鐘惠 尹亞嵐 楊曉旭 鮑蕾 李金鳳 龔雪

脊椎手術(shù)是臨床應(yīng)用率較高的手術(shù)方式之一，其中脊椎手術(shù)術(shù)后疼痛所致機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)是研究的重點(diǎn)。術(shù)后疼痛等不適感的存在不僅可導(dǎo)致患者生存質(zhì)量的低下，且不利于術(shù)后機(jī)體各系統(tǒng)器官功能的恢復(fù)，因此對(duì)于術(shù)后疼痛控制的需求較高[1]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯作為一種鎮(zhèn)痛效果較好的方式，其在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果較好[2]。但是其對(duì)于脊椎手術(shù)患者疼痛及疼痛應(yīng)激狀態(tài)的直觀影響研究極為匱乏。因此，本研究就選取2019年11月-2020年11月筆者所在醫(yī)院收治的60例脊椎手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯對(duì)脊椎手術(shù)患者疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月-2020年11月筆者所在醫(yī)院收治的60例脊椎手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：20～65歲；初次脊椎手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨科疾??；合并慢性基礎(chǔ)疾病；合并創(chuàng)傷；合并多系統(tǒng)器官功能不全。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡25～63歲，平均（41.6±7.3）歲；其中胸椎手術(shù)7例，腰椎手術(shù)23例。觀察組中男21例，女9例，年齡23～64歲，平均（41.3±7.6）歲；胸椎手術(shù)9例，腰椎手術(shù)21例。兩組性別、年齡及手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆?或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行脊椎手術(shù)治療，兩組手術(shù)方式及麻醉方式相同。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物包括舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）100 μg及鹽酸格拉司瓊（太極藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20120007）3 mg，加入生理鹽水中至100 ml，背景流量為3.0 ml/h，自控追加劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)前加用超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯，穿刺點(diǎn)定位選擇病灶切口上3～5個(gè)椎體節(jié)段，然后在橫突間矢狀位放置低頻凸陣探頭獲得脊柱的長(zhǎng)軸，將藥液注入在橫突和豎脊肌之間的筋膜間隙。椎體兩側(cè)分別注入0.25%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）25～30 ml復(fù)合右美托咪定1 μg/kg，注射完畢密切觀察患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組不同時(shí)間疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)。（1）疼痛程度：采用VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)，其中≤3分、4～6分及≥7分分別表示輕度、中度及重度疼痛[3]。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后24、48 h采集兩組空腹靜脈血，將血標(biāo)本進(jìn)行離心，取離心后的血清進(jìn)行疼痛應(yīng)激指標(biāo)的檢測(cè)，包括血清疼痛介質(zhì)[前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）]與應(yīng)激激素[皮質(zhì)醇（Cor）及去甲腎上腺素（NE）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間疼痛程度比較

術(shù)前兩組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24、48 h觀察組疼痛程度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間疼痛程度比較 例（%）

2.2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間血清疼痛介質(zhì)比較

術(shù)前兩組血清PGE2及SP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、48 h觀察組血清PGE2及SP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間疼痛介質(zhì)比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間疼痛介質(zhì)比較 （±s）

組別 時(shí)間 P G E 2（p g/m l） S P（μ g/m l）對(duì)照組（n=3 0） 術(shù)前 1 6 3.2 3±1 7.8 6 7.3 5±1.6 3術(shù)后2 4 h 2 6 0.3 5±2 3.7 6 1 3.9 8±2.2 6術(shù)后4 8 h 2 3 1.3 9±2 2.5 9 1 2.5 6±2.1 7觀察組（n=3 0） 術(shù)前 1 6 1.3 9±1 6.9 3 7.6 0±1.5 7術(shù)后2 4 h 2 2 7.5 8±2 1.7 6 1 1.3 5±2.1 7術(shù)后4 8 h 2 0 3.7 5±2 0.5 3 1 0.2 0±1.8 6組間術(shù)前t值 0.5 0 1 0.7 4 1組間術(shù)前P值 0.3 0 8 0.2 3 0組間術(shù)后2 4 h t值 6.8 2 3 5.6 3 0組間術(shù)后2 4 h P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1組間術(shù)后4 8 h t值 6.0 7 4 5.5 3 9組間術(shù)后4 8 h P值 <0.0 0 1 <0.0 0 1

2.3 兩組不同時(shí)間應(yīng)激激素比較

術(shù)前兩組血清Cor及NE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24、48 h觀察組血清Cor及NE水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組不同時(shí)間應(yīng)激激素比較 （±s）

表3 兩組不同時(shí)間應(yīng)激激素比較 （±s）

組別 時(shí)間 Cor（ng/ml） NE（ng/L）對(duì)照組（n=30） 術(shù)前 219.31±25.79 229.37±30.17術(shù)后24 h 290.35±31.39 303.76±36.73術(shù)后48 h 278.86±30.19 290.19±33.97觀察組（n=30） 術(shù)前 220.73±26.13 231.26±29.86術(shù)后24 h 273.73±29.97 280.76±33.76術(shù)后48 h 250.19±27.86 256.67±26.79組間術(shù)前t值 0.259 0.298組間術(shù)前P值 0.397 0.382組間術(shù)后24 h t值 2.568 3.092組間術(shù)后24 h P值 0.005 0.001組間術(shù)后48 h t值 4.671 5.197組間術(shù)后48 h P值 <0.001 <0.001

3 討論

脊椎手術(shù)作為臨床常見手術(shù)方式，其對(duì)患者機(jī)體造成的手術(shù)性創(chuàng)傷突出，導(dǎo)致患者術(shù)后不適感較強(qiáng)，生存質(zhì)量相對(duì)較差，嚴(yán)重者甚至影響患者預(yù)后[4-5]。因此對(duì)脊椎手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)的過程中，圍術(shù)期不適感的控制與改善是臨床干預(yù)的重點(diǎn)之一。另外，疼痛程度作為圍術(shù)期不適感的重要組成部分，其也是亟待改善的重要方面，除VAS評(píng)分等直觀反映疼痛程度的評(píng)分外，疼痛應(yīng)激指標(biāo)在脊椎手術(shù)患者中也呈現(xiàn)出顯著升高的狀態(tài)[6-7]，因此對(duì)脊椎手術(shù)患者進(jìn)行疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)的調(diào)控是重點(diǎn)方面之一。臨床中關(guān)于脊椎手術(shù)患者鎮(zhèn)痛相關(guān)的研究較多，其中靜脈自控鎮(zhèn)痛是常見的有效方式之一，但是其仍有較大的調(diào)控空間[8]。近年來關(guān)于超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯的臨床研究不斷增多，其應(yīng)用于骨科手術(shù)患者的研究也可見，但是其對(duì)于脊椎手術(shù)患者疼痛及疼痛應(yīng)激狀態(tài)的直觀影響研究極為匱乏。

脊柱背區(qū)的感覺神經(jīng)支配起源于第一頸椎（C1）到第五腰椎（L5）脊神經(jīng)背支，支配背部的皮膚、筋膜及肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等感覺。豎脊肌阻滯可通過阻滯支配手術(shù)區(qū)域感覺的脊神經(jīng)后支發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)其可阻斷來自手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激傳入中樞，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。作用機(jī)制目前尚沒有達(dá)成一致意見，可以肯定的是豎脊肌可向頭尾擴(kuò)散阻滯脊神經(jīng)后支，但向前擴(kuò)散到椎旁間隙甚至硬膜外也可能是其作用機(jī)制之一[9-11]。由于單次阻滯豎脊肌作用時(shí)間較短（12～18 h）。本研究中復(fù)合右美托咪定，有報(bào)道局麻藥中添加佐劑（右美托咪定、地塞米松、腎上腺素、可樂定等）或靜脈輸注（右美托咪定），以達(dá)到延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的作用[12-13]。

本研究就超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯對(duì)脊椎手術(shù)患者疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，術(shù)后24、48 h觀察組疼痛程度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24、48 h觀察組血清PGE2及SP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后24、48 h觀察組血清Cor及NE水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯的應(yīng)用效果顯著。分析原因，可能與超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯通過椎間孔進(jìn)行有效擴(kuò)散而發(fā)揮作用有關(guān)，其對(duì)外周神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)控制起到了較好的作用，因此創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激狀態(tài)得到有效控制，故疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)得到有效控制，也為患者生存狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)奠定了有效的基礎(chǔ)[14-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯可顯著改善脊椎手術(shù)患者的疼痛程度及疼痛應(yīng)激指標(biāo)，在脊椎手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。