劉雪彬 林釩 楊偉鵬 劉奕深 佘偉萍
氯沙坦和氨氯地平聯(lián)合作為臨床治療高血壓的常用藥,已經(jīng)得到普遍的認(rèn)可,這種聯(lián)合用藥的好處在于:氯沙坦能特異性的拮抗血管緊張素ⅡAT1受體,阻斷了循環(huán)和局部組織中血管緊張素Ⅱ(AGⅡ)所致的動(dòng)脈血管收縮、交感神經(jīng)興奮和壓力感受器敏感性增加等效應(yīng);擴(kuò)張外周小動(dòng)脈,使外周阻力(后負(fù)荷)降低[1]。和單一用藥相比,這種聯(lián)合給藥的方式可以對(duì)減少高血壓患者早期腎損傷,減少尿蛋白起到很好的效果,對(duì)動(dòng)脈硬化起到延緩逆轉(zhuǎn)作用,還能改善內(nèi)皮功能,可以對(duì)血管順應(yīng)性改善很好的作用,對(duì)不同年齡不同性別的高血壓患者都很適用,而且禁忌很少,也沒(méi)有不良反應(yīng),長(zhǎng)期使用也不會(huì)影響血糖、血脂、更不會(huì)造成心率過(guò)速[2]。本項(xiàng)目選擇氯沙坦聯(lián)合氨氯地平治療腎性高血壓,確定這兩種藥聯(lián)合使用治療腎性高血壓療效好而且安全可靠,對(duì)兩種藥物聯(lián)合使用進(jìn)行降壓具有指導(dǎo)性作用,為兩種藥聯(lián)合使用和臨床推廣提供了很好的參考價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇筆者所在醫(yī)院2019年6月-2020年6月接收的120例腎性高血壓患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有腎臟病(原發(fā)性/繼發(fā)性)病史;(2)符合西醫(yī)臨床中關(guān)于高血壓病的相關(guān)診斷;(3)年齡>18歲,性別無(wú)限制。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各種腎臟病(原發(fā)性/繼發(fā)性)屬Ⅲ級(jí);(2)有腎血管性高血壓;(3)處于妊娠或哺乳期女性;(4)合并其他嚴(yán)重臟器疾??;(5)具有交流障礙、意識(shí)不全等精神疾病;(6)對(duì)本次使用藥物存在過(guò)敏癥狀;(7)伴有中重度糖尿?。唬?)必須聯(lián)合其他降壓藥物治療?;颊咧椴⑼鈪⑴c本次試驗(yàn)。研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為四組,每組30例。對(duì)照組中,男18例,女12例,年齡38~76歲,平均(54.41±12.71)歲;氯沙坦組中,男17例,女13例,年齡41~80歲,平均(55.16±12.63)歲;氨氯地平組中,男16例,女14例,年齡41~77歲,平均(54.92±12.32)歲;聯(lián)合組中,男17例,女13例,年齡39~79歲,平均(54.75±11.64)歲。上述四組患者資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
對(duì)照組選擇苯那普利(生產(chǎn)廠家:哈藥集團(tuán)制藥總廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990330),治療,取量10 mg/d,治療12周。
氯沙坦組選擇氯沙坦鉀片(生產(chǎn)廠家:浙江華海藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070264),1次/d,50 mg/次;連續(xù)服用4周后,查看血壓是否下降至正常水平,若未達(dá)到可將每日藥量調(diào)整至100 mg,持續(xù)服用12周。
氨氯地平組選擇服用苯磺酸氨氯地平片(生產(chǎn)廠家:廣東彼迪藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20057316),1次/d,5 mg/次,清晨服用,連續(xù)服用4周后,查看血壓是否下降至正常水平,若未達(dá)到可將每日藥量調(diào)整至10 mg,持續(xù)服用12周。
聯(lián)合組采取氯沙坦+氨氯地平治療,氯沙坦1次/d,50 mg/次;氨氯地平1次/d,5 mg/次。持續(xù)服用12周。
(1)血壓水平:以實(shí)際檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。(2)腎功能指標(biāo):留存治療前后患者的血液及尿液樣本,用于檢測(cè)其體內(nèi)血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)及24 h尿蛋白定量水平。(3)用藥安全性指標(biāo):包含用藥后頭痛、惡心嘔吐、疲乏無(wú)力等。
本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理,造口皮膚評(píng)分等計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析,并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前四組患者血壓水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后四組患者SBP、DBP水平均降低,且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。
表1 四組血壓水平對(duì)比 [mmHg,(±s)]
表1 四組血壓水平對(duì)比 [mmHg,(±s)]
DBP治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組(n=30) 150.24±3.21 120.42±3.32 102.36±2.52 91.65±1.55氯沙坦組(n=30) 150.11±3.47 121.12±3.41 103.42±2.18 90.65±1.57氨氯地平組(n=30) 151.34±3.67 119.58±3.41 103.32±2.54 90.35±1.63聯(lián)合組(n=30) 150.84±3.37 114.47±3.17 103.51±2.85 86.34±1.34 F值 0.823 23.418 1.333 70.422 P值 0.484 <0.001 0.267 <0.001組別 SBP
治療前四組患者腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后四組患者Scr、BUN及24 h尿蛋白定量水平均降低,且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 四組腎功能指標(biāo)對(duì)比 (±s)
表2 四組腎功能指標(biāo)對(duì)比 (±s)
組別 Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)24 h尿蛋白定量(g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組(n=30) 423.77±60.03 352.65±46.65 29.65±4.21 20.35±3.21 1.27±0.14 1.10±0.08氯沙坦組(n=30) 421.97±59.79 357.42±45.09 28.52±3.98 18.32±2.54 1.26±0.13 1.08±0.04氨氯地平組(n=30) 419.39±61.38 365.53±49.88 29.01±4.15 19.36±2.41 1.25±0.15 1.09±0.03聯(lián)合組(n=30) 425.32±60.92 302.05±41.11 29.35±4.22 14.47±1.65 1.28±0.15 0.97±0.04 F值 0.053 11.816 0.411 31.437 0.014 7.651 P值 0.984 <0.001 0.745 <0.001 0.998 <0.001
對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.00%,氯沙坦組為6.67%,氨氯地平組為10.00%,聯(lián)合組為10.00%;其中氯沙坦組不良反應(yīng)發(fā)生率最低,氨氯地平組、聯(lián)合組次之,對(duì)照組最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 四組用藥安全性對(duì)比 例(%)
由腎臟的實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈發(fā)病造成的血壓升高,在高血壓癥狀中被稱為“腎性高血壓”,這種高血壓是繼發(fā)性高血壓的主要組成部分,其有以下幾個(gè)病理特點(diǎn):(1)腎小球玻璃樣變性、結(jié)締組織和間質(zhì)組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈硬化等病變,造成發(fā)生實(shí)質(zhì)性損害的同時(shí)還伴隨供血不足等癥狀。(2)腎動(dòng)脈壁出現(xiàn)黏液狀肌纖維增生,形成很多小動(dòng)脈瘤,造成了腎小動(dòng)脈的內(nèi)壁呈現(xiàn)球狀凸起,使腎動(dòng)脈出現(xiàn)結(jié)節(jié)性堵塞[3]。(3)非特異性大動(dòng)脈發(fā)炎,造成腎臟血液不足,導(dǎo)致高血壓的發(fā)生,造成腎臟進(jìn)一步發(fā)生病變。目前藥物治療這種疾病,采取阻斷腎素和血管緊張素系統(tǒng)為突破點(diǎn)。
氯沙坦是一種非肽類特異血管舒張素,受體拮抗劑可以全面阻斷血管生成素(ANG)介導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng),還可以阻斷非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的ANG生成,從受體水平阻斷ANG的作用,從而達(dá)到降壓作用[4]。另外還可以對(duì)抗體內(nèi)的血管緊張,使受體產(chǎn)生血管收縮,交感神經(jīng)也由此產(chǎn)生興奮,腎小球也減少了對(duì)濾過(guò)膜的破壞,還可以擴(kuò)張血管降低血壓,改善腎臟血液循環(huán),使腎小球過(guò)濾膜的透性減小,降低尿酸[5]。鈣通道阻礙劑是一種安全有效的治療腎血管藥物,是一種第三代的氰吡啶類的鈣離子拮抗劑,它可以移植鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞核平滑肌細(xì)胞,在血管的平滑肌上直接作用,還可以擴(kuò)張動(dòng)脈血管,對(duì)周圍血管也可以起到擴(kuò)張作用,可以改善心臟供血還可以降低血壓,避免腎小球基底膜保護(hù)腎功能,但是不會(huì)影響體內(nèi)的血糖和血脂[6-7]。氯沙坦不僅有降壓的作用,還具有降尿酸的功效:(1)氯沙坦可以起到保護(hù)腎臟的作用;(2)氯沙坦可以截?cái)嗄I小管分泌的尿酸被再次吸收,因此可以明顯地減低尿酸。
氨氯地平是一種三代的鈣通道阻滯劑,是強(qiáng)效長(zhǎng)效抗高血壓的良藥。它的作用機(jī)制是藥物和失活性狀態(tài)的鈣通道,結(jié)合延長(zhǎng)了失活后復(fù)活所需要的時(shí)間,移植血管平滑肌細(xì)胞的鈣流失,還可以抑制交感神經(jīng)末梢釋放腎上腺激素,造成血漿中茶酚胺濃度降低,從而達(dá)到降血壓的作用[8]。氨氯地平還具有降尿酸的作用,可以顯著地降低腎移植以后環(huán)孢素引起的高尿酸血癥的尿酸程度。與單純高血壓患者相比,高血壓和高尿酸血癥患者冠心病和腦血栓的發(fā)生危險(xiǎn)比較高。
腎病和高血壓這兩種病癥有緊密的內(nèi)在聯(lián)系,臨床觀察發(fā)現(xiàn),腎病患者有一半以上患有高血壓,發(fā)病率高于單純高血壓患者?,F(xiàn)在臨床對(duì)該疾病的治療方法主要是控制血糖和血壓,還有保護(hù)腎功能、延緩病情進(jìn)展及降低并發(fā)癥[9]。高血壓可以造成血管內(nèi)壁損傷,引起表皮細(xì)胞損傷,引發(fā)血管炎敗血癥,血清中的炎性因子有上漲趨勢(shì),使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng),并產(chǎn)生大量的自由基,降低了抗氧化酶的作用,如果繼續(xù)發(fā)展會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致動(dòng)脈失去彈性,還會(huì)繼續(xù)加大腎功能的損壞[10]。在臨床中觀察患者血清肌酐、尿酸和尿微量元素的水平,可以判斷腎臟的損害程度。血同型半胱氨酸是造成血管損傷的主要原因,如果大幅升高會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn),還可以引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,以及周圍血管疾病和腦血管疾病,還可能加大腎臟的損傷[11-12]。
本研究中,治療后四組患者Scr、BUN及24 h尿蛋白定量水平均降低,且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組(P<0.05);治療后四組患者SBP、DBP水平均降低,且聯(lián)合組均優(yōu)于其他三組(P<0.05);其中氯沙坦組不良反應(yīng)發(fā)生率最低,氨氯地平組、聯(lián)合組次之,對(duì)照組最高(P<0.05)。從藥理角度來(lái)看,這兩種藥物聯(lián)合使用可以產(chǎn)生很好的療效,對(duì)腎小球可以起到很好的保護(hù)作用,兩種藥聯(lián)合使用效果更好。
綜上所述,氯沙坦聯(lián)合氨氯地平治療腎性高血壓是一種很好的選擇,可以有效地治療糖尿病性高血壓,改善腎功能,值得在臨床應(yīng)用中推廣。