陳海菊

瘢痕子宮妊娠是指經(jīng)過剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，孕囊和滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處的現(xiàn)象，常伴有陰道大量流血及晚期的子宮破裂等情況，為了保護(hù)患者的生命安全，可采取有效且安全的引產(chǎn)措施，而引產(chǎn)成功的關(guān)鍵在于患者的宮頸成熟程度[1]。目前，臨床上主要使用米非司酮片聯(lián)合米索前列醇口服終止妊娠，其可使子宮脫膜變性壞死，促進(jìn)子宮收縮，加快胚胎排出，但該終止妊娠方式多在停經(jīng)50 d內(nèi)使用，且成功率較低[2]。宮頸球囊與催產(chǎn)素是一種較為新穎的組合方式，其中宮頸球囊可機械地刺激宮頸，增加內(nèi)源前列腺素的釋放及合成，促進(jìn)宮頸成熟；而催產(chǎn)素具有收縮子宮、加快分娩過程的作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)或許可改善患者的預(yù)后[3]。故本文進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2020年8月60例瘢痕子宮妊娠中晚期要求終止妊娠的孕婦，所有孕婦均伴有引產(chǎn)指征。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)影像學(xué)檢查已確診；（2）符合引產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在研究藥物過敏史；（2）無法配合；（3）合并內(nèi)外科疾病。隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組年齡22～42歲，平均（30.68±3.45）歲；孕周14～32周，平均（22.25±2.64）周；妊娠合并癥19例，試產(chǎn)失敗11例。觀察組年齡22～43歲，平均（30.75±3.59）歲；孕周14～32周，平均（22.45±2.57）周；妊娠合并癥20例，試產(chǎn)失敗10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者及家屬知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)，其中米非司酮片（武漢九瓏人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033551，規(guī)格：25 mg/片）口服，100 mg/次，1次/d，共2 d；在孕14～27+6周患者在第3天口服米索前列醇片（武漢九瓏人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg）200 μg，出現(xiàn)規(guī)律宮縮停藥，總量≤1 600 μg；孕≥28周患者在第3天將米索前列醇25 μg放置陰道后穹隆，保持平臥半小時，觀察宮縮情況，無宮縮繼續(xù)增加劑量，但總量應(yīng)≤50 μg。部分病例行羊膜腔內(nèi)注入乳酸依沙吖啶（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022105，規(guī)格：0.1 g）100 mg。

觀察組給予宮頸球囊聯(lián)合催產(chǎn)素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020850）引產(chǎn)，具體如下：（1）患者體位采用結(jié)石位，先將膀胱排空，常規(guī)消毒會陰部位后通過窺陰器露出宮頸。對宮頸口和陰道消毒，之后通過宮頸鉗將宮頸前唇夾住，用長鑷子緩慢地在宮腔中放入球囊導(dǎo)管，避開胎盤，同時將生理鹽水注入子宮球囊中，回拉球囊。球囊到達(dá)宮頸內(nèi)口后，在陰道球囊中注入生理鹽水，占球囊內(nèi)液體的80%左右（需要根據(jù)患者的實際情況注水，一般150～300 ml，不能超過400 ml），注水的時候，需要和孕婦進(jìn)行溝通，了解其有無不良反應(yīng)，例如心悸、腹痛等。放置球囊后，孕婦需要靜臥休息片刻，方可隨意走動，如果宮縮開始，球囊會自行脫落。如果球囊放置24 h仍未臨產(chǎn)，需要消毒將球囊取出，給予催產(chǎn)素。準(zhǔn)備0.5%的催產(chǎn)素，通過靜脈滴注的方式給藥。滴速8滴/min，每15分鐘對滴速進(jìn)行調(diào)整，直到出現(xiàn)宮縮。與此同時需要根據(jù)實際情況看是否需要人工破膜。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組促宮頸成熟效果、引產(chǎn)相關(guān)情況及不良反應(yīng)情況。（1）促宮頸成熟效果。顯效：宮頸完全成熟，患者可自然分娩；有效：宮頸基本成熟；無效：宮頸未成熟?？傆行?顯效+有效。（2）引產(chǎn)相關(guān)情況：包括引產(chǎn)時間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率及胎盤胎膜殘留率。（3）不良反應(yīng)情況：包括惡心、嘔吐、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組促宮頸成熟效果比較

觀察組總有效率（96.67%）高于對照組（76.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組促宮頸成熟效果比較 例（%）

2.2 兩組引產(chǎn)相關(guān)情況比較

觀察組引產(chǎn)時間短于對照組，而產(chǎn)后出血量少于對照組，引產(chǎn)成功率和胎盤胎膜殘留率低于對照組（P<0.05），見表 2。

表2 兩組引產(chǎn)相關(guān)情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)不僅可推動婦產(chǎn)科分娩方式的發(fā)展，還可以極大程度上挽救孕婦及胎兒的生命安全，改善妊娠結(jié)局[4]。但隨著剖宮產(chǎn)的數(shù)量逐年增加，其并發(fā)癥也越來越明顯，其中子宮瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患者的生命安全。極有可能引起陰道大出血[5]。故對于妊娠中晚期進(jìn)行引產(chǎn)可有效避免對患者身體造成較大的傷害。米非司酮聯(lián)合米索前列醇是目前中期引產(chǎn)的主要方法，其中米非司酮可起到抗早孕的治療效果，而米索前列醇具有軟化宮頸、增強子宮張力的作用，但兩者聯(lián)合多應(yīng)用于終止瘢痕子宮早期妊娠[6]。

宮頸不成熟導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，因此，促進(jìn)宮頸成熟是瘢痕子宮女性再次妊娠陰道試產(chǎn)需要解決的問題。目前促進(jìn)宮頸成熟主要是藥物與機械兩種方式，其中藥物包括縮宮素、欣普貝生、米索前列醇等。本研究采用了宮頸擴張球囊聯(lián)合催產(chǎn)素對瘢痕子宮中晚期引產(chǎn)的效果，宮頸球囊聯(lián)合催產(chǎn)素中的宮頸球囊是一種有效的終止妊娠方法，其運用導(dǎo)管和宮頸內(nèi)外雙球囊可產(chǎn)生全方位持續(xù)性和可調(diào)節(jié)性壓迫，這種類似于機械性刺激的壓迫可直接作用于宮頸管，促進(jìn)宮頸成熟，創(chuàng)造良好的引產(chǎn)條件；而催產(chǎn)素由人體大腦下視丘分泌而來，其具有興奮子宮平滑肌，增強子宮的收縮能力及頻率，促進(jìn)子宮進(jìn)行規(guī)則收縮，同時其也可以增加內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，起到軟化與成熟宮頸的作用[7-8]。

宮頸成熟表示的就是宮頸的質(zhì)地、位置和宮口開放的程度及宮頸容受的情況，其可作為判斷引產(chǎn)患者成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)[9]。本研究中，觀察組促宮頸成熟效果高于對照組（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這提示宮頸球囊與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)可促進(jìn)宮頸成熟，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在張紅花等[1]的研究報道指出，研究組孕婦的促宮頸成熟有效率高于對照組，本研究結(jié)果與其較為一致。究其原因可能與宮頸球囊聯(lián)合催產(chǎn)素應(yīng)用可起到協(xié)同效果，加強內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，加快宮頸管的成熟，且在應(yīng)用宮頸球囊的過程中需要用到生理鹽水，其可起到潤滑和保護(hù)的作用，降低了對子宮的刺激損傷，進(jìn)而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[1，10]。

引產(chǎn)相關(guān)情況包括引產(chǎn)時間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率及胎盤胎膜殘留率，其從側(cè)面反映了患者的引產(chǎn)效果，可作為評價應(yīng)用的引產(chǎn)方式是否有效的指標(biāo)之一[11]。本研究中，觀察組的引產(chǎn)相關(guān)情況優(yōu)于對照組（P<0.05），這提示宮頸球囊與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)可增加引產(chǎn)成功率，降低胎盤胎膜殘留率，改善患者的預(yù)后。究其原因可能與宮頸球囊聯(lián)合催產(chǎn)素可起到軟化與成熟宮頸的作用，同時還可起到松弛子宮平滑肌的作用為引產(chǎn)創(chuàng)造良好的條件，提升干預(yù)價值[12-13]。

綜上，宮頸球囊與催產(chǎn)素聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠中晚期引產(chǎn)可促進(jìn)宮頸成熟，增加引產(chǎn)成功率，降低胎盤胎膜殘留率及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。