duì)以上因素采取預(yù)防措施，以降低婦科截石位術(shù)壓力性損傷發(fā)生率。